1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/00601 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZLPL

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 21 OCTOBRE 2025

N° RG 25/00601 – N° Portalis DBZS-W-B7J-ZLPL

DEMANDEUR :

M. [J] [T]

[Adresse 2]

[Localité 4]

comparant

DEFENDERESSE :

[11] [Localité 15] [Localité 14]

[Adresse 1]

[Adresse 13]

[Localité 3]

Représentée par Mme [X] [H], dûment mandatée

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente, statuant en qualité de Juge Unique, en application de l’article L 218-1 du Code de l’Organisation Judiciaire,

Greffier

Claire AMSTUTZ,

DEBATS :

A l’audience publique du 16 Septembre 2025, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 21 Octobre 2025.

Le 9 janvier 2024, la [6] ([10]) de [Localité 15]-[Localité 14] a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [F] pour la période du 1er août 2023 au 22 janvier 2024, ainsi qu’une attestation de salaire de la société [9] concernant M. [J] [T].

A la suite de vérifications internes, la [12] a considéré que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient des faux.

Par courrier recommandé du 17 octobre 2024, la [12] a informé M. [J] [T] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Après avis favorable du Directeur de l’UNCAM, la [11] [Localité 15] [Localité 14] a notifié à M. [J] [T], par courrier du 15 janvier 2025, une pénalité financière d’un montant de 900 euros en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période du 1er août 2023 au 22 janvier 2024.

Par courrier recommandé expédié le 13 mars 2025, M. [J] [T] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire, appelée à l’audience du 27 mai 2025, a été entendue à l’audience de renvoi du 16 septembre 2025.

* A l’audience, Monsieur [J] [T] demande au tribunal d’annuler la pénalité financière de 900 euros du 15 janvier 2025.

Il expose et fait valoir en substance qu’il n’a pas envoyé les documents litigieux à la caisse, confirmant qu’il n’était pas en arrêt maladie sur la période concernée et qu’il ne travaillait pas, étant en recherche d’emploi. Il affirme qu’il a contacté l’assurance maladie par téléphone pour signaler la fraude et l’usurpation de son identité mais que ses appels n’ont pas été pris en compte et n’ont pas été tracés. Il indique également qu’il n’a pas déposé plainte pour usurpation d’identité.

* La [8] s’est référée à ses écritures pour demander au tribunal de :

— Confirmer la pénalité financière de 900 euros,

— Condamner M. [J] [T] à lui verser la somme de 900 euros au titre de la pénalité financière,

— Débouter M. [J] [T] de ses demandes,

— Condamner M. [J] [T] à lui verser la somme de 100 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamner M. [J] [T] aux entiers frais et dépens de l’instance.

Elle expose notamment que les attestations de salaire au nom de M. [J] [T] ainsi que le certificat médical d’arrêt de travail se sont avérés être des faux ; que M. [J] [T] s’est connecté à plusieurs reprises sur son espace [5] pour être informé de l’avancement de son dossier concernant le traitement de ses indemnités journalières ; que M. [J] [T] n’a pas déposé plainte suite à une prétendue usurpation d’identité.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

« I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ».

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…)

***

En l’espèce, il est constant que le 9 janvier 2024, la [10] a réceptionné une attestation de salaire de la société [9], ainsi qu’un arrêt de travail pour maladie prescrit par le Docteur [F] pour la période du 1er août 2023 au 22 janvier 2024. Ces deux documents concernant tous deux M. [J] [T].

A la suite de vérifications internes, la [10] a constaté une série d’anomalies en ce qui concerne les pièces reçues au nom de M. [J] [T] qui se sont avérées être des faux en vue de percevoir des indemnités journalières.

Par courrier recommandé du 17 octobre 2024, la [10] a informé M. [J] [T] de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières

Il est constant et non contesté que l’ensemble des documents transmis à la [10] en vue de l’indemnisation de l’arrêt de travail pour la période du 1er août 2023 au 22 janvier 2024 sont des faux.

Dès lors, il ne convient pas de se prononcer sur la véracité des arrêts de travail pour savoir si M. [J] [T] a été effectivement placé en arrêt de travail entre le 1er août 2023 au 22 janvier 2024. Il convient de déterminer si M. [J] [T] est à l’origine d’une fausse déclaration auprès de la [10].

La [10] rappelle que la tentative de fraude aux indemnités journalières sur la période du 1er août 2023 au 22 janvier 2024 représentait une somme de 8.892,40 euros.

Aux fins d’apporter la preuve que M. [J] [T] est bien l’auteur de ces fausses déclarations et de leur transmission frauduleuse, la [10] se fonde sur l’utilisation par M. [J] [T] de son compte ameli.

Entre le 12 janvier 2024, soit trois jours après la transmission des faux documents à la [10] le 9 janvier 2024 et le 22 janvier 2024, il est constaté que M. [J] [T] s’est connecté à 13 reprises par compte web, smartphone, téléphone ou email, ainsi qu’il ressort de son historique de consultation sur son compte ameli.

Il ressort également de ce relevé que M. [J] [T] a consulté les informations relatives à l’indemnisation d’un arrêt maladie. Ces connexions récurrentes coïncident avec la date d’envoi des documents aux fins de se voir indemniser un arrêt de travail pour maladie.

En dépit de ces connexions récurrentes à son compte [5], M. [J] [T] ne pouvait ignorer qu’un arrêt de travail pour maladie en son nom a été communiqué à la [10].

Cependant, M. [J] [T] allègue s’être manifesté par téléphone à plusieurs reprises auprès des services de la Caisse pour l’informer d’une manœuvre frauduleuse ou d’une erreur mais il n’en justifie pas et son historique de consultation de son compte [5] ne porte trace d’aucun appel téléphonique entrant de sa part ni d’aucun message.

Le 17 octobre 2024, la [10] a informé M. [J] [T] de l’existence d’une suspicion de fraude à son encontre susceptible d’aboutir à une pénalité financière.

Contrairement à ce que M. [J] [T] affirme à l’audience et dans son recours, il n’est pas établi que ce dernier a formulé des observations dans le délai d’un mois.

Par ailleurs, et comme l’expose justement la [10], M. [J] [T] n’apporte pas la preuve d’une quelconque usurpation de son compte [5], ni même d’un éventuel changement de coordonnées bancaires, le RIB enregistré étant bien le sien. Il n’a d’ailleurs pas trouvé opportun de déposer plainte pour usurpation d’identité

Il résulte de ces éléments, que si la [10] avait procédé au versement des indemnités journalières, seul M. [J] [T] en aurait tiré un bénéfice, excluant toute fraude par et au bénéfice d’un tiers.

Dès lors, au regard de l’ensemble de ces éléments, M. [J] [T] ne pouvait pas ignorer qu’un arrêt de travail concernant sa personne a été envoyé à la [10] à la date du 9 janvier 2024.

L’intention frauduleuse est démontrée dès lors que M. [J] [T] s’est curieusement connecté à de nombreuses reprises sur son espace [5] pour suivre l’avancement de son dossier aux fins de percevoir des indemnités journalières.

Au regard de ces éléments, M. [J] [T] n’a pu prendre connaissance de l’envoi de ces arrêts de travail pour cause de maladie seulement le 17 octobre 2024 par la notification de la Caisse.

Il est à souligner que M. [J] [T] reconnait ne pas avoir déposé plainte pour usurpation d’identité et ce même après que la [10] l’ait informé de la suspicion de fraude à son encontre, avant de lui notifier une pénalité financière. Dès lors, cette absence de dépôt de plainte interroge, eu égard à la pénalité financière notifiée par la Caisse à ce dernier.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une pénalité s’avère acquis.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, la pénalité financière appliquée à M. [J] [T] d’un montant de 900 euros n’est pas jugée excessive au regard du maximum de la pénalité encourue de 1.159,20 euros.

En conséquence, il y a lieu de condamner M. [J] [T] à payer à la [10] une pénalité financière d’un montant de 900 euros.

Sur les demandes accessoires

M. [J] [T] qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

M. [J] [T] sera également condamné à verser à la [10] la somme de 100 euros au titre des disposition de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal à juge unique statuant, après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en dernier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours présenté par M. [J] [T] recevable mais mal fondé ;

DEBOUTE M. [J] [T] de son recours ;

CONDAMNE M. [J] [T] à payer à la [7] [Localité 15] [Localité 14] la somme de 900 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE M. [J] [T] à payer à la [7] [Localité 15] [Localité 14] la somme de 100 euros au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [J] [T] aux éventuels dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus

Le GREFFIER Le PRESIDENT

Claire AMSTUTZ Fanny WACRENIER

Expédié aux parties le :

1 CE à la [10]

1 CCC à M. [T]