1/ Tribunal judiciaire de Lille N° RG 25/02087 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z32M

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE

PÔLE SOCIAL

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JUGEMENT DU 10 MARS 2026

N° RG 25/02087 – N° Portalis DBZS-W-B7J-Z32M

DEMANDEUR :

M. [W] [S]

[Adresse 1]

[Localité 1]

non comparant

DEFENDERESSE :

CPAM DE [Localité 2] [X]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Mme [U] selon pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : Fanny WACRENIER, Vice-Présidente

Assesseur : Philippe LEWANDOWSKI, Assesseur du pôle social collège employeur

Assesseur : Sylvie LEMAIRE, Assesseur du pôle social collège salarié

Greffier

Laurence LOONÈS,

DÉBATS :

A l’audience publique du 20 janvier 2026, date à laquelle l’affaire a été mise en délibéré, les parties ont été avisées que le jugement serait rendu le 10 Mars 2026.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de [Localité 4] a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [D] [H] pour la période du 15 au 18 octobre 2024 puis des arrêts de travail de prolongation du 28 octobre 2023 au 27 novembre 2024 concernant Monsieur [W] [S].

A la suite de vérifications internes, la CPAM de [Localité 2] [X] a établi que lesdits documents transmis aux fins d’obtenir le versement des indemnités journalières étaient des faux.

Par courrier recommandé du 16 juin 2025, la CPAM de [Localité 2] [X] a informé Monsieur [W] [S] de la mise en œuvre de la procédure de pénalité financière sur le fondement de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.

Après avis favorable du Directeur de l'[1], la CPAM de [Localité 2] [X] a notifié à Monsieur [W] [S], par courrier du 30 juillet 2025, un avertissement en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières pour la période concernée.

Par courrier recommandé expédié le 15 août 2025, Monsieur [W] [S] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de cette décision.

L’affaire a été appelée et entendue à l’audience du 20 janvier 2026.

Lors de celle-ci, Monsieur [W] [S], bien que régulièrement convoqué par le greffe, n’a pas comparu, ne s’est pas fait représenter et n’a pas davantage écrit.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de ROUBAIX [X] s’est référé oralement à ses écritures pour demander au tribunal de :

— Confirmer le prononcé d’un avertissement notifié le 30 juillet 2025 à Monsieur [W] [S],

— Débouter Monsieur [W] [S] de son recours,

— Condamner Monsieur [W] [S] aux dépens.

MOTIFS DE LA DECISION

Aux termes de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale :

«  I.-Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII.-Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat ".

Aux termes de l’article R. 147-11 du même code, sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; (…).

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En l’espèce, il est constant que la CPAM a réceptionné un avis d’arrêt de travail formulé par le Docteur [D] [H] au nom de Monsieur [W] [S] sur la période du 15 au 18 octobre 2024 puis des arrêts de travail de prolongation du 28 octobre 2023 au 27 novembre 2024.

A la suite de vérifications internes, la CPAM a constaté des anomalies en ce qui concerne les pièces transmises par Monsieur [W] [S] dont il est établi qu’il s’agit de faux documents s’agissant des certificats médicaux d’arrêt de travail.

Le Docteur [D] [H] n’exerce pas en France et est inconnu de l’Ordre des Médecins.

En conséquence, la CPAM a informé Monsieur [W] [S] de la mise en œuvre de la procédure de pénalités financières.

Par courrier du 30 juillet 2025, la CPAM, après avis favorable du Directeur de l'[1], a notifié à Monsieur [W] [S] un avertissement en raison de la transmission de faux documents en vue d’obtenir le paiement d’indemnités journalières sur les périodes concernées.

Il est constant que les arrêts de travail transmis sont des faux.

Dès lors, il ne convient pas de se prononcer sur la véracité des arrêts de travail, ou de savoir si l’état de santé de Monsieur [W] [S] nécessitait ou non un arrêt de travail sur les périodes en cause.

Il convient de déterminer si Monsieur [W] [S] est à l’origine d’une fausse déclaration auprès de la CPAM par l’envoi de faux documents.

Aux fins d’apporter la preuve de l’absence de bonne foi de Monsieur [W] [S], la CPAM se fonde sur les déclarations de l’intéressé selon lesquelles il a expliqué lors d’échanges du 5 juin 2025 qu’il a eu recours à une plateforme en ligne pour la délivrance des arrêts de travail.

Monsieur [W] [S] n’a pas nommé le site de téléconsultation en ligne sur internet consulté.

Le tribunal ne peut que constater que le simple fait d’obtenir un arrêt de travail pour maladie sans jamais échanger en direct avec un médecin, en renseignant soi-même ses symptômes et en choisissant le période de début et de fin d’un arrêt de travail, au surplus avec un médecin qui n’exerce pas en France, devait manifestement permettre à Monsieur [W] [S] d’être alerté sur le caractère frauduleux de la démarche.

La matérialité des faits est avérée et son caractère frauduleux ainsi que le principe de l’application d’une sanction s’avère acquis.

La CPAM souligne la grande indulgence du Directeur de l'[1], sachant qu’une pénalité financière aurait pu être prononcée allant jusqu’à la somme de 2.563,68 euros au regard du préjudice évité.

Au vu des manœuvres intentées aux fins de percevoir le bénéfice des indemnités journalières, il convient de confirmer la sanction d’avertissement prononcée à l’encontre de Monsieur [W] [S] par notification du 30 juillet 2025.

En conséquence, il y a lieu de débouter Monsieur [W] [S] de son recours.

Sur les dépens

Monsieur [W] [S], qui succombe, sera condamné aux éventuels dépens de la présente instance.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal statuant, après débats en audience publique, par jugement réputé contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

DECLARE le recours présenté par Monsieur [W] [S] recevable mais mal fondé ;

DEBOUTE Monsieur [W] [S] de son recours ;

CONFIRME la sanction d’avertissement prononcée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 2] [X] à l’encontre de Monsieur [W] [S] par notification du 30 juillet 2025 ;

CONDAMNE Monsieur [W] [S] aux éventuels dépens ;

DIT que la présente décision sera notifiée aux parties dans les formes et délais prescrits par l’article R 142-10-7 du code de la sécurité sociale par le greffe du tribunal ;

Ainsi jugé et prononcé les jours, mois et an que dessus

Le Greffier Le Président