MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 5]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

28 Novembre 2024

Justine AUBRIOT, présidente

Stéphanie DE MOURGUES, assesseur collège employeur

[I] [U], assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 23 Septembre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, prononcé en audience publique le 28 Novembre 2024 par le même magistrat

Monsieur [N] [G] C/ [4]

N° RG 20/02184 – N° Portalis DB2H-W-B7E-VK2R

DEMANDEUR

Monsieur [N] [G]

né le 04 Octobre 1953

demeurant [Adresse 1]

comparant en personne assisté de M^e BARTHELEMY de la SELARL PBO AVOCATS ASSOCIES, avocats au barreau de LYON,

DÉFENDERESSE

[4],

dont le siège social est sis [Adresse 7]

comparante en la personne de Mme [Z] munie d’un pouvoir spécial

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[N] [G]

[4]

la SELARL [6], toque 44

Une copie revêtue de la formule exécutoire :

[4]

Une copie certifiée conforme au dossier

FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES

Monsieur [G] [N] a bénéficié d’un arrêt maladie du 16/01/2018 au 31/12/2020 à la suite d’une pose de prothèse totale de hanche gauche.

Le médecin conseil de la [3] ayant estimé que son état était stabilisé le 31/03/2020, la [3] par courrier du 29/01/2020 a notifié à M.[G] la fin du versement de ses indemnités journalières à compter de cette date.

M.[G] a contesté cette décision et sollicité une expertise médicale, laquelle a été réalisée par le Dr [R] le 19/06/2020 et a conclu à la stabilisation de l’état de santé de l’assuré à la date du 31/03/2020.

M.[G] a alors saisi la commission de recours amiable, laquelle a confirmé la décision de l’organisme social dans une décision du 15 septembre 2021.

Monsieur [G] a saisi le pôle social le 05/11/2021.

— Aux termes de ses conclusions reprises à l’audience du 23/09/2024, Monsieur [G] représenté par son conseil M^e BARTHELEMY demande à bénéficier des indemnités journalières sur la période du 1er avril 2020 au 31 août 2020, veille de son départ à la retraite, outre un article 700 à hauteur de 2.000 Euros.

Il fait valoir qu’il a subi un changement complet de prothèse de hanche le 27/02/2020 puis un changement complet de prothèse totale du genou gauche le 23/06/2020 et que ces interventions ont nécessité des soins post-opératoires, notamment de kinésithérapie qui démontrent qu’il n’était pas consolidé au 31/03/2020.

— Aux termes de ses observations formulées à l’audience, la [2] représentée par Mme [Z] sollicite le rejet du recours et la confirmation de la décision de la caisse.

Elle se fonde sur le rapport d’expertise du Dr [R] dont les conclusions s’imposent à la caisse. Elle ajoute que l’assuré a bénéficié d’un arrêt pendant 2 ans et que l’expert a considéré que “l’état de santé de l’assuré (âgé de 62 ans) au demeurant incompatible avec l’exercice d’une activité professionnelle était stabilisé le 31/03/2020". Or les indemnités journalières indemnisent une incapacité temporaire à travailler, ce qui n’est pas le cas ici puisque la reprise d’activité n’est pas envisageable.

Le tribunal s’est retiré pour délibérer de l’affaire conformément à la loi, avant de prononcer son jugement le 28/11/2024.

MOTIFS DE LA DECISION

En application de l’article L321-1 du CSS “L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L. 162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (…)”

Selon l’article L315-2 du Code de la sécurité sociale : « les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge ».

En application de l’article L.141-1 du code de la sécurité sociale, les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions prévues aux articles R.141-1 et suivants du même code.

L’article L.141-2 du code de la sécurité sociale précise que l’avis technique de l’expert ainsi recueilli s’impose à l’assuré comme à la caisse et que les conclusions de l’expert ne peuvent être écartées qu’à la condition que l’assuré démontre que l’avis de l’expert est insuffisamment clair, net et précis.

En l’espèce, une expertise médicale a été mise en œuvre par la caisse à la demande de M.[G] le 19/06/2020.

Le docteur [R] a, aux termes de son rapport du 08/08/2020 auquel il est renvoyé développe ses constatations en ces termes :

“L’assuré, âgé de 66 ans est en arrêt de travail depuis 2 ans pour une pathologie dégénérative des deux genoux ayant nécessité la mise en place de prothèse totale de genou droit et gauche. Son état n’est pas susceptible d’amélioration à court et à moyen terme permettant la reprise d’une activité professionnelle.

Son état de santé est stabilisé après plus de 2 ans de repos.

CONCLUSION:

L’état de santé de l’assuré, âgé de plus de 62 ans au demeurant incompatible avec l’exercice d’une activité professionnelle, (peut) être considéré comme stabilisé à la date du 31/03/2020 . »

Les conclusions de l’expert apparaissent claires et précises et permettent de conclure qu’à partir du 31/03/2020, l’état de santé de M.[G] n’était pas susceptible d’amélioration, et qu’il était par ailleurs incompatible avec la reprise d’une activité professionnelle.

Il s’en déduit que l’arrêt de travail de M.[G] était justifié jusqu’au 31/03/2020 mais qu’à compter de cette date l’indemnisation de son incapacité “définitive” à travailler relevait d’un autre régime que celui des indemnités journalières d’assurance-maladie.

Le régime de l’invalidité a notamment vocation à prendre le relais des indemnités journalières dans ce cas de figure, sous réserve des conditions administratives.

En effet pour mémoire, l’article L. 341-3 du code de la sécurité sociale précise que « L’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle (…) à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié d’indemnités journalières maladie. ».

Ainsi avant la liquidation de sa retraite le 1er septembre 2020, M.[G] était semble-t-il fondé au plan médical à solliciter une pension d’invalidité (sous réserve des conditions administratives).

En tout état de cause il convient de débouter M.[G] [N] de sa demande d’indemnités journalières pour la période du 1er/04/2020 au 31/08/2020 ainsi que de sa demande d’article 700 et de laisser la charge de ses dépens à la chacune des parties.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et rendu en premier ressort prononcé en audience publique,

CONFIRME la décision de la [4] de mettre fin aux indemnités journalières de M.[G] [N] à compter du 1er/04/2020 du fait de la stabilisation de son état médical au 31/03/2020;

DEBOUTE M.[G] [N] de ses demandes;

LAISSE les dépens à la charge de chacune des parties.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE