MINUTE N° :

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 8]

POLE SOCIAL – CONTENTIEUX GENERAL

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

JUGEMENT DU :

MAGISTRAT :

ASSESSEURS :

DÉBATS :

PRONONCE :

AFFAIRE :

NUMÉRO R.G :

6 Janvier 2025

Justine AUBRIOT, présidente

Dominique DALBIES, assesseur collège employeur

Cédric BRUNET, assesseur collège salarié

assistés lors des débats et du prononcé du jugement par Doriane SWIERC, greffiere

tenus en audience publique le 28 Octobre 2024

jugement contradictoire, rendu en premier ressort, le 6 Janvier 2025 par le même magistrat

Monsieur [D] [C] C/ [4]

N° RG 20/01220 – N° Portalis DB2H-W-B7E-U6AT

DEMANDEUR

Monsieur [D] [C],

demeurant [Adresse 1]

comparant en personne assisté de M^e Océane COURTOIS, avocate au barreau de LYON,

DÉFENDERESSE

[4],

dont le siège social est sis [Adresse 9]

comparante en la personne de Mme [V] [I] munie d’un pouvor spécial

Notification le :

Une copie certifiée conforme à :

[D] [C]

[4]

M^e Océane COURTOIS, toque 2904

Une copie certifiée conforme au dossier

EXPOSE DU LITIGE

M.[C] est atteint de plusieurs pathologies et notamment une orbitopathie inflammatoire pour laquelle il est suivi depuis 2013.

Le 29/08/2018 il a sollicité la prise en charge du ticket modérateur pour les soins engagés pour cette affection.

Par courrier daté du 27 décembre 2018, la [2] l’a informé du refus de l’exonération demandée au motif que l’affection n’est pas inscrite sur la liste des maladies pour lesquelles les soins et traitements peuvent être exonérés de ticket modérateur.

Par courrier du 19/02/2019, Monsieur [C] a saisi la commission de recours amiable de la [2] afin de contester le refus d’exonération.

La [5] a par décision du 23/04/2000 rejeté le recours formé par M.[C] au motif que l’affection n’est pas inscrite sur la liste mentionnée à l’article D 160-4 du CSS.

Par requête du 18/06/2020 M.[C] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Lyon, devenu tribunal judiciaire de Lyon, du litige.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 28/10/2024.

Aux termes de sa requête et de ses conclusions développées oralement lors de l’audience par M^e Océane COURTOIS, Monsieur [C] demande au tribunal de l’exonérer de ticket modérateur à compter du 29/08/2018 sur la base des dispositions de l’article L160-14 4° considérant qu’il remplit les deux conditions cumulatives exigées, à savoir :

il présente une pathologie grave ne figurant pas sur la liste des ALD de l’article D160-4 ,et cette affection nécessite un traitement prolongé particulièrement couteux.Il expose que sa pathologie impacte sa vie quotidienne ainsi qu’il le décrit précisément dans sa requête au tribunal. Et il fournit les courriers des médecins qui le suivent, et décrivent le protocole de soins auquel il est soumis (prise médicamenteuse mais également surveillance biologique trimestrielle et contrôle orbitaire par [7] tous les 6 mois)

Subsidiairement il sollicite une expertise médicale judiciaire.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la [2] demande au tribunal de débouter M.[C] de l’intégralité de ses demandes.

La caisse expose que l’avis du service médical du 30/11/2018 s’impose à elle en application de l’article L.315-2 du code de la sécurité sociale et qu’en l’espèce il est défavorable car la pathologie en cause n’est pas sur la liste des ALD.

MOTIFS DE LA DECISION

En vertu de l’article L160-14 du CSS :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;(…) »

En application de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale, applicable aux recours introduits avant le 1er janvier 2022, les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle, et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’Etat.

L’article R. 141-2 du même code, dans sa version en vigueur au moment du litige, dispose que « l’expertise prévue à l’article R. 141-1 est pratiquée soit à la demande de la victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, soit sur l’initiative de la caisse dont la décision est contestée.(…) La caisse doit y faire procéder lorsque la contestation dont elle est saisie porte sur une question d’ordre médical. En matière d’assurance maladie et d’assurance des accidents du travail et des maladies professionnelles, les contestations relatives à l’état du malade ou à sa prise en charge thérapeutique s’entendent également des contestations concernant les affections de longue durée mentionnées à l’article L. 324-1 et de celles relatives aux affections relevant du protocole de soins mentionné à l’article L. 432-4-1. L’expertise prévue ci-dessus est effectuée à la demande de l’assuré ou de la caisse. Cette demande doit être présentée dans le délai d’un mois à compter de la date de la décision contestée.

En outre, l’article R 142-17-1 du même code, dans sa version en vigueur au moment du litige, précise que lorsque le litige fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état de l’assuré, (…) la juridiction ne peut statuer qu’après mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale. Le tribunal définit alors la mission confiée et les questions posées à l’expert. Le médecin expert adresse son rapport au greffe dans le délai d’un mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise qui lui a été adressée par la caisse.

Il résulte de la combinaison des articles L.141-1 et R.142-17-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, applicables au litige s’agissant d’une contestation antérieure au 1er janvier 2022, que lorsque le différend fait apparaître en cours d’instance une difficulté d’ordre médical relative à l’état du malade, le juge du fond ne peut statuer qu’après mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale technique (Cass., 2ème civ., 12 mars 2020, n° 19-10439).

En l’espèce, il convient d’observer que la [5] ne s’est pas prononcée sur l’application de l’article L 160-14 4° du CSS mais juste sur l’exclusion de la pathologie de M.[C] de la liste des affections de longue durée ouvrant droit à ladite exonération.

Par ailleurs au soutien de sa demande d’exonération du ticket modérateur pour son orbitopathie M.[C] produit notamment :

le protocole de soin du 29/08/2018 établi par son médecin traitant le Dr [T] compte-rendu de son hospitalisation du 19 au 22 février 2018 pour le suivi de son inflammation orbitaire rédigé par le Dr [F] de l’Hôpital de la [Localité 6] Rousse (pièce 2),le certificat médical du Dr [J] [U] qui le suit à l’Hôpital de la [Localité 6] Rousse et atteste le 06/02/2019 que l’orbitopathie de M.[C] est traitée par corticoïdes et immunodépresseurs et note des complications avec un diabète cortico-induit ainsi qu’une cardiopathie rythmique, qui « justifient un suivi médical hospitalier régulier avec la réalisation d’examens complémentaires, ces éléments lui paraissant justifier une exonération de ticket modérateur »divers compte-rendus d’examens et d’hospitalisation,l’ensemble de ces pièces justifiant d’ordonner l’expertise demandée.

Le tribunal relève en effet que la décision contestée par M.[C] porte sur l’appréciation de la gravité de sa pathologie, de la durée du traitement et de son coût et que la solution du litige soulève une difficulté d’ordre médical.

Il convient par ailleurs d’observer que le délai d’un mois pour solliciter l’organisation d’une expertise médicale en application des dispositions susvisées ne peut courir qu’à compter de la notification effective à l’assuré de la décision contestée. Or en l’espèce il ressort des pièces versées aux débats que la [2] a refusé la prise en charge du ticket modérateur le 27/12/2018 mais sans que l’organisme social ne produise la preuve de la réception de son courrier par le requérant de sorte qu’à défaut d’envoi par lettre recommandée avec accusé de réception ou de tout autre mode de notification permettant de déterminer la date certaine de la réception de la décision par l’assuré, la forclusion du délai pour solliciter l’organisation d’une expertise ne peut lui être opposée.

Au surplus, même à considérer que la demande d’expertise technique de M.[C] serait forclose en application de l’article R.141-2 du code de la sécurité sociale, la contestation portant sur une question médicale dont dépend la solution du litige, le tribunal ne peut statuer qu’après mise en œuvre de la procédure d’expertise médicale technique, qu’il convient donc d’ordonner.

Conformément aux prescriptions de l’article R.142-17-1 du code de la sécurité sociale, l’expert devra répondre aux questions telles qu’elles figurent dans le dispositif de la présente décision dans un délai d’un mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise qui lui a été adressée par la [2].

Les frais d’expertise sont à la charge de la [2] en application de l’article R.141-7 alinéa 3 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige.

Il est sursis à statuer sur les autres demandes.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Lyon, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

Ordonne une expertise médicale technique ;

Renvoie la [3] à diligenter la mesure conformément aux dispositions des articles L.141-1 et R.141-2 et suivants du code de la sécurité sociale avec la mission suivante

Après avoir convoqué les parties et éventuellement les médecins mandatés par elles et s’être fait communiquer l’ensemble des pièces médicales du dossier :

Examiner M.[D] [C] ;

Dire si à la date de sa demande le 29/08/2018 M. [D] [C] était au sens de l’article L160-14 du CSS :

1/ atteint d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée à l’article D160-4 du CSS, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

2/ cette ou ces affections nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

Dit que l’expert désigné devra rendre son rapport dans un délai d’un mois à compter de la date de réception de la demande d’expertise qui lui a été adressée par la [2] ;

Dit que les frais d’expertise sont à la charge de la [2] ;

Sursoit à statuer sur les autres demandes ;

Dit que les parties seront reconvoquées par le greffe après dépôt du rapport d’expertise ;

Réserve les dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 6 janvier 2024 , et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE