REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

JUGEMENT N°25/00290 du 04 Mars 2025

Numéro de recours: N° RG 16/03304 – N° Portalis DBW3-W-B7A-WCHO

N° RG 17/05625 – N° Portalis

AFFAIRE :

DEMANDEUR

Monsieur [I] [U]

[Adresse 5]

[Adresse 5]

[Localité 1]

représenté par M^e Alexandra MOATTI, avocat au barreau de MARSEILLE

c/ DEFENDERESSE

Organisme CPAM 13

******

[Localité 3]

comparante en personne

DÉBATS : À l’audience publique du 07 Janvier 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : PASCAL Florent, Vice-Président

Assesseurs : COMPTE Geoffrey

AGGAL AIi

L’agent du greffe lors des débats : LAINE Aurélie,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 04 Mars 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

N° RG 16/03304

EXPOSÉ DU LITIGE :

Le 14 février 2016, la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPAM ou la caisse) a effectué un contrôle sur le lot de factures n°169 transmis par Monsieur [I] [U], infirmier libéral, dont le montant s’élevait à 30.659,20 €, et ayant conduit à la révélation de plusieurs anomalies :

Facturation d’actes au-delà de la durée du traitement prescrit au patient ; Application à des actes de perfusion des cotations non conformes, au regard des libellés des prescriptions médicales et des règles de facturation de ces actes fixées par la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP)Facturation d’actes non remboursables, leur cotation n’étant pas cumulable avec une séance de soin infirmier à domicile, selon la NGAP.

Par courrier en date du 1er mars 2016, la CPAM des Bouches-du-Rhône a informé Monsieur [I] [U] que la somme indûment facturée sur ce lot avait été évaluée à 10.001,90 €, et qu’en conséquence le montant du remboursement serait limité à 20.657,30 €.

Monsieur [I] [U] a saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation de cette décision.

Par un second courrier en date du 12 avril 2016, annulant et remplaçant la notification du 1er mars 2016, la CPAM des Bouches-du-Rhône a de nouveau refusé à Monsieur [I] [U] le paiement de la somme de 10.001,90 € pour les mêmes motifs.

Monsieur [I] [U] a de nouveau saisi la commission de recours amiable de la caisse d’une contestation de cette nouvelle décision.

Par deux requêtes expédiées par lettre recommandée avec demande d’avis de réception les 13 mai 2016 et 23 juin 2016, Monsieur [I] [U] a saisi le tribunal de la contestation des deux décisions implicites de rejet de la commission de recours amiable. Ces recours portaient respectivement les numéros 16/03304 et 16/04005.

Par décision en date du 28 février 2017, la commission de recours amiable a rejeté explicitement le recours amiable de Monsieur [I] [U].

Par jugement mixte devenu définitif en date du 29 septembre 2017, le tribunal a :

Ordonné la jonction de l’instance n° 16/04005 à l’instance n° 16/03304 ; Sur la facturation d’actes au-delà de la durée des traitements prescrits aux patients [L] [A] et [O] [J], condamné la CPAM des Bouches-du-Rhône à payer à Monsieur [I] [U] la somme de 4.822,80 € en faisant application de la prescription biennale prévue par les dispositions de l’article L.332-1 du code de la sécurité sociale ;Sur les « erreurs de cotation », ordonné une expertise technique sur pièces confiée au Docteur [Z] [C] avec mission de dire si la cotation des actes facturés par Monsieur [I] [U] était conforme à la NGAP, et dans la négative, de préciser la cotation à appliquer.

Le Docteur [Z] [C] a déposé son rapport le 21 février 2018, à la suite duquel les parties ont été de nouveau convoquées devant le tribunal.

Par jugement mixte en date du 03 juillet 2018, le tribunal a notamment :

Déclaré irrecevable comme prescrites les demandes de Monsieur [I] [U] en paiement des sommes de 14.027 € au titre du « débranchement » soit AM15 + déplacement + MCI et 1.350 € au titre de frais de déplacement dont les factures n’avaient pas été transmises lors de l’envoi du lot n° 169 du 14 février 2016 ; Débouté Monsieur [I] [U] de sa demande de nullité du rapport d’expertise du 21 février 2018 ; Ordonné une nouvelle expertise sur pièces, confiée au Docteur [Y] [E], sur la question de la conformité de la cotation par rapport à la NGAP et dans la négative de déterminer la cotation à appliquer et de faire un récapitulatif de ses conclusions à l’aide du tableau dressé par la CPAM des Bouches-du-Rhône reprenant les refus de paiement des facturations pour la somme totale de 10.001,90€ en faisant apparaitre le montant de l’indu ou celui de la somme due.

Monsieur [I] [U] a interjeté appel de ce jugement en toutes ses dispositions.

Par arrêt en date du 04 décembre 2020, la Cour d’appel d’Aix-en-Provence a :

Déclaré recevable l’appel formé par Monsieur [I] [U] à l’encontre du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône du 03 juillet 2018 ;Déclaré irrecevable la demande de la CPAM des Bouches-du-Rhône tendant à faire réexaminer sa condamnation par jugement mixte du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône du 29 septembre 2017 devenu définitif ; Débouté la CPAM des Bouches-du-Rhône de ses moyens et demandes formulés de ce chef ; Confirmé le jugement déféré en ce qu’il a rejeté la demande de nullité du rapport d’expertise du Docteur [Z] [C] formulée par Monsieur [I] [U] ; Déclaré irrecevables comme prescrites les demandes de Monsieur [I] [U] en paiement des sommes de 14.027 € et 1.350 € ;Ordonné une nouvelle expertise médicale sur pièces, confiées au Docteur [Y] [E], commis par cette juridiction, pour qu’il finalise sa mission et donne tous les éléments utiles pour apprécier le bien-fondé des cotations réalisées par Monsieur [I] [U] et faire un récapitulatif de ses conclusions à l’aide du tableau dressé par la CPAM des Bouches-du-Rhône reprenant les refus de paiement des facturations de cet infirmier libéral en faisant apparaitre le montant de l’indu ou la somme due ; Condamné Monsieur [I] [U] aux éventuels dépens de l’instance.

Monsieur [I] [U] a formé un pourvoi en cassation contre l’arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence.

Par un jugement avant dire droit en date du 10 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a enjoint à l’expert, le Docteur [Y] [E], de finaliser sa mission et de donner tous les éléments utiles pour apprécier le bien-fondé des cotations réalisées par Monsieur [I] [U] et de faire un récapitulatif de ses conclusions à l’aide du tableau dressé par la CPAM des Bouches-du-Rhône reprenant les refus de paiement des facturations de cet infirmier libéral en faisant apparaitre le montant de l’indu ou de la somme due.

Le Docteur [Y] [E] a déposé son rapport d’expertise définitif le 31 mai 2021.

Par jugement du 08 octobre 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille a prononcé un sursis à statuer dans l’attente de l’arrêt de la Cour de Cassation sur le pourvoi formé par Monsieur [I] [U] contre l’arrêt de la Cour d’appel d’Aix-en-Provence du 04 décembre 2020.

Par décision en date du 07 juillet 2022, la deuxième chambre civile de la Cour de Cassation a rejeté le pourvoi formé par Monsieur [I] [U].

Après une nouvelle phase de mise en état, l’affaire a été appelée et retenue à l’audience du 07 janvier 2025.

Monsieur [I] [U], représenté par son conseil, soutenant oralement ses conclusions n° 3, demande au tribunal :

A titre principal de :

Prononcer la nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] ; Désigner un nouvel expert afin de remplir entièrement la mission confiée par la Cour d’appel d’Aix-en-Provence et le tribunal de céans ; Sursoir à statuer sur l’ensemble des demandes ;

A titre subsidiaire, si le tribunal refusait de prononcer la nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] et de désigner un nouvel expert, de :

Ordonner un complément d’expertise au Docteur [Y] [E] l’enjoignant à respecter les termes exacts de la mission qui lui a été confiée ; Dire qu’une réunion expertale devra être organisée afin que les différents points de la mission puissent être débattus de manière contradictoire et qu’à l’issue de cette réunion, des dires pourront être adressés par les parties et auxquels l’expert devra répondre dans son rapport définitif ;Sursoir à statuer sur l’ensemble des demandes.

A titre infiniment subsidiaire de :

Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 18.490,86 € ;Condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 3.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens ;Débouter la CPAM des Bouches-du-Rhône de toutes ses demandes.

A l’appui de sa demande de nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E], Monsieur [I] [U] soutient plusieurs moyens.

En premier lieu, il soutient que l’expert n’était pas impartial car il avait des liens à la fois avec la caisse et avec le Docteur [Z] [C].

En second lieu, il soutient que l’expert a fait preuve de déloyauté et de manque de sérieux en ne l’informant pas de la date du début de l’expertise et en déposant directement son rapport sans lui laisser la possibilité de lui adresser un dire.

En troisième lieu, il soutient que l’expert n’a pas respecté les termes de sa mission car il estime qu’il n’a donné aucune explication pour apprécier le bien-fondé des cotations et qu’il n’a pas chiffré les cotations ni fait apparaitre le montant de l’indu ou celui de la somme due.

Enfin, il soutient que le rapport d’expertise contient des incohérences et des contradictions flagrantes.

En réponse à la caisse qui sollicite que la mission de l’expert soit élargie « aux prestations visées dans la notification d’indu du 24.02.2017 », il soutient que l’ensemble des factures litigieuses ont été soumises à l’expert de sorte qu’il convient de rejeter cette demande de la caisse.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par une inspectrice juridique soutenant oralement ses conclusions n° 3, demande au tribunal :

A titre principal de :

Débouter Monsieur [I] [U] de sa demande d’annulation de l’expertise du Docteur [Y] [E] et de la désignation d’un nouvel expert ; Confirmer son refus de remboursement formulée le 12 avril 2016 à hauteur de 5.179,70 €, eu égard au jugement rendu le 29 septembre 2017 par la juridiction condamnant la CPAM au paiement de la somme de 4.822,80 € ;Confirmer le bien-fondé de l’indu notifiée le 24 février 2017 et en conséquence condamner Monsieur [I] [U] au paiement de la somme de 4.822,79 € ;Débouter Monsieur [I] [U] de sa demande de paiement de la somme de 18.490,86 € ; Débouter Monsieur [I] [U] de sa demande formulée à titre infiniment subsidiaire relative au chiffrage des cotations selon le tableau dressé par ses soins et en excluant les facturations du patient [A].

A titre subsidiaire, dans l’hypothèse où le rapport du Docteur [Y] [E] serait entériné globalement ou partiellement, de :

Ordonner un complément d’expertise aux fins de chiffrer l’indu ou les sommes dues, au regard de la cotation retenue par la juridiction et au regard de la valeur de l’acte retenu à la date des faits litigieux sur la base d’un taux de remboursement à 100 %.Elargir la mission du Docteur [Y] [E] aux prestations visées dans la notification d’indu du 24 février 2017 en demandant à l’expert de chiffrer la cotation retenue par ses soins ;Sursoir à statuer sur l’ensemble des demandes ;

En tout état de cause, de :

Débouter Monsieur [I] [U] de sa demande de paiement de la somme de 18.490,66 € ;Débouter Monsieur [I] [U] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; Condamner Monsieur [I] [U] à lui verser la somme de 3.000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En réponse aux moyens soulevés par Monsieur [I] [U] à l’appui de sa demande de nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E], la Caisse soutient en premier lieu que l’expert est inscrit sur la liste des expert établis par une Cour d’appel et que les liens professionnels invoqués par Monsieur [I] [U] entre les deux experts ne sont pas de nature à mettre en cause l’impartialité du Docteur [Y] [E] et ce d’autant plus qu’il n’a pas remis en cause la partialité de l’expert lors de sa désignation par la juridiction et devant le Cour d’appel.

En second lieu, elle soutient que Monsieur [I] [U] a été en mesure de présenter ses observations car il était parfaitement informé par le jugement de la juridiction du 03 juillet 2018 qu’il devait transmettre ses pièces à l’expert, ce qu’il a fait le 02 mars 2021 et le 09 avril 2021 et que l’expert a transmis à la juridiction une note conclusive en date du 30 septembre 2019, dont Monsieur [I] [U] avait eu connaissance, lui laissant suffisamment de temps pour faire valoir ses observations avant le dépôt du rapport définitif du 31 mai 2021.

La caisse soutient également que le rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] est motivé dans la mesure où il a indiqué les cotations à retenir qui ont été établies sur la base de l’ensemble des pièces nécessaires à l’appréciation du dossier même s’il n’a pas chiffré le montant de l’indu ou des sommes dues, ce qui rend nécessaire un complément d’expertise.

Enfin, elle détaille la cotation qu’elle estime applicable pour chacun des trois patients concernés par le contrôle qu’elle a opéré. Ainsi, elle critique la position du Docteur [Y] [E] concernant la facturation de Monsieur [I] [U] pour le patient [M] [G] et le patient [O] [J], et soutient que la position du Docteur [Y] [E] corrobore la position du Docteur [Z] [C] et celle de la caisse pour le patient [L] [A].

En réponse à la demande de Monsieur [I] [U] de se voir allouer le paiement de la somme de 18.490,86 €, elle fait valoir que le litige ne porte que sur la somme de 10.001,90 € non payée à Monsieur [I] [U] à la suite du contrôle opéré ayant révélé plusieurs anomalies de facturation.

Elle soutient également que le jugement de la juridiction du 29 septembre 2017 porte sur un refus de remboursement de soins d’un montant de 4.822,80 € et non pas sur l’indu qui est réclamé à Monsieur [I] [U] d’un montant de 4.822,79 € qui porte sur des prestations distinctes.

Enfin, elle demande au tribunal d’écarter le chiffrage des cotations fait par Monsieur [I] [U] car ce chiffrage fait l’objet des débats entre les parties et qu’il exclut celui afférent au patient [A].

En application de l’article 455 du code de procédure civile, il convient de se référer aux pièces et conclusions déposées par les parties à l’audience pour un exposé plus amples de leurs moyens et prétentions.

L’affaire a été mise en délibéré au 4 mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

Sur la validité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E]

Au soutien de sa demande de nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E], Monsieur [I] [U] soutient que :

l’expert a manqué d’impartialité et de neutralité eu égard à ses liens à la fois avec la caisse et avec le Docteur [Z] [C] (1), l’expert a fait preuve de déloyauté et de manque de sérieux en ne l’informant pas de la date du début de l’expertise et en lui ayant laissé croire qu’il pourrait lui adresser un dire avant la rédaction du rapport définitif (2) ; l’expert n’a pas respecté les termes de sa mission faute d’explications pour apprécier le bien-fondé des cotations et de chiffrage des sommes dues ou indues (3) ; il existe des incohérences et des contradictions flagrantes dans le rapport d’expertise (4).

— Sur le moyen tiré du manque d''impartialité du Docteur [Y] [E]

Il est d’ores et déjà acquis que l’expertise du Docteur [Z] [C] n’est pas entachée de nullité.

En effet, suite à la contestation de cette expertise par Monsieur [I] [U], le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, dans son jugement du 03 juillet 2018, l’a débouté de cette demande. La Cour d’appel d’Aix-en-Provence, par un arrêt du 04 décembre 2020, a confirmé la décision de la juridiction de premier degré sur ce point. Enfin, la Cour de Cassation a rejeté le 07 juillet 2022 le pourvoi de Monsieur [I] [U] portant notamment sur un moyen de nullité de cette expertise.

Dès lors, le fait que le tribunal dans sa décision du 03 juillet 2018 ait dit que l’expert prendra connaissance du rapport d’expertise du Docteur [Z] [C] (ainsi que du contre-rapport du Docteur [P] et de la réponse du service médical via le Docteur [X]) n’a pas pour effet de rendre nulle l’expertise du Docteur [Y] [E].

En outre, le Docteur [Y] [E] est inscrit sur la liste des experts près de la Cour d’appel de Lyon spécialisé en matière de nomenclature des actes professionnels. Cette inscription (ou réinscription) est soumise à une série d’interdictions énoncées par l’article 2 du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 notamment le fait d’exercer aucune activité incompatible avec l’indépendance nécessaire à l’exercice des missions judiciaires d’expertise.

Or, les pièces versées aux débats ne mettent pas en évidence de liens entre le Docteur [Y] [E] et le Docteur [Z] [C], ni avec un organisme d’assurance maladie. En effet, l’allégation de Monsieur [I] [U] selon laquelle il existe des liens professionnels entre le Docteur [Z] [C] et le Docteur [Y] [E] via l’intervention du premier dans la société de formation du second n’est pas démontrée. De même, le fait qu’ils soient tous les deux médecins DIM (Département d’Information Médicale) ne saurait constituer la preuve d’un manque d’impartialité du Docteur [Y] [E].

Enfin, il convient de noter que Monsieur [I] [U] n’a jamais remis en cause l’impartialité du Docteur [Y] [E] avant que celui-ci ne dépose son rapport d’expertise définitif le 31 mai 2021, alors qu’il avait la possibilité de le faire notamment lorsqu’il a saisi la Cour d’appel d’Aix-en-Provence d’un recours contre le jugement de tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône du 03 juillet 2018 ayant ordonné l’expertise confiée au Docteur [Y] [E], ou lorsqu’il a écrit au juge du contrôle des expertises par courrier daté du 19 octobre 2019.

Dès lors, ce premier moyen de nullité, infondé, sera rejeté.

– Sur le moyen tiré du non-respect du principe du contradictoire et de la déloyauté de l’expert

Monsieur [I] [U] reproche également au Docteur [Y] [E] d’avoir fait preuve de déloyauté à son égard.

A ce titre, en premier lieu, il lui reproche de ne pas l’avoir informé de la date de début de l’expertise.

Toutefois, ni l’énoncé de la mission confiée à l’expert, ni aucune disposition légale ou réglementaire n’imposent à l’expert d’informer les parties de la date du début d’une expertise.

En outre, Monsieur [I] [U] a été informé de la mise en œuvre d’une expertise ainsi que de l’identité et de l’adresse postale de l’expert par la notification du jugement du 03 juillet 2018 qui indiquait clairement que les parties devait adresser à l’expert la copie des pièces de leur dossier et que l’expert disposait d’un délai de 4 mois pour déposer son rapport écrit au secrétariat de la juridiction.

Il admet avoir également été informé par un courrier du greffe de « début septembre 2019 » qu’un délai était accordé au Docteur [Y] [E] jusqu’au 30 septembre 2019 pour déposer son rapport d’expertise.

En outre, une « note conclusive », devant être analysé comme un pré-rapport a été déposé par l’expert le 30 septembre 2019, soit bien avant le rapport définitif du 31 mai 2021.

Monsieur [I] [U] était parfaitement informé de l’expertise et a disposé de suffisamment de temps pour adresser au Docteur [Y] [E] les pièces de son dossier ainsi qu’un dire afin de critiquer la position de l’expert telle qu’elle est énoncée dans la note conclusive du 30 septembre 2019.

En second lieu, Monsieur [I] [U] reproche à l’expert d’avoir fait preuve de déloyauté à son égard en lui laissant croire lors d’une réunion du 02 avril 2021 qu’il pourrait lui adresser un dire avant son rapport définitif. Il fonde cette allégation sur une « pièce n° 17 : attestation sur l’honneur du Docteur [P] » qui n’est pas versée aux débats de sorte qu’elle ne repose sur aucun élément sérieux.

Enfin, Monsieur [I] [U] qui était accompagné de son médecin-conseil, le Docteur [P], lors de la réunion du 02 avril 2021, avait encore la possibilité de faire valoir ses dires lors de cette réunion, puis dans le délai de près de 2 mois entre cette réunion et la date du rapport définitif.

Le rapport définitif d’expertise du Docteur [Y] [E] mentionne que le 02 mars 2021, Monsieur [I] [U] a transmis à l’expert, par l’intermédiaire de son avocat, un mémoire ainsi qu’un grand nombre de pièces ; puis, à la suite de l’accédit du 02 avril 2021, de nouvelles pièces dans un fichier PDF de 56 pages le 09 avril 2021.

Il en résulte que le principe du contradictoire a été respecté et qu’il n’est pas démontré que le Docteur [Y] [E] ait agi de manière déloyale à l’égard de Monsieur [I] [U].

Dès lors, ce moyen de nullité sera rejeté.

– Sur le moyen tiré du non-respect de la mission par l’expert

En troisième lieu, Monsieur [I] [U] soutient que le rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] est entaché de nullité car il n’a pas respecté les termes de sa mission en ne donnant aucune explication ni aucun élément pour apprécier le bien-fondé des cotations et qu’il n’a pas chiffré le montant de l’indu ou celui de la somme due.

Il ressort du dispositif du jugement du 03 juillet 2018 que l’expert avait pour mission de « dire, si la cotation des actes facturés par monsieur [U] est conforme à la NGAP, dans la négative, de préciser la cotation à appliquer, et de faire un récapitulatif de ses conclusion à l’aide du tableau dressé par la Caisse reprenant les refus de paiement des facturations de Monsieur [U] (pour la somme totale de 10 001,90 euros) en faisant apparaitre le montant de l’indu ou le montant de la somme due ; ».

Dans son rapport d’expertise, le Docteur [Y] [E] a procédé pour chacun des trois patients concernés à une comparaison entre les conclusions du Docteur [Z] [C] et celles du Docteur [N] [P], puis il a indiqué pour chaque prescription son avis. En fin de rapport, il a procédé à une synthèse dans laquelle il propose une cotation pour chaque patient (dossier) et chaque prescription. Cette façon de procéder n’est pas en contradiction avec la mission qui lui a été donnée et ne saurait justifier le prononcé de la nullité du rapport d’expertise.

Enfin, s’il est exact que le Docteur [Y] [E] n’a pas chiffré le montant de l’indu ou celui dû, cet élément est insuffisant à entrainer la nullité de l’expertise.

En conséquence, ce troisième moyen de nullité sera également rejeté.

– Sur le moyen tiré des incohérences et contradictions flagrantes du rapport d’expertise

Enfin, en quatrième lieu, Monsieur [I] [U] reproche au rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] de comporter des incohérences et des contradictions flagrantes.

Il convient toutefois de rappeler que, si de telles incohérences et contradictions existaient, elles relèvent d’une appréciation de fond et non de la régularité de l’expertise, de sorte que ce moyen de nullité sera rejeté.

Sur l’appréciation du rapport d’expertise de Docteur [Y] [E] sur le fond

L’article 11 – B de la NGAP est relatif aux actes multiples au cours de la même séance et plus particulièrement aux actes en K, KMB, SF, SP, SFI, AMI, AMX, AIS, AMP, BSA, BSB, BSC, TLS, TLD, TLL, AMO, AMY, effectués au cours de la même séance. Cet article dispose notamment que :

« 1. Lorsqu’au cours d’une même séance, plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.

Toutefois, le second acte est noté à 75% de son coefficient en cas d’intervention de chirurgie soit pour lésions traumatiques multiples et récentes, soit portant sur des membres différents, ou sur le tronc ou la tête et un membre.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie. Toutefois, en cas de lésions traumatiques multiples et récentes, le troisième acte opératoire éventuel est exceptionnellement noté à 50% de son coefficient.

2. En cas d’actes multiples au cours de la même séance, le praticien ne doit pas noter le coefficient global, mais les coefficients correspondant à chacun des actes effectués.

Exemple : Soit un acte coté K 20 et un acte coté K 10 effectué dans la même séance, la feuille de maladie doit être annotée K 20 + K 10/2 et non K 25 afin de permettre le contrôle médical et, le cas échéant, l’application de la règle prévue au paragraphe B de l’article 8. ».

L’article 13 de la NGAP relatif aux frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade, dispose notamment que :

« Lorsqu’un acte inscrit à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la Classification commune des actes médicaux (CCAM) doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte ; ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.

Indemnité forfaitaire de déplacement (IFD)

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du médecin généraliste ou spécialiste qualifié, du chirurgien-dentiste omnipraticien ou spécialiste qualifié, de la sage-femme ou de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Toutefois, cette indemnité forfaitaire de déplacement ne s’applique pas :

— à la visite au domicile du malade effectuée par le médecin généraliste et désignée par la lettre clé V ;

si au sein du même domicile, l’infirmier intervient au cours du même passage sur un ou plusieurs patients ayant des soins relevant d’une prise en charge définie dans l’article 23.3 des dispositions générales. ».

L’article 14 de la NGAP dispose notamment que : « Lorsque, le médecin intervient pour un patient en situation d’urgence, correspondant à une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et nécessitant la mobilisation rapide de ressources humaines et matérielles, et pour les autres professions en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Sont considérés comme actes de nuit les actes effectués entre 20 heures et 8 heures, mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel au praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures. ».

L’article 23.2 de la NGAP relatif à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) dispose notamment que : Lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile :

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.

Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »

La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l’article 2. ».

Une cotation AMI15 au titre des actes du traitement à domicile d’un patient immunodéprimé ou cancéreux correspond à un « Forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance ».

A ce même titre, une cotation AMI10 correspond à un « Forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue. ».

Une cotation AMI5 correspond au « Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d’une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d’informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue ».

Une cotation AMI4,1 correspond au « Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose ».

***

La facturation litigieuse porte sur trois patients, tous les trois en soins palliatifs et en fin de vie :

Monsieur [M] [G], décédé le 19 février 2015 ; Monsieur [L] [A], décédé le 25 mars 2015 ; Monsieur [O] [J], décédé le 29 septembre 2016.

Les parties critiquent le rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] lorsque celui-ci leur est défavorable.

Ainsi, Monsieur [I] [U] reproche à l’expertise du Docteur [Y] [E] des incohérences et des contradictions flagrantes concernant Monsieur [L] [A], relatives à la nécessité ou à l’absence de surveillance continue pendant les séances de perfusions en fonction des produits injectés.

La CPAM reproche à l’expertise du Docteur [Y] [E] d’avoir confirmé la facturation retenue par Monsieur [I] [U] pour les patients [M] [G] et [O] [J].

Au titre du patient [M] [G], la CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à l’expert d’avoir indiqué dans son rapport que la prescription faisait l’objet de deux prescriptions distinctes sans mention d’une administration conjointe et à Monsieur [I] [U] d’avoir facturé 6 actes cotés AMI10 au lieu de 3 ainsi que 5 indemnités de déplacement au lieu de 3, et 4 majorations de nuits au lieu de 2.

Au titre du patient [O] [J], elle soutient que c’est à tort que Monsieur [I] [U] a facturé des AMI en sus des AIS3 car la prescription d’injections d’insuline et une dextro ne répond pas à la seule dérogation permettant un tel cumul (lorsque la séance de soins infirmier AIS3 porte sur une perfusion ou un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse). Elle rappelle que la Cour de Cassation a jugé que la NGAP est d’application stricte.

***

1/ Sur le patient [M] [G]

Le litige concernant la facturation au titre du patient [M] [G] concerne l’administration de deux médicaments par voie intra-veineuse.

La prescription médicale du 04 février 2015, prévoyait de faire pratiquer à domicile par un IDE libéral sous surveillance continue, dimanche et jours fériés compris sur cathéter central ou Picc-line avec réfection du pansement et change des annexes 1 fois par semaine, une perfusion de TAZOCILLINE® dosage 4 grammes en IV, à passer en ≥ 30 minutes, le matin à 6 heures, le midi à 14 heures, le soir à 22 heures pendant 5 jours. (pièce n° 21 [S]).

La prescription médicale du 11 février 2015 ou du 19 février 2015, prévoyait de faire pratiquer à domicile par un IDE libéral sous surveillance continue, dimanche et jours fériés compris sur cathéter central ou Picc-line avec réfection du pansement et change des annexes 1 fois par semaine, une perfusion de PERFALGAN® dosage 1 gramme en IV en ≥15 minutes, le matin à 6 heures, le midi à 14 heures, le soir à 22 heures pendant 1 mois (pièce n° 22 [S]).

Dans son rapport, le Docteur [Y] [E] indique concernant ce patient :

« L’analyse du docteur [P], bien que succincte, semble indiquer que l’administration de chacun des deux produits doit faire l’objet de cotations séparées, alors que le docteur [C] indique que « Ainsi pour une même séance avec une seul voie d’abord, et l’administration de deux produits Tazocilline® et Perfalgan® l’injection de plusieurs produits de façon simultanée, constitue donc une seule séance sans application de l’article 11B ».

Des pièces apportées finalement par M. [S], il apparait que la prescription relevait bien de deux prescriptions distinctes sans qu’aucune mention n’indique qu’elles auraient dû faire l’objet de deux prescriptions conjointes.

Concernant la facturation des indemnités de déplacement IFD, la NGAP ne prévoit pas de limite explicite à un seul déplacement par jour (Article 13)

Nous confirmons donc la facturation de M. [S] décrite dans le rapport du Dr [P] ».

L’expert ne précise pas quelles sont les pièces apportées par Monsieur [I] [U] qui ont abouti à la confirmation de l’analyse du Docteur [P] en faveur de l’infirmier.

Le tribunal note toutefois un désaccord entre le Docteur [E] et le Docteur [C] sur la facturation de ces actes et rejoint l’analyse de ce dernier.

En effet, du fait de l’administration de ces deux traitements aux mêmes heures, il ne pouvait être facturé que 3 déplacements par jour (soit 3 IFD) et deux majorations de nuit (l’une à 6 heures et l’autre à 22 heures), quand bien même deux perfusions indépendantes seraient administrées au patient.

Concernant la facturation d’actes coté AMI 10 et MCI, le tribunal retient également l’analyse du Docteur [C]. En effet, quand bien même les deux perfusions ne pouvaient être administrées en même temps, compte tenu des heures indiqués dans les deux prescriptions médicales, elles devaient nécessairement être injectées l’une après l’autre pour une durée totale inférieure à 1 heure.

Il en résulte que le Docteur [S] ne pouvait facturer sur la période du 09 février 2015 au 19 février 2015 que :

2 AMI10 le 09 février 2015 et 3 AMI10 par jour du 10 au 19 février 2015, soit un total de 32 AMI10 ; 1 forfait déplacement (IFD) pour chaque acte, soit 3 IFD par jour, pour un total de 33 IFD ; 2 majorations de nuit par jours, soit 22 majorations de nuit en tout ;2 MCI le 09 février 2015 et 3 MCI par jour du 10 au 19 février 2015, soit un total de 32 MCI.

2/ Sur le patient [L] [A]

Monsieur [I] [U] critique les conclusions du Docteur [Y] [E] ayant confirmé l’analyse du Docteur [Z] [C].

Il soutient que le forfait IFD est justifié par la mention « à domicile » sur les prescriptions qui ont été transmise à l’expert et que la MCI correspond à la majoration de prise en charge pour les malades en fin de vie, ce qui est justifié par les certificats de décès au moment de la facturation.

Or, ni le Docteur [Z] [C], ni le Docteur [Y] [E] n’ont totalement dénié à Monsieur [I] [U] le droit à la MCI et à l’IFD, ils ont seulement retenu un nombre moins important de ces actes.

La seule inexactitude du rapport du Docteur [Y] [E] est le fait de n’avoir pas retenue de surveillance en continue au titre de la prescription médicale du 02 mars 2015 alors qu’une telle surveillance était prescrite pour les médicaments ACUPAN à administrer 3 fois par jour à 7h00, 13h00 et 21h00, SOLUMEDROL une fois par jour à 07h00, et EUPANTOL 1 fois par jour à 21h00.

Toutefois, le Docteur [Z] [C] avait bien relevé que « seule la prescription du 02 mars 2015 comporte en sus la mention d’une surveillance continue pour perfusion courte », et il en a tenu compte dans ses conclusions sur les cotations à retenir.

Le tribunal confirme la position de la caisse et du Docteur [Z] [C] sur le fait que Monsieur [I] [U] ne pouvait pas facturer des actes AMI10 pour les prescriptions médicales qui ne prévoyaient pas explicitement une surveillance continue, soit toutes les prescriptions médicales à l’exception de celle du 02 mars 2015.

Le tribunal retient la cotation émanant du rapport d’expertise du Docteur [Z] [C], soit :

Prescription du 10 janvier 2025

« Cotation des perfusions déclarées réalisées par jour calendaire du 10/01/2015 au 14/01/2015 : AMI15 + AMI 5

Les forfaits déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec une majoration de nuit et/ou de dimanche

1 majoration MCI par intervention : 2 MCI par jour du 10 au 14/1/15 ».

Prescription du 10 février 2015

« Cotation des actes prescrits par jour calendaire, le 10/02/15 au 19/02/15 : 1 AMI15 + 1 AMI 4,1 + 1 AMI 4 + ½ AMI 1,5

Cotation des actes prescrits par jour calendaire du 20/02/15 au 23/02/15 : 1 AMI15 + 11 AMI 4,1 + 1 AMI 4 + ½ AMI 1,5

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec majoration de nuit pour chaque acte réalisé entre 20 heures et 08h00 et/ou de dimanche

1 majoration MCI par intervention : 11 MCI par jour du 11/2/15 au 19/02/15 et 13 MCI par jour du 20/2/15 au 23/02/15 ».

Prescription du 24 février 2015

« Cotation des actes prescrits par jour calendaire du 24/02/2015 jusqu’au 01/03/15 : 1 AMI15 + 9 AMI 4,1 + 1 AMI15 + ½ AMI 1,50

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte en AMI15, AMI 4,1, AMI5 avec majoration de nuit aux actes réalisés entre 20 heures et 08h00.

1 majoration MCI par intervention : 11 MCI par jour du 24/02/15 au 01/03/15. »

Prescription du 02/03/2015 (période jusqu’au 23 mars 2015)

L’expert retient deux périodes distinctes, la période de chevauchement de la prescription médicale du 24 février 2015 (prescrit pour 14 jours, renouvelé une fois) et celle du 02 mars 2015 (1) et la période sans chevauchement (2).

Il retient la cotation suivante :

« Cotation des actes prescrits, selon les prescriptions des 24/02/15 et 02/03/15 par jour calendaire à compter du 02/03/15 jusqu’à la fin de la période de cumul le 23/3/15.

1 AMI 15 + 4 AMI 10 + 4 AMI 4,1 + 1 AMI 5 + ½ AMI 1,5

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec majoration de nuit pour les actes réalisés entre 20 heures et 08h00 dont une majoration de milieu de nuit (Perfalgan® – 23h00)

1 majoration MCI par intervention : 10 MCI par jour du 02/03/15 au 25/03/15 » (sic).

Prescription du 02/03/2015 (période du 24 et 25 mars 2015)

La cotation retenue par l’expert est la suivante :

« Cotation des actes prescrits par jour calendaire selon la prescription du 02/03/15 les 24 et 25/03/15 : 4 AMI 10 + ½ AMI 1,5 par semaine

Un déplacement s’applique à chaque acte, avec une majoration de nuit aux 3 actes réalisés entre 20 heures et 08h00

1 majoration MCI par intervention : 4 MCI par jour du 02/03/15 au 25/03/15 » (sic).

3/ Sur le patient [O] [J]

L’article 11 du titre XVI relatif aux soins infirmiers dispose qu’un acte coté AIS3 correspond à une « séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ».

Il précise que « La séance de soins infirmiers comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne.

La cotation forfaitaire par séance inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle. ».

Cet article prévoit des dérogations :

« Par dérogation à cette disposition et à l’article 11 B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse ».

Une cotation AMI1 correspond à la « Surveillance et observation d’un patient diabétique insulino-traité dont l’état nécessite une adaptation régulière des doses d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané, y compris la tenue d’une fiche de surveillance, par séance » ou à une « Injection sous-cutanée d’insuline ».

La prescription médicale établi le 04 février 2014 pour le patient [O] [J] indique qu’il doit être fait pratiquer par IDE au domicile une HGT + insuline, le matin à 07h00, le midi à 13h00 et le soir à 20h00, tous les jours y compris le dimanche et les jours fériés pour 90 jours, à renouveler une fois. Le patient bénéficiait également de séances de soins infirmiers à domicile cotés AIS3.

La CPAM des Bouches-du-Rhône reproche à Monsieur [I] [U] d’avoir cumulé la facturation d’actes AIS3 (séance de nursing) avec des actes cotés AMI 1-1 (insuline et dextro) alors qu’elle estime que la NGAP n’autorise pas ce cumul.

Monsieur [I] [U] indique que ce patient souffrait de multiples pathologies graves et invalidantes et que l’état du patient nécessitait des étapes dans les soins qui ne pouvaient pas tous être fait en seulement 30 minutes notamment du fait que les soins de nursing ne peuvent être faits pendant le délai de 30 minutes d’absorption du repas ou d’une piqure d’insuline.

Dans son rapport le Docteur [Z] [C] conclut que :

« La facturation de la cotation des actes en rapport avec la prescription du 04/02/2014 en sus des actes d’AIS n’est pas autorisé compte tenu des éléments de prescription disponibles.

La cotation des majorations de nuit, dimanche et jours fériés est justifiée par la prescription médicale. ».

Le Docteur [Y] [E] dans son rapport conclut que :

« Le fait que la prescription des différents actes soit formalisée par plusieurs ordonnances ne remet pas en cause l’application de l’article 11B. Aucun fait médical porté au dossier ne permet d’indiquer une contre-indication à la réalisation des différents actes en une seule séance.

Néanmoins, des pièces transmises finalement par M. [S] et notamment de la description du patient, ont peu raisonnablement estimer qu’il soit difficile de réaliser l’ensemble des actes décrits au cours d’une seule séance.

Nous rejoignons donc ici l’analyse du Docteur [P]. ».

En l’espèce, rien n’indique que la prescription médicale du 04 février 2024 devait se faire sous la forme d’une perfusion et il n’est pas prescrit ni fait état d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse.

Il en résulte que, comme le Docteur [Z] [C], le tribunal considère que Monsieur [I] [U] ne pouvait pas cumuler la facturation d’actes cotés AIS3 et AMI1, justifiant la décision de la CPAM de ne pas lui rembourser les actes cotés AMI1.

Les majorations pour travail le dimanche, les jours fériés et de nuit lui sont en revanche dues.

Sur la nécessité d’un complément d’expertise afin de chiffrer les sommes dues ou indues

Ni le Docteur [C], ni le Docteur [E], à qui il avait pourtant explicitement été demandé de faire un récapitulatif des conclusions à l’aide du tableau dressé par la caisse reprenant les refus de paiement des facturations de Monsieur [I] [U] (pour la somme totale de 10.001,90 €), en faisant apparaitre le montant de l’indu ou le montant de la somme due, n’ont chiffré les sommes dues ou indues résultant des conclusions de leur rapport d’expertise.

Le Docteur [Y] [E] justifie l’impossibilité de déterminer la valeur monétaire des facturations relevant de l’assurance maladie, notamment par l’absence d’indication sur le taux de prise en charge de chaque patient.

Il ressort pourtant des prescriptions médicales versées aux débats que les trois patients bénéficiaient de prescriptions relatives au traitement d’une affection de longue durée dite « affection exonérante ». La caisse a indiqué que le taux de prise en charge était de 100 %.

Toutefois, le tribunal ne dispose pas de l’information sur la tarification des actes que Monsieur [I] [U] a indûment facturés et ceux justement facturés.

Dès lors, il convient d’ordonner un complément d’expertise médicale afin d’établir le montant de ces sommes.

Sur les autres demandes

Dans le cadre du présent recours, le tribunal n’est saisi que contre la décision de la CPAM des Bouches-du-Rhône du 12 avril 2016, ayant limité le montant du remboursement des soins au titre du lot n°169 à 20.657,30 € et ayant refusé de verser à Monsieur [I] [U] la somme de 10.001,90 € dont elle estimait qu’elle correspondait à des actes indument facturés.

Il en résulte que le tribunal ne saurait faire droit à la demande de la caisse qui souhaite procéder à une « compensation » entre la somme de 10.001,90 € qu’elle a refusé de verser à Monsieur [I] [U] et la somme de 4.822,80 € qu’elle a été condamné à payer à Monsieur [I] [U] par jugement du tribunal des affaires de Sécurité Sociale des Bouches-du-Rhône du 29 septembre 2017 devenu définitif, correspondant à une facturation le 14 février 2016 de prestations effectués entre le 28 juillet 2014 et le 28 novembre 2014 pour le patient [O] [J] et du 10 février 2015 au 18 février 2015 pour la patient [L] [A].

De même, il n’y a pas lieu de faire droit à la demande de la CPAM des Bouches-du-Rhône d’élargir le chiffrage des cotations aux prestations visées dans la notification d’indu du 24 février 2017.

Monsieur [I] [U] sera pour sa part débouté de sa demande, « à titre infiniment subsidiaire », de condamner la CPAM des Bouches-du-Rhône à lui verser la somme de 18.490,86 € résultant de son propre décompte des sommes qu’il estime lui être dues au titre de la facturation du lot n°169.

Les autres demandes, au titre de l’article 700 du code de procédure civile et des dépens, seront réservées.

PAR CES MOTIFS,

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort,

DÉBOUTE Monsieur [I] [U] de sa demande de nullité du rapport d’expertise du Docteur [Y] [E] en date du 31 mai 2021 ;

DIT que les cotations à retenir pour la facturation du lot de factures n° 169 litigieux sont les suivantes :

Au titre du patient [M] [G], sur la période du 09 février 2015 au 19 février 2015,

2 AMI10 le 09 février 2015 et 3 AMI10 par jour du 10 au 19 février 2015, soit un total de 32 AMI10 ;

1 forfait déplacement (IFD) pour chaque acte, soit 3 IFD par jour, pour un total de 33 IFD ;

2 majorations de nuit par jours, soit 22 majorations de nuit en tout ;

2 MCI le 09 février 2015 et 3 MCI par jour du 10 au 19 février 2015, soit un total de 32 MCI ;

Au titre du patient [L] [A]

Au titre de la prescription du 10 janvier 2025, sur la période du 10 janvier 2015 au 14 janvier 2015

Cotation des perfusions déclarées réalisées par jour calendaire : AMI15 + AMI 5 ;

Les forfaits déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec une majoration de nuit et/ou de dimanche ;

1 majoration MCI par intervention : 2 MCI par jour ;

Au titre de la prescription du 10 février 2025, sur la période du 10 février 2015 au 23 février 2015

Cotation des actes prescrits par jour calendaire, du 10 février 2015 au 19 février 2015 : 1 AMI15 + 1 AMI 4,1 + 1 AMI 4 + ½ AMI 1,5 ;

Cotation des actes prescrits par jour calendaire du 20 février 2015 au 23 février 2015 : 1 AMI15 + 11 AMI 4,1 + 1 AMI 4 + ½ AMI 1,5 ;

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec majoration de nuit pour chaque acte réalisé entre 20 heures et 08h00 et/ou de dimanche ;

1 majoration MCI par intervention : 11 MCI par jour du 11 février 2015 au 19 février 2015 et 13 MCI par jour du 20 février 2015 au 23 février 2015 ;

Au titre de la prescription du 24 février 2015, sur la période du 24 février 2015 au 1er mars 2015

Cotation des actes prescrits par jour calendaire : 1 AMI15 + 9 AMI 4,1 + 1 AMI15 + ½ AMI 1,50 ;

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte en AMI15, AMI 4,1, AMI5 avec majoration de nuit aux actes réalisés entre 20 heures et 08h00 ;

1 majoration MCI par intervention : 11 MCI par jour calendaire ;

Prescription du 02 mars 202, sur la période du 02 mars 2015 au 23 mars 2015

Cotation des actes prescrits, selon les prescriptions des 24 février 2015 et du 02 mars 2015 par jour calendaire : 1 AMI 15 + 4 AMI 10 + 4 AMI 4,1 + 1 AMI 5 + ½ AMI 1,5 ;

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec majoration de nuit pour les actes réalisés entre 20 heures et 08h00 dont une majoration de milieu de nuit (Perfalgan® – 23h00) ;

1 majoration MCI par intervention : 10 MCI par jour calendaire ;

Prescription du 02 mars 2025, au titre des prestations du 24 mars et 25 mars 2015

Cotation des actes prescrits par jour calendaire selon la prescription du 02/03/15 les 24 et 25/03/15 : 4 AMI 10 + ½ AMI 1,5 par semaine ;

Un déplacement IFD s’applique à chaque acte, avec une majoration de nuit pour les actes réalisés à 07h00 et à 20h00, soit 2 majorations de nuit par jour ;

1 majoration MCI par intervention : 4 MCI par jour le 24 mars et le 25 mars 2015 ;

Au titre du patient [O] [J], sur la période du 19 mai 2014 au 16 août 2014 puis du 1er septembre 2014 au 28 novembre 2014,

Seuls pouvaient être facturés les actes cotés AIS3, à l’exclusion des actes coté AMI1 qui ne pouvaient pas être cumulés avec les actes cotés AIS3 conformément à l’article 11-B de la nomenclature générale des actes professionnels, ainsi les actes cotés AMI1 tels qu’ils apparaissent sur les feuilles de soins et qui n’ont pas à être payés à Monsieur [I] [U] ;

Les majorations pour travail le dimanche et les jours fériés sont dues pour chacun des 3 actes journaliers ;

Les majorations de nuit sont dues au titre de l’acte réalisé à 07h00 et celui réalisé à 20h00, soit 2 actes par jour calendaire ;

ORDONNE un complément d’expertise aux frais avancés de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et commet pour y procéder le Docteur [Z] [C],

Avec pour mission de :

Prendre connaissance des pièces que les parties lui auront adressées ; Se faire communiquer par les parties toutes les pièces qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ; Évaluer le montant des sommes dues et des sommes non dues à Monsieur [I] [U] au titre de la facturation du lot n° 169 selon les cotations ci-dessus retenues et récapituler dans un tableau reprenant pour chaque patient son nom et prénom, le numéro de sécurité sociale, la date de prescription, la date de réalisation de la prestation, la cotation retenue, le montant unitaire de la cotation et la somme dues ou indue (cotation x nombre d’actes), en faisant clairement apparaitre les sommes dues et les sommes indues ;

DIT que l’expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile ;

DÉSIGNE Monsieur [K] [B] et au besoin tout autre président de formation du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille, pour suivre les opérations d’expertise et procéder en cas d’empêchement au remplacement de l’expert par simple ordonnance ;

DIT que l’expert devra faire connaître son acceptation sans délai au magistrat chargé du contrôle ;

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné ;

DIT que l’expert, sauf accord contraire des parties, devra adresser à celles-ci un pré-rapport de ses observations, constatations et propositions, afin de leur permettre de lui adresser un dire récapitulant leurs arguments sous un délai d’un mois, dire auquel il devra répondre dans son rapport ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de huit mois à compter de sa désignation ;

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal ;

DIT qu’après dépôt du rapport d’expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction ;

DÉBOUTE la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône de sa demande tendant à la confirmation du bien-fondé d’un indu notifié le 24 février 2017 et de condamnation de Monsieur [I] [U] au paiement de la somme de 4.892,79 euros ;

DÉBOUTE Monsieur [I] [U] de sa demande de condamnation de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 18.490,86 euros ;

RÉSERVE le surplus des demandes, y compris au titre des dépens ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé, à peine de forclusion, dans le délai d’un mois à compter de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 4 mars 2025.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT