REPUBLIQUE FRANCAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE MARSEILLE

POLE SOCIAL

[Adresse 13]

[Adresse 14]

[Localité 5]

JUGEMENT N°25/00692 du 27 Février 2025

Numéro de recours: N° RG 20/01935 – N° Portalis DBW3-W-B7E-XXCX

AFFAIRE :

DEMANDERESSE

Etablissement public [11]

[Adresse 10]

[Localité 3]

Représenté par M. [N] [U] – Directeur général, muni d’un pouvoir

c/ DEFENDERESSES

Organisme CPAM 13

[Localité 6]

Organisme CPAM DES ALPES DE HAUTE PROVENCE

[Adresse 7]

[Localité 1]

Organisme CPAM ALPES MARITIME

[Adresse 8]

[Localité 2]

Représentés par Mme [E] [R] (Inspecteur) munie d’un pouvoir régulier

DÉBATS : À l’audience publique du 18 Décembre 2024

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président : GOSSELIN Patrick, Vice-Président

Assesseurs : MAUPAS René

ZERGUA Malek

L’agent du greffe lors des débats : KALIMA Rasmia,

À l’issue de laquelle, les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le : 27 Février 2025

NATURE DU JUGEMENT

contradictoire et en premier ressort

RG 20/01935, 21/00131 et 21/00461

EXPOSE DU LITIGE

[15] (ci-après [11]) a fait l’objet d’une procédure de contrôle externe de la T2A (tarification à l’activité) portant sur l’année 2018, organisée par l’unité de coordination régionale placée auprès de la commission de contrôle de l’agence régionale de santé de la région Provence Alpes Côte d’Azur, à la suite de laquelle la Caisse primaire d’assurance maladie (ci-après CPAM) des Bouches-du-Rhône, agissant pour le compte de l’ensemble des organismes d’assurance maladie, lui a notifié, le 13 février 2020, un indu de 1.521.527,01 euros correspondant aux anomalies de facturation relevées.

Dans cette notification d’indu, il était proposé à l'[11] une compensation entre l’indu, et les sommes dues par les Caisses au titre des sous facturations, ramenant ainsi l’indu à la somme de 1.449.956,81 euros sous réserve d’un accord écrit.

L'[11] a accepté cette proposition.

Par courrier du 20 avril 2020, l'[11] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (ci-après la CRA) des Bouches-du-Rhône aux fins de contester 52 séjours, tous organismes confondus, pour un montant total de 149.377 euros.

Par courrier du 4 mai 2020, l'[11] a une nouvelle fois saisi la CRA de la CPAM des Bouches-du-Rhône aux fins de contester 41 séjours pour un montant total de 115.628,71 euros.

Parallèlement, l'[11] a adressé trois autres lettres de contestation :

— Une lettre en date du 4 mai 2020 à la CRA de la CPAM des Hautes-Alpes aux fins de contester le séjour n°416 pour un montant de 2.213,51 euros ;

— Une lettre en date du 5 mai 2020 à la CRA de la CPAM des Alpes de Haute Provence aux fins de contester le séjour n°256 pour un montant de 5.038,93 euros ;

— Une lettre en date du 5 mai 2020 à la CRA de la CPAM des Alpes-Maritimes aux fins de contester le séjour n°381 pour un montant de 1.520,25 euros.

Par courrier du 20 juillet 2020, l'[11] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision implicite de rejet de la CRA de la CPAM des Bouches-du-Rhône saisie le 4 mai 2020. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 20/01935.

Par courrier du 12 janvier 2021, l'[11] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM des Alpes de Haute Provence en sa séance du 17 novembre 2020. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/00131.

Par courrier du 10 février 2021, l'[11] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Marseille aux fins de contester la décision explicite de rejet rendue par la CRA de la CPAM des Alpes-Maritimes en sa séance du 14 décembre 2020. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/00461.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée à l’audience du 18 décembre 2024.

A l’audience, l'[11], représentée par son Directeur Général, maintient ses contestations.

A l’appui de ses prétentions, l'[11] soutient avoir utilisé le bon codage et apporter des éléments permettant de justifier la facturation des séjours litigieux.

La CPAM des Bouches-du-Rhône, représentée par un inspecteur juridique reprenant oralement ses conclusions, sollicite du tribunal de :

— ordonner la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 20/01935, 21/00131 et 21/00461 ;

A titre principal, sur le codage des actes litigieux,

— prendre acte de ce qu’il ne subsiste plus d’indu, ni donc de contestation, concernant les séjours n°108, 503 et 661 (10.105,60 euros), pour lesquels le codage initial de l'[11] a été accepté ;

— prendre acte de ce qu’une annulation partielle est intervenue en relation avec les séjours n°905 et 911 (annulation d’indu de 319,02 euros) ;

— confirmer la décision implicite de rejet portant sur le codage de 41 séjours de patients affiliés à la CPAM des Bouches-du-Rhône, pour un montant de 115.628,71 euros ramené à 105.204,09 euros ;

— confirmer le bien-fondé de l’indu de tarification à l’activité issu du contrôle notifié le 13 février 2020 à l'[11], en sa partie contestée d’un montant total de 122.187,89 euros ramené à 111.763,27 euros, dont 105.204,09 euros s’agissant des séjours des patients affiliés à la CPAM des Bouches-du-Rhône ;

— condamner, à titre reconventionnel, l'[11] au paiement de la somme totale de 111.763,27 euros dont 105.204,09 euros au titre des séjours des patients affiliés à la CPAM des Bouches-du-Rhône en contestation ;

— confirmer la décision explicite de rejet du 17 novembre 2020 portant sur le codage du séjour d’un patient affilié à la CPAM des Alpes de Haute Provence, pour un montant de 5.038,93 euros ;

— confirmer le bien-fondé de l’indu de tarification à l’activité issu du contrôle notifié le 13 février 2020 à l'[11], en sa partie contestée d’un montant total de 122.187,89 euros ramené à 111.763,27 euros, dont 5.038,93 euros au titre du séjour du patient affilié à la CPAM des Alpes de Haute Provence ;

— condamner, à titre reconventionnel, l'[11] au paiement de la somme totale de 111.763,27 euros dont 5.038,93 euros au titre du séjour du patient affilié à la CPAM des Alpes de Haute Provence en contestation ;

— confirmer la décision explicite de rejet du 14 décembre 2020 portant sur le codage du séjour d’un patient affilié à la CPAM des Alpes-Maritimes, pour un montant de 1.520,25 euros ;

— confirmer le bien-fondé de l’indu de tarification à l’activité issu du contrôle notifié le 13 février 2020 à l'[11], en sa partie contestée d’un montant total de 122.187,89 euros ramené à 111.763,27 euros, dont 1.520,25 euros au titre du séjour du patient affilié à la CPAM des Alpes-Maritimes ;

— condamner, à titre reconventionnel, l'[11] au paiement de la somme totale de 111.763,27 euros dont 1.520,25 euros au titre du séjour du patient affilié à la CPAM des Alpes-Maritimes en contestation ;

— débouter l'[11] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

A titre subsidiaire, dans le cas où le tribunal déciderait d’ordonner d’office une mesure d’expertise judiciaire aux fins de déterminer le codage applicable aux séjours contestés,

— fixer avant-dire droit la mission de l’expert sur la décision à venir comme suit:

Prendre connaissance du rapport de contrôle, concernant uniquement les dossiers relatifs aux séjours dont la tarification et/ou le codage est contesté, et prendre connaissance de tous autres moyens de preuve qui seraient produits par les parties ;Dire si la tarification et/ou le codage initialement appliqué par l'[11] est correct ;Dans la négative, dire si le codage retenu par les médecins contrôleurs est correct et donner un avis motivé sur la tarification et/ou le codage dont relèvent les séjours litigieux.

Au soutien de ses prétentions, la CPAM fait essentiellement valoir que le codage retenu par les médecins contrôleurs est juste.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus ample de leurs prétentions et leurs moyens.

L’affaire a été mise en délibéré au 27 février 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la jonction des instances

Conformément aux dispositions de l’article 367 du code de procédure civile, il est dans l’intérêt d’une bonne justice d’ordonner la jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 20/01935, RG 21/00131 et RG 21/00461, avec poursuite de l’instance sous le numéro unique RG 20/01935.

Sur le codage des séjours litigieux

Le financement des établissements de santé est assuré par un mode de financement unique basé sur la tarification à l’activité ou « T2A » mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier et en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif (article L.162-22-6 du code de la Sécurité sociale) pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie.

La T2A s’organise selon les règles suivantes :

— à un séjour correspond un forfait de séjour et de soins appelé Groupe Homogène de Séjour (GHS) et un tarif, sachant qu’un GHS correspond à un Groupe Homogène de Malade (GHM) à savoir homogène en terme médical et de coût issu du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) ;

— à un séjour peut également correspondre un forfait autre que le forfait GHS, par exemple le forfait Accueil et Traitements des Urgences (ATU) pour le passage dans un service d’urgence,

— au forfait GHS peuvent s’ajouter des suppléments notamment un SRA (supplément soins particulièrement coûteux) selon certaines conditions.

Comme le financement par la T2A repose sur une déclaration d’activité de l’établissement, le contrôle consiste à s’assurer que la prestation facturée par l’établissement de santé a été effectivement réalisée et correctement facturée. Concrètement, le contrôle externe consiste à mettre en évidence les anomalies de facturation qui ont donné lieu au versement indu de prestations par l’Assurance Maladie au profit de l’établissement.

Aux termes de l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au présent litige, un décret en conseil d’Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, détermine les catégories de prestations donnant lieu à facturation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mentionnées au a du 1° de l’article L. 6111-2 du code de la santé publique, y compris les activités d’alternative à la dialyse en centre et d’hospitalisation à domicile, exercées par les établissements notamment d) Les établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b et c ayant conclu un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec l’agence régionale de l’hospitalisation.

Selon ce même article, le décret précise notamment les catégories de prestations d’hospitalisation sur la base desquelles les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la classification des prestations, tenant compte notamment des moyens techniques, matériels et humains mis en oeuvre pour la prise en charge des patients, donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale et établies notamment à partir des données mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique.

Aux termes de l’article 263 du code de procédure civile, l’expertise n’a lieu d’être ordonnée que dans le cas où des constatations ou une consultation ne pourraient suffire à éclairer le juge.

Dans le cadre de la contestation de l’indu, si la preuve du caractère indu des versements incombe à la CPAM, l’établissement de santé doit pouvoir justifier de ce qu’il était fondé à appliquer la qualification qu’il avait retenue au regard de la tarification.

Il est effectivement constant qu’il incombe à l’établissement de santé, sur la base du dossier médical de chaque patient, de prouver, qu’il a utilisé le bon codage et que l’indu dont se prévaut la caisse est infondé. (Cass. Civ. 2, 6 mai 2010, 09-14.554 ; Cass. Civ. 2, 20 mai 2010, 09-14.502 ; Cass. Civ. 2,12 mars 2015, 14-11.514).

Ainsi, il revient à l'[11] de produire aux débats, pour chacun des dossiers dont elle conteste les conclusions du rapport du médecin responsable du contrôle, des éléments desdits dossiers médicaux pour justifier la facturation des séjours litigieux.

****

En l’espèce, suite à un contrôle de la tarification à l’activité de l'[11] qui s’est déroulé sur site du 25 février 2019 au 4 avril 2019, la CPAM des Bouches-du-Rhône lui a notifié, par courrier en date 13 février 2020, un indu à hauteur de 1.521.527,01 euros correspondant aux anomalies de facturation relevées. Un tableau récapitulatif desdites anomalies était joint à la notification.

L'[11] conteste le codage des dossiers suivants retenu par les médecins contrôleurs :

—  38 séjours pour les patients affiliés à la CPAM des Bouches-du-Rhône :

dossiers n°1,11,12,32,70,71,78,106,115,125,147,168,190,195,213,225,233,363,393,413,426,502,522,527,530,531,557,606,621,626,696,833,837,885,895,89,905 et 911 (105.204,09 euros) ;

—  1 séjour pour un patient affilié à la CPAM des Alpes de Haute Provence : dossier n°256 (5.038,93 euros) ;

—  1 séjour pour un patient affilié à la CPAM des Alpes-Maritimes : dossier n°381 (1.520,25 euros) ;

Le litige porte donc sur la somme de 111.763,27 euros.

Les parties ont fait valoir leurs observations et arguments.

Le tribunal relève que les désaccords portent sur des éléments nécessitant l’appréciation médicale et justifiant le recours à une expertise.

Dans ces conditions, une expertise médicale technique sur pièces sera ordonnée selon mission telle que détaillée au présent dispositif.

Dans l’attente de cette expertise, les dépens et les demandes des parties seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

ORDONNE la jonction des affaires enregistrées sous les numéros RG 20/01935, RG 21/00131 et RG 21/00461, avec poursuite de l’instance sous le numéro unique RG 20/01935 ;

AVANT-DIRE DROIT,

ORDONNE une expertise médicale technique sur pièces aux frais avancés de la CPAM des Bouches-du-Rhône, et commet pour y procéder :

le Docteur [X] [K] – Clinique [12] – Service dépt Information Médicale – [Adresse 9] [Localité 4] .

Avec pour mission de :

— Convoquer les parties ;

— Entendre les parties en leurs observations ;

— Se faire communiquer et prendre connaissance de l’ensemble des dossiers médicaux et administratifs de l'[11] ayant fait l’objet du contrôle et particulièrement les dossiers suivants : OGC n°1, 11, 12, 32, 70, 71, 78, 106, 115, 125, 147, 168, 190, 195, 213, 225, 233, 256, 363, 381, 393, 413, 426, 502, 522, 527, 530, 531, 557, 606, 621, 626, 696, 833, 837, 885, 895, 897, 905 et 911 ;

— Se faire communiquer et prendre connaissance des écritures et pièces des parties ;

— Dire si la tarification et/ou la codification appliquée par l'[11] pour les dossiers susmentionnés est correcte ;

— Dans la négative, préciser et donner un avis motivé sur la tarification et/ou le codage applicable ;

— Fournir au tribunal tous éléments et avis permettant de régler le présent litige ;

DIT que l’expert accomplira sa mission conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile et qu’il pourra recueillir les déclarations de toute personne informée et prendre l’avis de tout spécialiste de son choix, y compris d’un sapiteur ;

DÉSIGNE Monsieur Patrick GOSSELIN, et au besoin tout autre président de formation du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille pour suivre les opérations d’expertise et procéder en cas d’empêchement au remplacement de l’expert par simple ordonnance ;

DIT que l’expert devra faire connaître son acceptation sans délai au magistrat chargé du contrôle et devra commencer ses opérations sans versement de consignation ;

DIT que si l’expert se heurte à des difficultés qui font obstacle à sa mission, il en fera rapport au magistrat désigné ;

DIT que l’expert, sauf accord contraire des parties, devra adresser à celles-ci un pré-rapport de ses observations, constatations et propositions, afin de leur permettre de lui adresser un dire récapitulant leurs arguments sous un délai d’un mois, dire auquel il devra répondre dans son rapport ;

DIT que l’expert devra déposer son rapport au greffe du tribunal dans le délai de huit mois à compter de sa désignation ;

DIT que le rapport de l’expert comportera le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal ;

DIT qu’après dépôt du rapport d’expertise, les parties seront convoquées à une audience ultérieure à la diligence du greffe de la juridiction ;

RESERVE les dépens et les demandes des parties ;

ORDONNE l’exécution provisoire du jugement ;

DIT que tout appel de la présente décision doit être formé dans le délai d’un mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 27 février 2025.

LA GREFFIERE LE PRESIDENT