TRIBUNAL JUDICIAIRE

de [Localité 1]

Pôle Social

Date : 18 mai 2026

Affaire :N° RG 25/00701 – N° Portalis DB2Y-W-B7J-CEDLD

N° de minute :

RECOURS N° :

Le

Notification :

Le

A

1 CCC aux parties

JUGEMENT RENDU LE DIX HUIT MAI DEUX MILLE VINGT SIX

PARTIES EN CAUSE

DEMANDEUR

Monsieur [N] [C]

[Adresse 1]

[Localité 2] / [Localité 3]

comparant en personne

DEFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA SEINE ET MARNE

[Localité 4]

représentée par Madame [V] [L] agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL LORS DE L’AUDIENCE

Présidente : Madame Marion MEZZETTA, Juge

Assesseur : Monsieur Alexandre ESPOSITO,

Assesseur : Madame Sophie ROUZIERS,

Greffier : Madame Diara DIEME, Adjointe administrative faisant fonction de greffier

DÉBATS

A l’audience publique du 16 mars 2026.

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EXPOSE DU LITIGE

Par un courrier en date du 20 août 2025, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine et Marne (ci-après, la Caisse) a notifié à M. [N] [C] une pénalité financière d’un montant de 2.545 euros en raison de la transmission d’un faux bulletin d’hospitalisation et d’un faux avis d’arrêt de travail.

Par un courrier réceptionné au greffe le 9 septembre 2025, M. [N] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux du litige l’opposant à la Caisse.

L’affaire a été appelée à l’audience du 16 mars 2026.

M. [N] [C], comparant en personne, sollicite du tribunal l’annulation de la pénalité financière.

Il soutient en substance qu’il a été victime d’une usurpation d’identité après avoir perdu ses documents d’identité entre 2018 et 2019. Il fait valoir qu’il n’a jamais travaillé dans la société [1] et qu’il n’était pas hospitalisé à la période du 27 juillet 2024 au 5 novembre 2024.

La Caisse, représentée par son agent audiencier, demande au tribunal de confirmer la notification de la pénalité financière du 20 août 2025 et condamner M. [C] en paiement de la somme de 2 500 euros de ce chef, à titre reconventionnel.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 18 mai 2026.

MOTIFS

Aux termes de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale,

I. – Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II. – La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. – Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.

IV. – En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu’à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale;

2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

V. – Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l’article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VI. – Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.

VII. – Les modalités d’application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

L’article R147-11 du même code dispose quant à lui, que sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1° bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés.

En l’espèce, la caisse indique dans sa notification du 20 août 2025 qu’elle a évité un préjudice de 4 829,22 euros et subi un préjudice de 188,37 euros à la suite de ce qu’elle qualifie de « manœuvres frauduleuses » de la part de M. [C].

Il résulte des éléments produits par les parties, les faits suivants :

L’arrêt de travail du 7 avril 2022 ainsi que le bulletin d’hospitalisation du 27 juillet 2024 au 5 novembre 2024 n’ont pas été émis par les médecins dont l’identité figure sur lesdits documents, et sont donc des faux. L’adresse mail figurant sur le compte de l’assuré, « [Courriel 1] » est la même que celle communiquée par Monsieur [N] [C] lors de son dépôt de plainte faisant suite à la perte alléguée de ses documents d’identité ;Il n’est pas contesté que ni M. [C] ni un tiers, n’a effectué de changement de coordonnées bancaires sur le compte [2] de celui-ci depuis 2023 ; La plainte déposée par le requérant l’a été à la suite de la notification reçue de la part de la Caisse en août 2025 et non concomitamment à la perte des documents d’identité, alléguée entre 2018 et 2019. Il résulte de ces éléments, d’une part que par deux fois de faux documents d’arrêts de travail et/ou bulletins d’hospitalisation ont été communiqués par M. [C] à la Caisse, que ce dernier – s’il a possiblement fait l’objet d’une usurpation d’identité ce qui n’est aucunement démontré – n’a en tout état de cause pas fait l’objet d’un piratage de son compte [2], l’adresse de connexion et les coordonnées bancaires étant demeurées identiques. C’est donc à son seul bénéfice que les faux documents ont été établis.

Ainsi, la mauvaise foi de M. [C] est établie, et la pénalité financière notifiée à M. [N] [C] est donc justifiée.

M. [C] sera par conséquent débouté de son recours et condamné à titre reconventionnel en paiement de la somme de 2 500 euros.

Le requérant, qui succombe, sera condamnée aux dépens de l’instance en application de l’article 696 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Meaux, statuant après débats publics, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

CODNAMNE M. [N] [C] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Seine-et-Marne la somme de 2 500 euros à titre de pénalité financière, notifiée le 20 août 2025 ;

DEBOUTE M. [N] [C] de son recours ;

CODNAMNE M. [N] [C] aux dépens de l’instance ;

RAPPELLE aux parties que cette décision est susceptible d’un pourvoi en cassation dans le délai de deux mois à compter de la réception de sa notification.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 18 mai 2026, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRÉSIDENTE

Diara DIEME Marion MEZZETTA