TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 1]

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[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 2]

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Pôle Social

MINUTE n°

N° RG 24/00962 – N° Portalis DB2G-W-B7I-JDWD

ma

République Française

Au Nom du Peuple Français

JUGEMENT

DU 11 FEVRIER 2026

Dans la procédure introduite par :

Madame [P] [R]

demeurant [Adresse 3],

comparante

— partie demanderesse -

A l’encontre de :

CPAM DU HAUT RHIN

dont le siège social est sis [Adresse 4],

Représentée par M^e Manuella FERREIRA, avocate au barreau de STRASBOURG, comparante

— partie défenderesse -

Le Tribunal composé de :

Président : Claire ROUSSEAU, Juge

Assesseur : Janine MENTZER, Représentante des employeurs et travailleurs indépendants

Assesseur : Jean-Luc BOISSIER, Représentant des salariés

Greffier : Emilie ABAD, Greffier

Jugement contradictoire rendu en premier ressort

Après avoir à l’audience publique du 11 décembre 2025, entendu les avocats des parties en leurs conclusions et plaidoiries, et en avoir délibéré conformément à la loi, statuant comme suit, par jugement mis à disposition au greffe ce jour :

EXPOSE DU LITIGE

Madame [R] [P], présentant des rachialgies lombaires, a demandé à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( CPAM) du Haut-Rhin a refusé la prise en charge au titre de cette affection le 30 juin 2024, considérant que les critères médicaux permettant celle- ci ne sont pas réunis.

A cette notification était jointe une notice d’information relative aux voies et délais de recours, dans le cas où l’assurée estimerait devoir contester la décision notifiée.

Madame [R] a saisi la Commission Médicale de Recours Amiable ([1]) par un courrier du 23 septembre 2024, réceptionné le 11 octobre 2024 par le secrétariat de la [1].

Par courrier du 14 octobre 2024, la [1] informait Madame [R] de l’irrecevabilité de son recours et l’informait du délai de deux mois pour saisir la juridiction de céans en cas de contestation.

Suite à cette décision, Madame [R] a saisi le tribunal judiciaire de Mulhouse par courrier du 06 décembre 2024, expliquant sa pathologie et ses multiples conséquences, au titre desquelles elle estime que sa demande d’exonération du ticket modérateur est justifiée.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été appelée, après un renvoi, à l’audience du pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse le 11 décembre 2025 à laquelle, à défaut de conciliation possible, elle a été retenue.

Madame [P] [R] comparante a indiqué ne pas comprendre la décision de la caisse de lui refuser l’affection longue durée (ALD) pour ses problèmes de dos, en expliquant que son affection du dos ne fait que s’aggraver et que son âge avancé n’arrange rien.

Elle a indiqué souhaiter que l’ALD pour le dos soit rétablie en expliquant avoir besoin de soins constants. Elle a ajouté se déplacer avec deux cannes à son domicile.

La CPAM du Haut-Rhin, régulièrement représentée et comparante, a repris ses écritures du 17 juillet 2025 et a demandé au tribunal de :

A titre principal :

— CONSTATER l’irrecevabilité du recours exercé par Madame [R] auprès de la Commission de Recours Amiable ;

— DECLARER l’irrecevabilité du présent recours en conséquence.

A titre subsidiaire :

— CONSTATER que l’affection dont est atteinte Madame [R] [P] ne relève pas de la liste visée à l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale ;

— CONSTATER que Madame [R] ne peut pas plus prétendre à l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste, le médecin-conseil ayant considéré qu’elle ne remplissait pas les critères permettant une exonération à ce titre, son avis s’imposant à la Caisse en vertu de l’article L.315-2 du Code de la Sécurité Sociale ;

— CONFIRMER en conséquence le bien-fondé de la décision de la caisse de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une ALD du 30.06.2024 ;

— DEBOUTER Madame [R] [P] de toutes ses demandes.

Pour un plus ample exposé des faits de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures oralement reprises à l’audience conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Le litige étant de valeur indéterminée, il convient de statuer par jugement contradictoire rendu en premier ressort.

L’affaire a été mise en délibéré au 11 février 2026 par mise à disposition au greffe par application des dispositions de l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la recevabilité du recours

La motivation des décisions prises par les autorités administratives et les organismes de sécurité sociale ainsi que les recours préalables mentionnés à l’article L.142-4 sont notifiés aux intéressés par tout moyen conférant date certaine à la notification.

En application de l’article R.142-1-A III du code de la sécurité sociale, s’il n’en est pas disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

La caisse soulève l’irrecevabilité de la demande de Madame [P] [R] en indiquant que la saisine préalable de la Commission de Recours Amiable (CRA) et ou de la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) a un caractère obligatoire. Elle ajoute que ces commissions doivent obligatoirement être saisies dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision de l’organisme et selon la nature de celle-ci. Elle explique que la [1] est compétente en matière de refus de prise en charge d’une pathologie en ALD exonérante ou de refus de renouvellement de la prise en charge.

La CPAM du Haut-Rhin ajoute que le respect de la procédure de la saisine de ces commissions est un préalable obligatoire avant toute saisine du pôle social du tribunal judiciaire en vertu de la législation sociale en vigueur.

Elle relève que Madame [R] a été destinataire d’un premier refus de prise en charge le 30 juin 2024 qu’elle affirme n’avoir reçu que le 26 août 2024. Elle indique que Madame [R] a joint dans son recours une seconde notification de refus de prise en charge du 17 juillet 2024.

La caisse indique que cette notification concerne la même pathologie que celle ayant donné lieu au refus du 30 juin 2024. Elle constate que le médecin traitant de Madame [R] a renvoyé un protocole de soins concernant cette pathologie, ce qui a débouché sur un second refus et ainsi abouti à la seconde notification.

La CPAM du Haut-Rhin note que pour autant, Madame [R] n’a saisi la [1] que le 23 septembre 2024, recours reçu le 11 octobre 2024 par le secrétariat de la commission, ce qui a donné lieu à l’irrecevabilité de son recours, notifié par courrier du 14 octobre 2024. Elle rappelle qu’en application de l’article R142-1-A du Code de la sécurité sociale, le délai de recours préalable est de deux mois à compter de la notification de la décision contestée et non de sa réception par le requérant.

La CPAM du Haut-Rhin observe que Madame [R] disposait donc d’un délai de deux mois pour saisir la [1] à compter de la notification de la décision contestée le 30 juin 2024, soit jusqu’au 30 août 2024.

Elle observe que son recours ayant été effectué le 23 septembre 2024, et réceptionné par la caisse le 11 octobre 2024, il intervient au-delà du délai qui lui était légalement imparti.

La CPAM du Haut-Rhin précise que s’il s’avérait que Madame [R] avait bien reçu la première notification le 26 août 2024, ce dont elle ne rapporte aucunement la preuve, elle n’indique en aucun cas ne pas avoir reçu la seconde notification qu’elle joint à son recours ou l’avoir reçu tardivement. Elle indique que le second refus, qui concerne la même pathologie, a été notifié le 17 juillet 2024 et que Madame [R] avait jusqu’au 17 Septembre 2024 pour saisir la [1].

La CPAM du Haut-Rhin conclut en indiquant que son recours intervient donc au-delà du délai légalement imparti même en ce qui concerne cette deuxième notification et qu’en conséquence son recours est irrecevable.

A l’appui de sa demande, la caisse joint les pièces annexes suivantes: le courrier du 14 octobre 2024 de forclusion du recours exercé devant la [1] et la notification du 17 juillet 2024 de refus de prise en charge d’une affection longe durée.

La caisse ne joint pas les accusés de réception signés par Madame [R], suite à la notification de la décision du 30 juin 2024 et à la décision du 17 juillet 2024 or Madame [R] indique avoir réceptionné le 30 août 2024 la décision du 30 juin 2024. Pour la seconde décision, Madame [R] n’apporte aucun élément au tribunal.

Cependant, il appartient à la caisse de justifier de la date de réception des deux décisions émises en produisant l’accusé de réception signé.

Par conséquent le tribunal déclare le recours de Madame [R] recevable.

Sur le refus de prise en charge d’une affection longue durée

L’article L 106-14 du code de la sécurité sociale dispose que la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa du I de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du quatrième alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil ou d’une aide technique à usage individuel favorisant l’autonomie de la personne et appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition ou de mise à disposition de l’appareil ou de l’aide technique ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;

L’article L 106-4 du code de la sécurité sociale dispose que la liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, est établie ainsi qu’il suit :

— accident vasculaire cérébral invalidant ;

— insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;

— artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;

— bilharziose compliquée ;

— insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ;

cardiopathies congénitales graves ;

— maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;

— déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno- déficience humaine ;

— diabète de type 1 et diabète de type 2 ;

— formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;

— hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;

— hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;

— maladie coronaire ;

— insuffisance respiratoire chronique grave ;

— maladie d’Alzheimer et autres démences ;

— maladie de Parkinson ;

— maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;

— mucoviscidose ;

— néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;

— paraplégie ;

— vascularites, lupus érythémateux systémique, sclérodermie systémique ;

— polyarthrite rhumatoïde évolutive ;

— affections psychiatriques de longue durée ;

— rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;

— sclérose en plaques ;

— scoliose idiopathique structurale évolutive ;

— spondylarthrite grave ;

— suites de transplantation d’organe ;

— tuberculose active, lèpre ;

— tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

Madame [R] indique à l’audience qu’elle doit se faire opérer une seconde fois, que depuis 2016 elle a été opérée de la colonne vertébrale, qu’elle marche avec des béquilles, qu’elle n’arrive plus à conduire. Elle ajoute être suivie par un médecin hospitalier, que son état de santé se dégrade et qu’elle a des problèmes cardiaques. Elle demande la prise en charge de ses pathologies au titre de l’ALD.

Au soutien de ses prétentions, Madame [R] produit plusieurs courriers, comptes-rendus et résultats médicaux qui démontrent, selon elle, la nécessité de lui accorder l’ALD.

La CPAM du Haut-Rhin précise qu’il existe plusieurs types d’affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes » :

— Les affections de la liste ALD (article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale) ;

— Les affections non inscrites sur la liste (ALD 31) et répondant aux critères suivants : le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave et nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

— Plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32) nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

Pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une affection « liste », il faut que l’affection déclarée soit inscrite sur la liste prévue à l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale.

La CPAM du Haut-Rhin explique qu’en conséquence pour une affection dite « liste », elle doit uniquement vérifier si celle-ci figure à l’article susvisé.

La CPAM du Haut-Rhin indique qu’après vérification et confirmation par le Médecin-Conseil, l’affection déclarée par Madame [R], ne remplit pas les critères médicaux permettant sa prise en charge.

Elle ajoute que toutefois, il existe d’autres affections permettant l’exonération du ticket modérateur, les affections dites « hors liste », ou plus exactement l’ALD 31 ou l’ALD 32.

La CPAM du Haut-Rhin précise que l’ALD 31 s’entend d’une forme grave ou évolutive ou invalidante d’une maladie nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux, et l’ALD 32 se définit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

La CPAM du Haut-Rhin indique que la caractérisation du critère du traitement particulièrement coûteux doit être établi en termes de panier de soins prévisible en lien avec l’affection, selon la circulaire ministérielle DSSlSD1MCGR/2009/308 du 08.10.2009.

Elle indique que ce panier de soins est composé des actes et prestations suivantes :

— Traitements médicamenteux réguliers ou appareillage régulier ;

— Hospitalisation ;

— Actes techniques médicaux répétés ;

— Actes biologiques répétés ;

— Soins paramédicaux répétés.

Elle ajoute que ce panier de soins est considéré comme coûteux dès lors qu’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage.

La CPAM du Haut-Rhin relève que Madame [R] a joint plusieurs documents médicaux antérieurs au refus de prise en charge qui lui a été notifié ainsi que les résultats d’un examen médical réalisé le 09 octobre 2024, non soumis au Médecin-Conseil.

La CPAM du Haut-Rhin indique avoir sollicité l’avis du Médecin-Conseil afin qu’il se prononce suite à ce nouvel élément médical et que ce dernier a considéré que Madame [R] ne remplissait pas les critères permettant l’attribution d’une ALD Hors Liste.

La CPAM du Haut-Rhin indique qu’il ressort des explications du Médecin-Conseil que Madame [R] ne remplit pas les conditions cumulatives exigées pour obtenir le renouvellement d’une ALD et elle sollicite la confirmation de sa décision de ne pas prendre en charge à 100% l’affection de Madame [R] du 30 juin 2024.

Le tribunal constate que Madame [R] a fourni de nombreux documents médicaux à l’appui de son recours, en particulier le courriel du Docteur [T] du 21 octobre 2024 qui lors de l’examen clinique diagnostique des lombalgies invalidantes, des douleurs intéressant le dermatome S1 gauche, paresthésies face postérieure du mollet et plante du pied gauche et propose une infiltration lombaire ainsi qu’un corset en résine afin de stabiliser la colonne. Le médecin indique également que de « part son dossier et antécédents cardiaques, une chirurgie est peu souhaitable tout comme peu bénéfique ».

Madame [R] produit également le certificat médical établi le 27 mai 2024 par le Docteur [A], praticien hospitalier au pôle motricité du GHRMSA qui indique qu’elle est suivie pour des rachialgies lombaires et du bassin, présente une prothèse totale de la hanche bilatérale et que dans ce contexte, la prise en charge en lien avec ses rachialgies lombaires pourrait être prise en charge dans le cadre d’une affection de longue durée.

Le tribunal constate que le Médecin-Conseil, dans son argumentaire médical, explique que « L’exonération du ticket modérateur n’est pas accordée sur seuls critères de gravité de la pathologie mais sur critères de complexité des soins.

La Circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste propose l’arbre décisionnel suivant : critères cumulatifs 1. Condition d’affection grave 2. Condition de traitement prolongé 3. Condition de traitement particulièrement coûteux, validée si au moins 3 des 5 critères du panier de soin sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou -de l’appareillage.

Les 5 critères du panier de soin sont : – traitement médicamenteux ou appareillage – hospitalisation – actes techniques médicaux répétés – actes biologiques répétés – soins paramédicaux répétés.

Pour cette assurée les soins consistent en un traitement antalgique au long cours et le port d’un corset adapté. Il n’y a pas d’hospitalisation prévue (l’éventualité d’une réintervention a dernièrement été écartée par le chirurgien en octobre 2024). Il est proposé des infiltrations : il n’en est jamais proposé plus de 3 de sorte que le critère « actes techniques médicaux répétés » n’est pas rempli.

Ainsi, un seul critère sur 3 requis sont remplis. L’assurée ne remplit pas les conditions de renouvellement d’exonération du TM pour affection hors liste ».

Il apparait à la lecture des pièces du dossier que Madame [R] fait l’objet d’un traitement antalgique au long cours et du port d’un corset adapté comme l’a souligné le médecin-conseil de la caisse et qu’elle est suivie pour des rachialgies lombaires et du bassin.

Ces pathologies ne relèvent pas de l’article D.160-4 précité. De plus Madame [R] ne produit pas de prescription médicale attestant qu’elle suit une thérapeutique couteuse. Son état nécessite une infiltration lombaire ainsi que le port d’un corset en résine et il n’est pas prévu d’hospitalisation, toute intervention chirurgicale étant exclue selon le Docteur [T].

A l’instar des éléments retenus par la [1] et du médecin-conseil de la CPAM dans son argumentaire du 06 juin 2024, le tribunal estime que ceux-ci ne permettent pas de conclure au fait que Madame [R] est atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée, non inscrite sur la liste des 30 maladies de l’article D.160-4, nécessitant un traitement prolongé, des actes techniques médicaux répétés et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

En conséquence, le tribunal décide de débouter Madame [P] [R] de sa demande de renouvellement de l’ALD.

Sur les demandes accessoires

Conformément à l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Madame [P] [R], qui succombe, est condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal statuant publiquement par jugement contradictoire rendu en premier ressort par mise à disposition au greffe :

DECLARE recevable le recours exercé par Madame [R] à l’encontre de la décision de rejet du 30 juin 2024 de la commission médicale de recours amiable ;

CONFIRME que Madame [P] [R] ne peut de ce fait prétendre à l’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection hors liste ;

CONFIRME la décision de la CPAM du Haut-Rhin de refus d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée du 30 juin 2024 ;

DEBOUTE Madame [P] [R] de l’intégralité de ses demandes ;

CONDAMNE Madame [P] [R] aux dépens.

AINSI JUGÉ ET PRONONCÉ le 11 février 2026 après en avoir délibéré et signé par la présidente et la greffière.

La Greffière, La Présidente,

NOTIFICATION :

— copie aux parties

— formule exécutoire

le