TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° :

N° RG 23/01007

N° Portalis DBX2-W-B7H-KIMF

N° Minute :

AFFAIRE :

[X] [O]

C/

[7]

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[X] [O]

et à

[7]

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

Le

JUGEMENT RENDU

LE 07 NOVEMBRE 2024

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [X] [O],

demeurant [Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par son fils M. [N] [A] muni d’un pouvoir

DÉFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [L] [E], selon pouvoir du Directeur de la [7], Monsieur [Y] [M], en date du 12 septembre 2024

Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 12 Septembre 2024, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 07 Novembre 2024, date à laquelle Cindy DESPLANCHE présidente, assistée de Philippe ARNAUD, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Philippe LLORCA, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

La [7] (la [8] ou la caisse) a procédé à un contrôle administratif de l’activité de Madame [X] [O], infirmière libérale, qui a porté sur ses facturations réalisées du 20 juin 2018 au 6 juin 2022.

A l’issue de ce contrôle, la [9] a estimé que Madame [X] [O] n’avait pas respecté la réglementation et l’a, en conséquence, informé d’un indu d’un montant de 14.817, 47 euros par courrier du 18 avril 2023 au titre des anomalies suivantes :

Actes facturés non réalisés ; Facturation/cotation d’actes non-conformes aux actes réalisés ;Non-respect de la [11] : cumul interdit AIS/AMI ; Non-respect de la [11] : facturation d’actes hors nomenclature.

Contestant cette décision, Madame [X] [O], a saisi la commission de recours amiable de la [9] par courrier en date du 2 mai 2023

Celle-ci a, par décision en date du 27 septembre 2023, rejeté le recours de l’intéressée.

Par courrier recommandé avec demande d’avis de réception en date du 28 novembre 2023, Madame [X] [O], a saisi, le pôle social du tribunal judiciaire de Nîmes en contestation de la décision rendue par la commission de recours amiable de la [7].

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 12 septembre 2024 et à défaut de conciliation, elles ont plaidé l’affaire.

Madame [X] [O], représentée par son fils, Monsieur [A] [N], expose oralement à l’audience qu’elle est infirmière libérale depuis 40 ans.

Elle explique qu’elle a toujours pris en compte le bien-être de ses patients et qu’elle a toujours agi dans l’intérêt des patients.

Concernant le dossier de Madame [W] [D], Madame [X] [O] soutient qu’il s’agit d’une pathologie chronique consistant en un ulcère de l’œil et que la prise en charge ne pouvait être réduite à 15 jours.

Elle considère que la cotation correspondant à une plaie complexe (autre pansement) est bien fondée.

S’agissant du dossier de Madame [Z] [P], l’infirmière explique qu’elle conteste ces propos et fait valoir qu’elle a bénéficié de soins les dimanche et jours fériés et que les soins ont duré 45 minutes.

Elle soutient enfin qu’elle a toujours respecté le cadre déontologique et qu’elle n’a jamais facturé à torts des actes.

Madame [X] [O] conclut au rejet des demandes de la [9].

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, la [7], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

Confirmer la décision rendue par la commission de recours amiable, lors de sa séance du 27 septembre 2023 ; Condamner Madame [X] [O] à lui payer la somme de 14.817, 47 euros ; La condamner à lui payer la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ; La débouter de l’ensemble de ses demandes ; La condamner aux entiers dépens.

Au soutien de ses prétentions, la caisse fait essentiellement valoir que le contrôle administratif qu’elle a effectué portant sur les facturations de soins infirmiers de Madame [X] [O] a révélé des anomalies qui ont donné lieu à notification de trop perçu.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 7 novembre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le bienfondé de l’indu

Aux termes de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable du 1er janvier 2017 au 1er janvier 2019,

« En cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-23-1 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L. 160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

Lorsque l’action en recouvrement porte sur une activité d’hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l’article [10] 6125-2 du code de la santé publique, l’indu notifié par l’organisme de prise en charge est minoré d’une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l’établissement. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l’organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l’objet d’une remise.

Un décret en Conseil d’Etat définit les modalités d’application des quatre alinéas qui précèdent. »

Selon l’article R4127-76 du code de la santé publique, applicable depuis le 8 août 2004 :

« L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.

Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »

Aux termes de l’article R.161-45 du code de la santé publique, dans sa version en vigueur du 4 mars 2010 au 15 février 2020 :

« I. L’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter les éléments suivants.

Le prescripteur y fait mention, quel que soit le support :

1° Des nom et prénoms du bénéficiaire des actes ou prestations ;

2° De son propre identifiant et, le cas échéant, de l’identifiant de la structure d’activité au titre de laquelle est établie l’ordonnance ;

3° De la date à laquelle elle est faite et de la référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins ;

4° Le cas échéant, de l’indication prévue à l’article L. 162-4 ;

5° Le cas échéant, la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

L’ordonnance est signée du prescripteur. Ce dernier indique en outre, s’il y a lieu, sur l’ordonnance écrite remise au bénéficiaire des soins, que la prescription est transmise électroniquement à l’organisme d’assurance maladie, conformément aux dispositions du 1° du I de l’article R. 161-48.

Un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie et de l’agriculture, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, détermine les spécifications techniques de l’ordonnance électronique et, pour l’ordonnance sur support papier, les caractéristiques permettant la lecture automatique des éléments d’identification du prescripteur qu’elle comporte ainsi que le rapprochement de l’ordonnance avec la feuille de soins correspondante lorsque cette dernière est transmise par voie électronique. Cet arrêté fixe en outre les modèles et les spécifications particulières des ordonnances, électroniques ou sur support papier, relatives aux actes ou prestations destinés à des assurés dont la loi a limité ou supprimé la participation financière.

II.-Sans préjudice des règles déontologiques qui s’appliquent aux professionnels de santé et des dispositions de l’article L. 162-36 du présent code, le professionnel qui exécute la prescription porte sur l’ordonnance écrite son identifiant et les références permettant de rapprocher cette ordonnance de la feuille de soins correspondant aux actes ou prestations qu’il a effectués ou servis.

Ces références sont :

— la date des prestations qu’il sert ;

— les nom et prénoms du bénéficiaire des soins ;

— l’identification de la caisse de l’assuré ;

— le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques de l’assuré ou, si celui-ci n’est pas le bénéficiaire des soins, le numéro d’immatriculation au répertoire national d’identification des personnes physiques ou, à défaut, la date de naissance de ce dernier.

Le professionnel ne porte pas ces références sur l’ordonnance dans le cas prévu au 1° du I de l’article R. 161-48.

Il appose, en outre, sa signature sur l’ordonnance. »

Aux termes des articles 1302 et suivants du code civil :

« Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution.

La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

Aux termes de l’article 6 du code de procédure civile,

« A l’appui de leurs prétentions, les parties ont la charge d’alléguer les faits propres à les fonder. »

Article 9 du code de procédure civile ;

« Il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention. »

Sur la réalisation des actes facturés

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [Z] [P], il n’est pas contesté que, Madame [X] [O] a facturé 2 AIS3 + 1 IFA (+ 1 AMI 1 parfois (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 4 janvier 2018 au 5 septembre 2021.

Dans ce cadre, la [9] reproche à Madame [X] [O] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’elle aurait dû facturer les actes suivants : 2 AIS3 + 1 IFA + majoration dimanches et jours fériés pour les soins déclarés réalisés les dimanches et jours fériés.

La caisse reproche à l’infirmière d’avoir facturé à tort des actes des dimanche et jours fériés sur la période du 4 novembre 2018 au 5 septembre 2021.

Or, il ressort du procès-verbal d’audition de Madame [Z] [P], patiente ayant reçu les soins prodigués par Madame [X] [O], que celle-ci a déclaré, concernant le rythme des soins dispensés depuis le mois de janvier 2021 « Elles passent du lundi au samedi, une fois par jour, le midi ou l’après-midi. Elles n’interviennent ni les dimanches, ni les jours fériés » ainsi que pour ceux ayant eu lieu en 2019 et 2020 : « Le rythme des soins était le même que celui d’aujourd’hui. Les heures de passage étaient équivalentes aux heures de passages actuelles ».

Au surcroit, Madame [X] [O] a indiqué, dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable, qu’elle reconnaissait ne pas toujours avoir respecté les règles de facturation en ce qui concerne les actes déclarés effectués les dimanche, précisant qu’elle avait pensé que les « soins pouvaient se compenser entre eux et s’équilibrer ».

Par ailleurs, elle précise toutefois qu’elle a été amenée à pratiquer, à plusieurs reprises et pendant des mois, des injections d’anticoagulant 7 jours sur 7, dimanches et jours fériés compris.

Elle verse d’ailleurs aux débats plusieurs ordonnances établies prescrivant des soins à prodiguer à la patiente tous les jours y compris les dimanches et jours férié sur les périodes suivantes :

Du 21 au 26 mars 2018 ; Du 8 au 22 novembre 2018 ; Du 22 novembre au 28 février 2019 ; Du 22 au 24 août 2020.La [8] ne conteste pas ces ordonnances, ni la réalisation des actes y afférents les dimanche et jours fériés pendant ces périodes.

Il en résulte que Madame [X] [O] démontre bien qu’elle a effectivement réalisés une partie des soins qu’elle a facturé.

La [8], qui ne conteste pas les ordonnances versées aux débats par l’infirmière, ne produit pourtant pas de récapitulatif des soins effectivement réalisés et de ceux qui ne l’ont pas été sur les périodes concernées par les ordonnances suscitées.

Etant précisé que le tableau d’indu versé aux débats ne permet pas au tribunal d’avoir la connaissance directe des sommes réellement dues et de celles indues sur les périodes ou l’infirmière démontre qu’elle a réalisé des soins les dimanches et jours fériés.

En conséquence l’indu, d’un montant de 2.463,40 euros généré par la facturation des actes effectués conformément à cette prescription n’est pas totalement justifié et ne peut être validé en l’état.

Il sera en conséquence annulé.

Sur la conformité des cotations aux actes réalisés

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [Z] [P], il n’est pas contesté que, Madame [X] [O] a facturé 2 AIS3 + 1 IFA (parfois 2 IFA) par jour sur la période du 20 juin 2018 au 7 octobre 2021.

Dans ce cadre, la [9] reproche à Madame [X] [O] d’avoir facturé de tels actes et considère qu’elle aurait dû facturer les actes suivants en application de la [11] (article 11-2 chapitre 1 titre 16) :

1 AIS3 + 1 IFA par jour.

Or, il ressort du procès-verbal d’audition de Madame [Z] [P] patiente ayant reçu les soins dispensés par Madame [X] [O] que celle-ci a déclaré, concernant le rythme et la durée des soins :

« Elles interviennent pour me laver les pieds dans une bassine. Ensuite, elles me les sèchent, elles y passent une pommade et me font des pansements qu’elles changent tous les jours. Je n’ai pas d’autres soins.

Parfois, après m’être fait la toilette et que je n’arrive pas à me mettre mon soutien-gorge, j’attends que l’infirmière arrive pour qu’elle m’aide à le mettre. J’ai eu ponctuellement une petite toilette pendant deux ou trois jours. Sinon, je me lave seule. ».

« Il faut bien compter 20 à 25 minutes, 30 minutes maximum ».

Bien que Madame [X] [O] prétende qu’en sus des pansements et soins d’hygiène qui duraient entre 25 et 30 minutes, elle a effectué d’autres soins qu’elle qualifie de « relation d’aide » qui auraient eu pour conséquence d’augmenter la durée totale du soin jusqu’à environ 45 minutes – 1 heure, celle-ci ne démontre aucunement que ces autres soins correspondent bien aux cotations qu’elle a utilisé pour sa facturation.

Il en résulte que Madame [X] [O] ne démontre aucunement qu’elle ne serait pas redevable de l’indu litigieux alors que la [9] a pleinement justifié de la réalité de l’indu ainsi que de la conformité du calcul dudit indu avec les règles légales en vigueur.

Il en résulte que l’indu, d’un montant de 3.377,85 euros est justifié.

Il sera en conséquence validé.

Sur le cumul de cotation

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [Z] [P], il n’est pas contesté que, Madame [X] [O] a facturé la somme de 18,92 euros au titre de soins dispensés à cette patiente.

Dans ce cadre, la [9] semble reprocher à l’infirmière de cumuler les cotations AIS et [5] alors que cela est interdit.

Toutefois, la caisse ne fournit aucune explication supplémentaire et ne verse aucun élément aux débats sur ce point.

Pour sa part, Madame [X] [O] conteste l’interdiction de cumul de ces deux cotations.

Il en résulte d’une part que la [9] qui a la charge d’alléguer les faits propres à fonder ses prétentions en vertu de l’article 6 du code de procédure civile, établi seulement dans ses écritures un tableau mentionnant le nom du patient, l’anomalie qu’elle prétend avoir constaté et le montant de la facturation y afférente.

Elle n’indique pas, dans ses écritures, quelles ont été les cotations utilisées par l’infirmière ni celles qu’elle estime applicables ni en quoi le cumul des cotations utilisées est interdit.

D’autre part, la [9], à qui il incombe pourtant de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention et qui ne verse aucun élément aux débats, ne permet pas au tribunal de juger si les cotations utilisées par l’infirmière étaient adéquates.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 18,92 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

Sur la facturation d’actes hors nomenclature

L’article 2 du chapitre 1 de la partie 1 du titre VI de la nomenclature générale des actes professionnels intitulé « Pansements courants » prévoient deux catégories d’actes pouvant être cotés [6] :

« Ablation de fils ou d’agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel »;

« Autre pansement ».

En l’espèce, concernant le dossier de Madame [W] [D], il n’est pas contesté que, Madame [X] [O] a facturé 3 AMI2 + 3 IFA (+ majoration dimanche/jour férié) par jour sur la période du 26 février 2020 au 6 juin 2022.

La [8], qui considère que les prestations effectuées ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge, soutient que les différentes prescriptions médicales jointes aux facturations mentionnaient les soins suivants :

« Soins infirmiers par IDE, pour soins et pansements oculaires, trois fois par jour, à domicile, dimanches et jours fériés »

Or, les différentes prescriptions médicales contiennent bien le mot pansement qui correspond parfaitement à l’acte défini comme « autre pansement » dans la nomenclature et à la cotation AMI 2.

Au surcroit, bien que la [8] se prévale du fait que la prescription médicale de produits pharmaceutiques relatives aux soins litigieux ne mentionnait pas de pansement, il n’en demeure pas moins que le médecin prescripteur a défini le pansement oculaire de la manière suivante : « lavage minutieux et répété de l’œil droit, désinfection, pommade, mise de gouttes oculaires, protection de l’œil et de ses abords ».

Or force est de constater que les actions décrites par le médecin correspondent bien à la définition de pansement.

Il en résulte que bien que la [9] conteste la réalisation de pansements oculaires, elle ne démontre aucunement que l’infirmière n’a pas réalisé de pansement à cette patiente comme indiqué sur les ordonnances.

Ainsi, l’indu, d’un montant de 8.957, 30 euros, généré par la facturation des actes effectués, n’est pas justifié.

Il sera en conséquence annulé.

3) Sur la synthèse des indus

Il résulte des développements précédents que le recours de Madame [X] [O] sera partiellement reçu.

La notification d’indu litigieuse en date du 18 avril 2023 sera partiellement annulée, à concurrence de la somme de la somme de 11.439, 62 euros représentant les indus injustifiés.

Elle sera validée pour le surplus soit pour une somme de 3.377, 85 euros.

Madame [X] [O] sera condamnée à rembourser à la [9] la somme de 3.377,85 euros au titre des indus justifiés.

Sur les autres demandes et les dépens

Les autres demandes, plus amples ou contraires, seront rejetées comme infondées.

Chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DIT que la notification d’indu du 18 avril 2023 est annulée pour la somme de 11.439, 62 euros (onze mille quatre cent trente-neuf euros et soixante-deux centimes) ;

DIT que la notification d’indu du 18 avril 2023 est validée pour le surplus ;

CONDAMNE, en conséquence, Madame [X] [O] à rembourser à la [9] la somme de 3.377, 85 euros (trois mille trois cent soixante-dix-sept euros et quatre-vingt-cinq centimes) ;

REJETTE les autres demandes plus amples ou contraires ;

REJETTE la demande de la [9] formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE