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TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ORLEANS

PÔLE SOCIAL

JUGEMENT DU

16 Mai 2025

N° RG 23/00117 – N° Portalis DBYV-W-B7H-GJLE

Minute N° :

Président : Madame A. CABROL,

Assesseur : Madame L. RIGOLLET, Assesseur pôle social

Assesseur : Monsieur G. DORSO, Assesseur représentant les employeurs et les travailleurs indépendants

Greffier : Monsieur J-M. BOUILLY, Greffier

DEMANDERESSE :

Mme [O] [T] [Z]

282 les étangs de Béon

45210 BAZOCHES SUR LE BETZ

comparante

DEFENDERESSE :

CPAM DU LOIRET

Service Juridique

Place du général de Gaulle

45021 ORLEANS CEDEX 1

représentée par M. [D] [V] suivant pouvoir régulier

A l’audience du 13 mars 2025, les parties ont comparu comme il est mentionné ci-dessus et l’affaire a été mise en délibéré à ce jour.

EXPOSE DU LITIGE

Madame [O] [T] [Z] a demandé auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Loiret l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée (ALD) hors liste (luxation congénitale des deux hanches).

Le médecin conseil de la Caisse a émis un avis défavorable.

Par courrier du 18 septembre 2022, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du LOIRET a notifié à Madame [O] [T] [Z] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

Madame [O] [T] [Z] a saisi la commission médicale de recours amiable aux fins de contester cette décision.

Réunie en sa séance du 7 février 2023 la commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation.

Par courrier reçu au greffe le 10 mars 2023, Madame [O] [T] [Z] a saisi le tribunal d’un recours à l’encontre de la décision de rejet de la commission médicale de recours amiable.

L’affaire, appelée à l’audience du 12 septembre 2024, a été entendue à l’audience de renvoi du 13 mars 2025.

Lors de celle-ci, Madame [O] [T] [Z] maintient son recours pour solliciter la prise en charge de l’exonération du ticket modérateur pour son affection de longue durée hors liste (luxation congénitale des deux hanches).

Elle expose, sans en justifier, qu’elle avait eu un accord d’exonération du ticket modérateur du 1er juin 2015 au 1er juin 2022 portant sur divers traitements, suivis et opérations et que son médecin traitant lui aurait indiqué qu’elle remplissait au moins trois critères de la définition de l’affection longue durée. Elle ajoute qu’elle est passée, depuis le refus d’exonération du ticket modérateur par la CPAM, sous régime de l’invalidité.

En réponse, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du LOIRET a déposé des écritures auxquelles il convient de se référer pour le détail de ses demandes, moyens et prétentions soutenues oralement.

Elle demande au tribunal de :

— Confirmer la décision de la commission médicale de recours amiable,

— Débouter Madame [O] [T] [Z] de ses demandes.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 16 mai 2025 par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur issue du décret n°2019-1506 du 30/12/2019, la décision de la Commission médicale de recours amiable est susceptible de recours devant le Pôle Social dans un délai de deux mois à compter de sa notification.

En l’espèce, Madame [O] [T] [Z] a saisi le Pôle Social le 10 mars 2023 de son recours formé contre la décision de la Commission médicale de recours amiable en date du 7 février 2023 soit dans le délai légal de deux mois.

Le recours formé par Madame [O] [T] [Z] doit donc être déclaré recevable.

Sur le bien fondé du recours :

En principe, les prestations servies par l’assurance maladie ne couvrent pas la totalité des dépenses de l’assuré dont la participation est appelée “ticket modérateur”.

Dans certains cas cependant, cette participation est supprimée, il y a ainsi “exonération du ticket modérateur”.

Tel est le cas notamment quand l’assuré est reconnu atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur la liste des affections de longue durée figurant à l’article D.160-4 du code de la sécurité sociale, pour les actes, traitements et prestations prévues dans le protocole de soins.

En droit, il ressort des dispositions de l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale « La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d’ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l’assurance maladie, en application du 3° de l’article L. 160-14, (…) ».

Cela étant, en application de l’article L.160-14 4° du code de la sécurité sociale, il est énoncé que :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

(…)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; »

Le traitement prolongé est associé à une durée prévisible supérieure à six mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse s’entend du montant ou de la fréquence des actes, prestations et traitements.

Ces critères sont livrés à l’appréciation du service médical.

En l’espèce, Madame [O] [T] [Z] a sollicité l’exonération du ticket modérateur pour une affection de longue durée hors liste (luxation congénitale des deux hanches).

Par courrier du 18 septembre 2022, suite à l’avis défavorable du médecin conseil, la CPAM du Loiret a notifié à Madame [O] [T] [Z] une décision de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur pour cette affection de longue durée hors liste au motif que son état de santé ne correspond pas aux conditions médicales requises.

La commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation et a retenu en substance que: « les critères de gravité tels que définis par la Circulaire n°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L322-3 4°, ne sont pas réunis. »

La commission rappelle l’avis du praticien conseil en ces termes :

« A/ La pathologie décrite ne figure pas sur la liste des Affections de Longue Durée (ALD 30) définie par le décret n° 2.11-77 du 19/01/2011 (modifié par le décret no 2011-726 du 24/06/2011 art 1ER ll 2°)

portant actualisation de la liste et des critères médicaux utilisés pour la définition des affections

ouvrant droit a la suppression de la participation de l’assuré.

B/ La circulaire ministérielle DSS/SDIMCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 (et lettre réseau LR-DDGOS

37/2009 du 22/7/2009) propose des critères décisionnels a la prise en charge d’une ALD hors liste :

(3 conditions nécessaires et suffisantes cumulatives (O = OUI N = Non) -

1) La maladie doit être grave, évolutive ou invalidante avec soit (au moins 1 des 3 critéres (méme si

un traitement est mis en œuvre) : .

— Risque vital encouru : N

— Morbidité évolutive (potentialité d’aggravation) : O

— Dégradation de la qualité de vie (atteinte moyenne de 2 domaines-score 3 -ou importante- score 4- d’un seul domaine du Schéma de Wood) : O

2) II existe un traitement prévisible d’une durée supérieure a 6 mois : O

3) L’affection doit entrainer des soins particulièrement coûteux avec au moins 3 des critères suivants (dont obligatoirement le traitement et l’appareillage) : – -

a. Traitement médicamenteux ou appareillage régulier (critère obligatoire) : au moins un

médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière : Oui

b. Hospitalisations (on considéré les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées

ou a prévoir dans l’année) : NON '

c. Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques tels que : actes d’imagerie, endoscopie, ou actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc) à prévoir dans l’année. Les consultations ne sont pas prises en compte ; les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à eux seuls ;

d. Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à prévoir dans l’année : NON

e. Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc, en continu ou

plusieurs séries de séances a prévoir dans l’année. NON

Ce panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq

cités, dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou l’appareillage. (NB : transports sanitaires pris en compte dans l’hospitalisation, les actes médicaux ou para médicaux auxquels ils sont liés). »

Madame [O] [T] [Z], conteste ces avis faisant valoir, notamment :

que sa pathologie avait déjà fait l’objet d’une prise en charge au titre de l’exonération du ticket modérateur,un avis du Docteur [E] -médecin généraliste- du 28 février 2023 qui confirme la pathologie chronique et remet en question l’avis du Docteur [X] concernant les soins médicaux, dès lors que l’arrêt des séances de kinésithérapie a entrainé une aggravation de l’état de santé de sa patiente.

La Caisse relève que si Madame [O] [T] [Z] remplit la première et la seconde conditions, elle ne remplit pas la troisième condition concernant le caractère coûteux du traitement.

Il n’est pas contesté que Madame [O] [T] [Z] souffre d’une luxation congénitale des deux hanches.

Toutefois, il ressort des pièces versées en procédure, en particulier des avis du Docteur [X] et de la CMRA que Madame [O] [T] [Z] ne remplit pas les conditions requises afin de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.

Et force est de constater que la requérante n’apporte aucun élément probant permettant de justifier un traitement particulièrement coûteux.

En conséquence, il y a lieu de débouter Madame [O] [T] [Z] de ses demandes, et de confirmer la décision de la CPAM en date du 18 septembre 2022 de refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection « luxation congénitale des deux hanches. »

Sur les dépens

Par souci d’équité, chaque partie conservera la charge de ses dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire, en premier ressort et prononcé par mise à disposition au greffe,

DECLARE recevable le recours formé par Madame [O] [T] [Z]

REJETTE le recours de Madame [O] [T] [Z];

DIT que chaque partie conserve la charge de ses dépens.

Ainsi jugé en audience publique le 13 mars 2025 et rendu par mise à disposition au greffe le 16 mai 2025.

Le greffier

J-M. BOUILLY

Le Président

A. CABROL