TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE [Localité 8] [1]

[1] 2 Expéditions exécutoires en LRAR délivrées aux parties le :

1 Expédition délivrée à M^e LEFEBVRE en LS le :

■

PS ctx protection soc 3

N° RG 24/00475 – N° Portalis 352J-W-B7I-C35JZ

N° MINUTE :

Requête du :

05 Janvier 2024

JUGEMENT

rendu le 14 Janvier 2026

DEMANDERESSE

Madame [E] [H], demeurant [Adresse 2]

comparante en personne

DÉFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 1]

représentée par Maître Rachel LEFEBVRE de la SELARL KATO & LEFEBVRE ASSOCIES, avocats au barreau de PARIS,avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame RANDOULET, Magistrate

Madame BELIER LENOIR, Assesseur

Monsieur MARCHAIS, Assesseur

assistés de Marie LEFEVRE, Greffière

DEBATS

A l’audience du 22 Octobre 2025 tenue en audience publique, avis a été donné aux parties que le jugement serait rendu par mise à disposition au greffe le 14 Janvier 2026.

JUGEMENT

Rendu par mise à dispostion au greffe

Contradictoire

En premier ressort

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 20 décembre 2022, la [5] (ci-après « la Caisse ») a notifié à Madame [E] [H] un refus de prise en charge d’une affection longue durée hors liste à compter du 08 décembre 2022.

Par courrier du 22 février 2023, Madame [E] [H] a contesté cette décision devant le Commission médicale de recours amiable.

Le 21 octobre 2023, la Commission médicale de recours amiable a rejeté la contestation de Madame [H] et a confirmé le refus de prise en charge.

Par requête du 05 janvier 2024, reçue au greffe le 15 janvier 2024, Madame [H] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de Paris en contestation de cette décision explicite de rejet.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience du 26 mars 2025, date à laquelle l’affaire a fait l’objet d’un renvoi pour transmission par Madame [H] du rapport de la Commission médicale de recours amiable. Après deux renvois, l’affaire a pu être retenue et plaidée à l’audience du 22 octobre 2025.

A l’audience, Madame [E] [H], comparante, demande au Tribunal d’ordonner la prise en charge de son affection longue durée à compter du 08 décembre 2022.

Elle fait valoir que sa maladie, à savoir la DMLA exsudative, ne fait que s’aggraver depuis la fin de l’année 2022 ; qu’elle a perdu son œil gauche et que son œil droit n’a plus que deux dixièmes de vision. Elle soutient avoir des injections toutes les quatre semaines, voir l’ophtalmologue tous les deux ou trois mois et avoir commencé des séances de rééducation hebdomadaire en janvier 2024.

Soutenant oralement les termes de ses conclusions en date du 19 juin 2025, la Caisse, régulièrement représentée, demande au Tribunal de :

— confirmer la décision de la Commission médicale de recours amiable,

— dire et juger bien fondée la décision de la Caisse de refuser la prise en charge de l’affection de longue durée de Madame [H] à compter du 08 décembre 2022,

— débouter Madame [H] de son recours.

Au soutien de ses demandes, la Caisse fait valoir que l’état de santé de Madame [H] ne correspond pas aux conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour affection de longue durée.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 janvier 2026.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de prise en charge

Selon les dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L160-13 (ticket modérateur) du même code peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

4°/ lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.”

La Circulaire DSS/SD1MCGR n°2009-308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L. 322-3 4 du code de la sécurité sociale précise les critères d’admission ou de renouvellement des affections longues durée hors liste, qui doivent remplir trois critères cumulatifs :

— condition d’affection grave (validée si au moins un des critères médicaux est vérifié) : risque vital encouru, morbidité évolutive ou qualité de vie dégradée) ;

— condition de traitement prolongé (validée si la durée prévisible du traitement est supérieure à six mois) ;

— condition de traitement particulièrement coûteux.

Cette dernière condition est considérée comme remplie lorsque l’affection réunit trois critères sur les cinq suivants, dont obligatoirement le premier :

— un traitement médicamenteux régulier ou un appareillage régulier ;

— des hospitalisations ;

— des actes techniques médicaux répétés;

— des actes biologiques répétés ;

— des soins paramédicaux répétés.

En l’espèce, Madame [H] soutient être atteinte d’une DMLA suivi d’une hémorragie rétinienne avec cécité brutale de l’œil gauche remplissant les critères susvisés et lui ouvrant droit à l’exonération du ticket modérateur. Elle indique avoir bénéficié d’une prise en charge au titre d’une affection longue durée (ALD) à 100% au titre du même type de pathologie de 2017 jusqu’en novembre 2022 et avoir obtenu un refus de la Caisse lors de la transmission d’une nouvelle demande. Au soutien de sa demande de prise en charge, elle verse aux débats :

— une ordonnance du 28 mai 2023 lui prescrivant des injections de [3] ;

— le protocole de soins du 1er juin 2023 pour ALD hors liste établi par le Docteur [C] [X] faisant état d’une DMLA sévère et précisant « DMLA sèche, injections intravitréenne régulière pour handicap visuel sévère et des soins prévus à savoir « préservision + suivi ophtalmo mensuel avec injections ».

— un certificat médical du Docteur [C] du 28 novembre 2023 indiquant soutenir Mme [H] dans sa demande de recours concernant la demande d’ALD HORS LISTE pour une prise en charge à 100% des frais engagés pour le traitement de sa maladie et précisant que « sa pathologie est sévèrement invalidante avec une DMLA suivi d’une hémorragie rétinienne avec cécité brutale de l’œil gauche. Elle a une atrophie maculaire bilatérale et l’œil gauche n’est désormais plus fonctionnel et le droit présente une acuité inférieure à 2 dixième. Mme [H] continue à être prise en charge à l’hôpital des [9] avec injection intra oculaire toutes les 4 semaines. […] L’ALD a été accepté en 2017 dans la catégorie cécité légale que je ne retrouve pas ce jour dans la classification. Elle est échue depuis novembre 2022.

Concernant les trois critères de prise en charge, elle bénéficie donc des injonctions mensuelles, d’une consultation spécialisée trimestrielle et d’une prise en charge paramédicale hebdomadaire, elle remplit donc les conditions nécessaires à l’ETM ».

— une ordonnance du Dr [R], interne en ophtalmologie à l’hôpital des [9], du 19 décembre 2023 attestant que Madame [H] présente une acuité visuelle à 4/10 OD et compte les doigts OG suite à une DMLA sévère.

— la preuve de l’obtention d’une carte mobilité inclusion pour invalidité permanente à compter du 1er janvier 2018.

De son côté, la Caisse conclut au débouté en se fondant sur le rapport de la Commission médicale de recours amiable indiquant « que le Docteur [C] demande à la date du 08/12/2022, l’ETM pour dégénérescence de la macula et du pôle postérieur. Le projet thérapeutique indiqué sur la demande « Critères diagnostiques et plan de soins prévu : DMLA + hémorragie rétinienne œil gauche avec cécité brutale AV inférieure à 0,5/10 aux 2 yeux atrophie globale des 2 macula.

A la date du 08/12/2022, l’assuré n’est pas atteint d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée permettant l’exonération du ticket modérateur au titre de l’affection hors liste.

En effet, l’ETM ne peut être accordée que si le panier de soins en rapport avec l’affection est coûteux. Selon la circulaire Ministérielle n°DSS/SD1MCGR/2009/308 du 8 octobre 2009 relative à l’admission ou au renouvellement d’une affection de longue durée hors liste au titre de l’article L 322-3 4° du code de la sécurité sociale, au moins 3 critères suivants doivent être présent, dont celui du traitement médicamenteux ou appareillage :

— hospitalisation,

— actes techniques médicaux répétés,

— actes biologiques répétés,

— soins paramédicaux répétés.

Tel que le protocole est rédigé, les critères cumulatifs ne sont pas présents ».

Or, il ressort des pièces médicales produites par l’assurée que celle-ci est bien atteinte d’une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée hors liste, en l’occurrence une DMLA sévère suivi d’une hémorragie rétinienne avec cécité brutale de l’œil gauche et une atrophie maculaire bilatérale.

En outre, il convient de relever que :

— la condition d’affection grave est remplie en ce que la qualité de vie de Madame [H] est nécessairement dégradée par cette DMLA sévère, pathologie particulièrement invalidante affectant la vision et ce de façon permanente (l’assurée justifiant d’ailleurs de l’obtention d’une carte mobilité inclusion pour invalidité permanente à compter du 1er janvier 2018)

— la condition de traitement prolongé est acquise et d’ailleurs non contestée au regard du caractère irréversible de cette pathologie ;

— la condition de traitement couteux est également remplie en ce que l’assurée doit bénéficier d’injections intravitréennes régulières toutes les quatre semaines (critère relatif aux actes techniques médicaux répétés), doit prendre un traitement médicamenteux régulier, à savoir du PRESERVISION, et doit consulter un spécialiste de façon trimestrielle (critère relatif au traitement médicamenteux régulier) et doit bénéficier d’une prise en charge paramédicale hebdomadaire (critère relatif aux soins paramédicaux répétés).

Dès lors, Madame [H] établissant que sa pathologie ophtalmologique remplit les critères résultant de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale et précisés dans la circulaire DSS/SD1MCGR no 2009-308 du 8 octobre 2009, il y a lieu en conséquence d’ordonner à la Caisse de la prendre en charge à compter du 08 décembre 2022.

La Caisse, qui succombe en ses prétentions, sera condamnée aux dépens par application de l’article 696 du Code de procédure civile.

L’exécution provisoire sera ordonnée en application des dispositions de l’article R. 142-10-6 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi, par jugement contradictoire, en premier ressort, et rendu par mise à disposition au greffe,

Ordonne à la [4] de prendre en charge l’affection longue durée (DMLA SEVERE / DEGENERESCENCE DE LA MACULA ET DU POLE POSTERIEUR) de Madame [E] [H] à compter du 08 décembre 2022 ;

Condamne la [6] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Fait et jugé à [Localité 8] le 14 Janvier 2026

La Greffière La Présidente

N° RG 24/00475 – N° Portalis 352J-W-B7I-C35JZ

EXPÉDITION exécutoire dans l’affaire :

Demandeur : Mme [E] [H]

Défendeur : [7]

EN CONSÉQUENCE, LA RÉPUBLIQUE FRANÇAISE mande et ordonne :

A tous les huissiers de justice, sur ce requis, de mettre ladite décision à exécution,

Aux procureurs généraux et aux procureurs de la République près les tribunaux judiciaires d’y tenir la main,

A tous commandants et officiers de la force publique de prêter main forte lorsqu’ils en seront légalement requis.

En foi de quoi la présente a été signée et délivrée par nous, Directeur de greffe soussigné au greffe du Tribunal judiciaire de Paris.

P/Le Directeur de Greffe