CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

09 Avril 2026

N° RG 25/01433 – N° Portalis DB3U-W-B7J-O2JE

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[N] [H] [S]

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE DOMINIQUE LE MEITOUR, GREFFIERE A PRONONCÉ LE NEUF AVRIL DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Fouza CAULET, Juge

Madame Nicole FERNIER, Assesseur

Madame Magali MENDES, Assesseur

Date des débats : 04 Février 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDEUR

Monsieur [N] [H] [S]

[Adresse 1]

[Adresse 2]

[Localité 1]

comparant,

DÉFENDERESSE

Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Val d’Oise

[Adresse 3]

[Adresse 4]

[Localité 2]

rep/assistant : M. [Y] [Q], audiencier, dûment mandaté

— -==o0§0o==--

EXPOSÉ DU LITIGE

Faits et procédure

A la suite d’un accident survenu à l’étranger, Monsieur [N] [H] [S] prenait un rendez-vous médical dans le cadre d’une téléconsultation avec Docteur [X] [R] le 10 mai 2025.

Cet arrêt de travail initial en date du 10 mai 2025 prévoyait une durée d’arrêt de 07 jours allant du 10 mai 2025 au 17 mai 2025 inclus.

Par courrier en date du 13 mai 2025, la caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE indiquait à Monsieur [N] [H] [S] de son refus de prise en charge de l’arrêt de travail et l’absence d’indemnisation.

Suite au recours formé par devant la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE le 06 juin 2025, la commission du recours amiable notifiait sa décision par courrier en date du 19 août 2025 de confirmation de la décision de refus de prise en charge de la caisse primaire d’assurance maladie du 13 mai 2025.

Par requête enregistrée par le greffe le 17 octobre 2025, Monsieur [N] [H] [S] saisissait le pôle social du tribunal judiciaire de PONTOISE aux fins de contester la décision de rejet de la commission de recours amiable.

C’est dans ce contexte que les parties ont été convoquées à l’audience du 04 février 2026, date à laquelle les parties ont été entendues.

Prétentions et moyens des parties

1. En demande

Lors de l’audience, Monsieur [N] [H] [S] comparaissait en personne, et demandait au tribunal d’ordonner à la caisse primaire d’assurance maladie de lui verser les indemnités journalières correspondant à la période du

10 mai 2025 au 17 mai 2025.

A l’appui de ses prétentions, il exposait explicitement ne pas savoir la règle selon laquelle les arrêts de travail d’une durée supérieurs à trois jours prescrits dans le cadre d’une téléconsultation par un praticien qui n’est pas le médecin traitant.

2. En défense

En réponse, la caisse primaire d’assurance maladie, représentée par son agent, s’en rapportait à ses écritures et sollicitait la confirmation de sa décision refusant le versement des indemnités journalières.

La Caisse fondait sa défense au visa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique pour soutenir les indemnités journalières de sécurité sociale.

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

Après s’être assurée de l’effectivité d’un échange préalable des pièces et écritures, le tribunal a retenu l’affaire et mis son jugement en délibéré au 09 avril 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur la demande d’indemnisation de l’arrêt de travail

Aux termes de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, la télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic, d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d’effectuer une surveillance de l’état des patients. Lors d’un acte de télémédecine, la prescription ou le renouvellement d’un arrêt de travail ne peut porter sur plus de trois jours ni avoir pour effet de porter à plus de trois jours la durée d’un arrêt de travail déjà en cours. Il n’est fait exception à cette règle que lorsque l’arrêt de travail est prescrit ou renouvelé par le médecin traitant ou la sage-femme référente mentionnée à l’article L. 162-8-2 du code de la sécurité sociale ou en cas d’impossibilité, dûment justifiée par le patient, de consulter un professionnel médical compétent pour obtenir, par une prescription réalisée en sa présence, une prolongation de l’arrêt de travail.

L’article R. 6316-1 du code de la santé publique définit les actes de télémédecine comme « les actes médicaux, réalisés à distance, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication », au nombre desquels figure notamment la téléconsultation « qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation. Les psychologues mentionnés à l’article 44 de la loi n° 85-772 du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social peuvent également être présents auprès du patient ».

La convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 prévoit à l’article 28.6.1, que « l’opportunité du recours à la téléconsultation est appréciée au cas par cas par le médecin traitant et le médecin correspondant ». Ce même article prévoit les conditions de la prise en charge de la téléconsultation par l’assurance maladie comme suit « pour pouvoir ouvrir droit à la facturation à l’Assurance maladie, les patients bénéficiant d’une téléconsultation doivent être orientés initialement par leur médecin traitant, dans les conditions définies à l’article 18.1 de la convention, quand la téléconsultation n’est pas réalisée avec ce dernier.

Pour assurer la qualité des soins en téléconsultation, le suivi régulier du patient s’effectue à la fois par des consultations en présentiel et en téléconsultations au regard des besoins du patient et de l’appréciation du médecin, et ce afin que ce dernier puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité.

Le respect cumulatif de ces principes conditionne la prise en charge de la téléconsultation par l’assurance maladie ».

— « pour assurer la qualité des soins, les patients doivent également être connus du médecin téléconsultant, c’est-à-dire ayant bénéficié au moins d’une consultation avec lui en présentiel dans les douze mois précédents, avant toute facturation de téléconsultation, afin que celui-ci puisse disposer des informations nécessaires à la réalisation d’un suivi médical de qualité »,

— « le suivi régulier du patient s’effectue à la fois par des consultations en présentiel et en téléconsultations (au moins une consultation présentielle avec le même médecin dans les 12 mois précédent une téléconsultation) au regard des besoins du patient et de l’appréciation du médecin […] ».

Des exceptions et aménagements étaient cependant prévus au principe du parcours coordonné de soins, au principe de connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant et au principe de territorialité, dans certaines situations limitativement énumérées – la condition tenant à la connaissance préalable du patient par le médecin téléconsultant ayant par ailleurs été supprimée dans la version de la convention en vigueur à partir du 26 septembre 2021.

Il résulte de ces textes que la téléconsultation ne peut être délivrée qu’accessoirement ou subsidiairement à une activité principale de consultation présentielle.

En l’espèce, il ressort des pièces versées que Monsieur [N] [H] [S] s’est vu prescrire un arrêt de travail allant du 10 mai 2025 au 17 mai 2025 dans le cadre d’une téléconsultation intervenue le 10 mai 2025 par un médecin qui n’est pas le médecin traitant de l’assuré.

Au vu de cet arrêt de travail d’une durée supérieure à trois jours délivré par un médecin qui n’est pas le médecin traitant de l’assuré, Monsieur [N] [H] [S] ne peut bénéficier des indemnités journalières de de sécurité sociale, en application des dispositions susvisées.

En conséquence, la demande de Monsieur [N] [H] [S] tendant à voir annuler la décision de refus d’indemnisation de son arrêt de travail prescrit pour la période allant du 0 mai 2025 au 17 mai 2025 doit être rejetée.

2. Sur les dépens

En application des dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, Monsieur [N] [H] [S], sera condamné aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Pontoise, statuant par décision contradictoire, rendue en premier ressort et mise à disposition au greffe le 09 avril 2026 ;

Déboute Monsieur [N] [H] [S] de l’ensemble de ses

demandes ;

Confirme la décision de la Commission de Recours Amiable de la caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE en date du 19 août 2025 ;

Condamne Monsieur [N] [H] [S] aux entiers dépens ;

Dit n’y avoir lieu à prononcer l’exécution provisoire de la présente décision.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Dominique LE MEITOUR Faouza CAULET