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DOSSIER : N° RG 24/01395 – N° Portalis DBX4-W-B7I-TM5Z

AFFAIRE : [N] [X] / [5]

NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 10 AVRIL 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge statuant en qualité de juge unique conformément à l’article 17 – VIII du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, en l’absence d’un assesseur et avec l’accord des parties ;

Assesseur Christine GOUEZ, Assesseur Employeur du Régime général

Greffier Romane GAYAT

DEMANDERESSE

Madame [N] [X], demeurant [Adresse 1]

dispensée de comparution

DEFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 7]

représentée par Mme [F] [W] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 11 Février 2025

MIS EN DELIBERE au 10 Avril 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 10 Avril 2025

FAITS ET PROCEDURE

Madame [X] a effectué auprès de la [2] une demande (renouvellement) d’exonération du ticket modérateur au titre d’une Affection Longue Durée (ALD).

La demande d’exonération du ticket modérateur de Madame [X] a été faite au titre d’une affection inscrite sur la liste mentionnée à l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale (Affection de Longue Durée).

Des suites de cette demande, le Médecin conseil émettait, un avis défavorable d’ordre médical à la demande d’exonération du ticket modérateur au titre d’une affection longue durée liste.

Par notification en date du 5 avril 2024, la Caisse informait Madame [X] du fait que le médecin conseil avait estimé qu’elle ne remplissait pas les conditions médicales requises pour l’exonération du ticket modérateur pour l’affection demandée au 26 février 2024, et qu’en conséquence, l’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée ne lui était pas accordée.

La Caisse informait également l’assurée qu’un suivi post-consolidation (post ALD) lui était accordé à partir du 26 février 2024 et jusqu’au 26 février 2029.

Madame [X] contestait cette décision ce qui entraînait la saisine de la Commission Médicale de Recours Amiable.

La Commission Médicale de Recours Amiable ([3]) rejetait explicitement la demande de madame [X] par décision du 18 juillet 2024 et confirmait l’avis défavorable médical rendu par le Médecin conseil de la Caisse.

Madame [X] formait alors un recours devant le tribunal judiciaire de TOULOUSE.

Les parties étaient valablement convoquées à l’audience du 11 février 2025.

MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

A l’audience, Madame [X] est régulièrement dispensée de comparution suite à un courrier du 10 décembre 2024 dans lequel elle précise sa demande en indiquant qu’elle « demande simplement le prolongement de l’obtention d’un VSL pour se rendre à l’Oncopole environ deux fois par an » afin d’effectuer les examens de surveillance qui s’imposent. Elle précise qu’elle est âgée de 78 ans et qu’elle n’a aucun autre moyen de se rendre à l’Oncopole.

Dans son courrier du 24 avril 2024, elle précisait également que l’Oncopole est éloigné de 105 kilomètres de son domicile et que ses moyens financiers ne lui permettent pas de payer un taxi.

Madame [X] fournissait également un certificat médical du docteur [K] [C] [Z] confirmant le suivi à l’Oncopole et indiquant que « son état de santé justifie la réalisation d’examen de surveillance radiologique et de consultations itératives dans notre centre. »

La [6], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. LA [4] sollicite la confirmation de la décision de la Commission médicale de recours amiable ([3]) du 17 juillet 2024 de refus d’admission du ticket modérateur en l’absence d’affection longue durée hors liste, le rejet de l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la demanderesse et la condamnation de madame [X] aux dépens.

Au soutien de ces prétentions, il est notamment soutenu qu’à compter du 26 février 2024, madame [X] bénéficie à juste titre d’un suivi post-ALD et non d’une prise en charge au titre de l’ALD dès lors que le médecin conseil estime – au regard des éléments médicaux du dossier – que l’état de santé de l’assurée ne requiert plus aucun traitement mais un suivi clinique et paraclinique régulier.

Il est fait référence, en application de l’article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

La représentante de la [4] indique oralement qu’elle aurait souhaité profiter de l’audience afin d’indiquer à madame [X] les démarches à effectuer afin de solliciter des aides ponctuelles pour financer ses trajets domicile-Oncopole. Elle précise que si le suivi post-ALD ne permet pas le financement de [8], d’autres possibilités de prise en charge s’offrent à madame [X] afin qu’elle puisse se rendre à ses rendez-vous à l’Oncopole.

Elle informe le tribunal que la demande de prise en charge ponctuelle de transport madame [X] pourra être étudiée par le service « Action sanitaire et sociale » de la [4].

L’affaire est mise en délibéré au 10 avril 2025.

MOTIFS

Au visa des articles L160-14, R160-11, D160-4L 322-3, 3° et 4° et D 322-1 du Code de la sécurité sociale ainsi que des articles 71-4 et 71-4-1 de l’Arrêté du 19 juin 1947 modifié, il apparaît que :

« L’ALD liste » doit correspondre à l’une des 30 affections prévues à l’article L 322-3, 3° et inscrite sur la liste figurant à l’article D 322-1 du code de la sécurité sociale.

« L’ALD hors liste » doit correspondre :

— soit à une affection non inscrite sur la liste mentionnée ci-dessus mais constituant une forme évolutive ou invalidante d’une affection grave, nécessitant des soins prolongés ;

— soit à plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant.

En tout état de cause, cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R.160-14 du Code de la sécurité sociale fixe le cadre du suivi « post ALD » : « La participation de l’assuré prévue au I de l’article L. 160-13 est supprimée, dans le cas énoncé au 10° de l’article L. 160-14, lorsque ce dernier, ayant été atteint d’une affection figurant sur la liste mentionnée au 3° de cet article, se trouve dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé, ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier. »

Enfin, à la lecture du décret n° 2011-75 du 19 janvier 2011 relatif à la suppression de la participation de l’assuré, il apparaît que seuls les actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi peuvent être pris en charge dans le cadre du suivi « post-ALD ». Les frais de transports et les produits de santé à usage thérapeutique en sont ainsi exclus.

En l’espèce, il apparaît que madame [X], ayant souffert d’une tumeur maligne à l’utérus nécessitant une prise en charge à l’Oncopole, a valablement bénéficié d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une Affection Longue Durée (ALD) au titre d’une affection inscrite sur la liste mentionnée à l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale.

Il ressort cependant tant des pièces médicales du dossier que des écrits envoyés par madame [X] que cette tumeur maligne a été prise en charge avec succès et qu’au 24 février 2024, date de la demande de renouvellement d’ALD, madame [X] n’était plus en traitement mais dans une phase de surveillance imposant des visites ponctuelles à l’Oncopole (approximativement deux par an selon ses déclarations) afin d’y effectuer des examens de contrôle et y être reçue en consultation.

L’ALD ne pouvant être accordée que lorsque l’assuré est atteint d’une affection comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse au moment de la demande, c’est avec raison que le médecin conseil puis que la Commission médicale de recours amiable ([3]) du 17 juillet 2024 ont rejeté la demande du bénéfice de l’ALD de madame [X] tant au titre d’une affection inscrite sur la liste mentionnée à l’article D.160-4 du Code de la Sécurité Sociale, en l’espèce sa tumeur à l’utérus, qu’au titre d’une éventuelle autre affection hors liste pour laquelle aucun élément n’est versé au dossier.

La phase de surveillance dans laquelle madame [X] se trouvait au 24 février 2024, et dans laquelle elle semble toujours être à la lecture de ses derniers courriers, correspond valablement au cadre du suivi post-ALD qui concerne les patients qui ont été atteints d’une affection longue durée inscrite sur la liste et qui se trouvent « dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé, ne requiert plus aucun traitement mais un suivi clinique et paraclinique régulier » en application de l’article R 160-14 du code de la sécurité sociale.

La demande de madame [X] de continuer à bénéficier du régime d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une Affection Longue Durée (ALD) sera ainsi rejetée et le bénéfice du suivi post-ALD sera confirmé.

Dans le cadre du suivi « post-ALD », il apparaît que seuls les actes et examens médicaux ou biologiques nécessaires au suivi peuvent être pris en charge et que les frais de transports et les produits de santé à usage thérapeutique en sont ainsi exclus.

La problématique de financement des trajet domicile-Oncopole de madame [X] ne pourra donc trouver de solution ni dans l’attribution du bénéfice du régime d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une Affection Longue Durée (ALD) pour lequel elle ne remplit pas les conditions tel que cela a été démontré ci-dessus ni dans le cadre du suivi « post ALD » qui exclut la prise en charge des frais de transport.

Sa demande d’aide pour financer ses trajets ponctuels domicile-Oncopole afin de bénéficier des examens de contrôle lui étant nécessaire est cependant tout à fait entendable sur le principe et dépend d’un autre circuit de potentielle prise en charge.

Il conviendra que madame [X] adresse cette demande au service « Action sanitaire et sociale » de la [4] afin de formuler une demande de prise en charge totale ou partielle des frais liés à ses trajets en fournissant a minima les documents médicaux décrivant la nécessité et la régularité des contrôles à effectuer à l’Oncopole, ses justificatifs de ressource ainsi qu’une copie du présent jugement.

Sur les demandes accessoires :

Bien que succombante, l’équité commande que madame [N] [X] ne soit pas tenue de s’acquitter des éventuels dépens qui resteront à la charge de la [4] qui aurait pu par une simple prise de contact avec l’assuré lui indiquer la marche à suivre afin de solliciter une prise en charge de ses frais de transport auprès du service « Action sanitaire et sociale ».

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

REJETTE la demande de madame [N] [X] de bénéficier d’une exonération du ticket modérateur au titre d’une Affection Longue Durée (ALD) ;

CONFIRME le bénéfice du suivi post-ALD pour madame [N] [X] ;

ORIENTE madame [N] [X] vers le service « Action sanitaire et sociale » de la [4] pour formuler sa demande de prise en charge financière des trajets domicile-Oncopole aller et retour ;

CONDAMNE la [4] aux éventuels entiers dépens ;

REJETTE toute autre demande plus ample et contraire ;

DIT que dans un délai d’un mois à compter de la notification du présent jugement, chacune des parties pourra interjeter appel ;

L’appel doit être formé par déclaration que la partie ou tout mandataire fait ou adresse, par pli recommandé au greffe social de la cour d’appel avec une copie du jugement contesté ;

La déclaration d’appel doit comporter les mentions prescrites par les articles 57 et 933 du code de procédure civile.

En foi de quoi le présent jugement a été signé par le juge et la greffière et mis à disposition au greffe du tribunal le 10 avril 2025.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE