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DOSSIER : N° RG 24/01537 – N° Portalis DBX4-W-B7I-TQQD

AFFAIRE : [Z] [O] / .PAM DU TARN ET GARONNE

NAC : 88G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 09 OCTOBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Célia SANCHEZ, Juge

Assesseurs Céline FARRE,

Yanick YOMBA, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN

DEMANDERESSE

Madame [Z] [O], demeurant [Adresse 1]

comparante en personne

DEFENDERESSE

[7], dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Mme [H] [J] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 03 Juillet 2025

MIS EN DELIBERE au 09 Octobre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 09 Octobre 2025

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE :

Le 05/04/2024, la [5] a reçu un arrêt de travail du 24/11/2023 au

25/03/2024 au bénéfice de Madame [Z] [O].

Le 27/03/2024, la Caisse a reçu une attestation de salaire de la société [3] avec un dernier jour travaillé au 23/11/2023.

Or la Caisse, ayant parallèlement reçu le 20/03/2024 une attestation de salaire de la société [9] avec un dernier jour travaillé au 05/03/2024, a décidé d’investiguer avant de payer d’éventuelles indemnités journalières à Madame [O].

L’enquête a abouti à la conclusion que l’arrêt de travail du 24/11/2023 est un faux dont le paiement aurait indument profité à Madame [O].

Par courrier du 18/04/2024, la Caisse a adressé à l’assurée une notification de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financières et du montant de la pénalité encourue.

Le 03/05/2024, Madame [O] a contacté la Caisse et a envoyé, par mail du même jour, ses observations écrites.

Par courrier du 16/07/2024 (pièce 6), réexpédié à la nouvelle adresse de Madame [O], le 12/09/2024 avec accusé de réception au 14/09/2024, la Caisse lui a notifié une pénalité financière à hauteur de 3 000 €.

Par requête du 04/10/2024, Madame [O] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de TOULOUSE.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 3 juillet 2025.

A l’audience, Madame [O], présente, conteste la pénalité financière de 3 000 € que la Caisse lui a infligé aux motifs et en sollicite :

— de rejeter la demande de la [4] en totalité ;

— de constater l’absence de responsabilité et d’enrichissement personnel ;

— de la reconnaître victime d’une possible usurpation d’identité ou d’une erreur administrative.

La [6], dûment représentée, sollicite du tribunal :

— Débouter Madame [O] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions ;

— Condamner Madame [O] à verser à la [5] la somme de 3 000 € au titre d’une pénalité financière ;

— Condamner Madame [O] aux entiers dépens et à verser à la [5] la somme de 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

*

Il est fait référence, en application de l’article 455 du code de procédure civile, aux dernières écritures des parties telles que échangées et oralement soutenues à l’audience pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties.

*

L’affaire est mise en délibéré au 9 octobre 2025.

MOTIFS :

I. Sur la pénalité financière :

L’article L. 114-17-1 du Code de la sécurité sociale énonce que " I.- Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1º Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles(…) ".

L’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale précise que " Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1º L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

1º bis Le fait d’avoir, de manière délibérée, porté des mentions inexactes ou omis de faire figurer des revenus ou autres ressources dans un formulaire de déclaration de situation ou de ressources, de demande de droit ou de prestation ;

2º La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature ;

3º L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4º Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5º Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés “.

Aux termes de l’article R 147-6 du code précité, " Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1º du I de l’article L. 114-17-1 :

1º Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources “ ; (…)

Enfin l’article R 147-6-1 dudit code indique que " La pénalité prononcée au titre de l’article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s’ils ne relèvent pas d’une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :

1º 50 % des sommes définies au II de l’article R. 147-5, pour les cas prévus au 2º de l’article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

2º Une fois le plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1º de l’article R. 147-6 ;

3º La moitié du plafond mensuel lorsqu’il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3º de l’article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d’empêcher le contrôle.

*

Madame [O] sollicite l’annulation de la pénalité de 3 000 euros au motif :

— qu’elle n’a découvert cette affaire qu’en avril 2024 à la réception d’un courrier de la [4] et qu’elle a immédiatement contacté la Caisse ;

— qu’il lui a été conseillé de porter plainte pour usurpation d’identité mais qu’après quelques démarches infructueuses , elle a oublié de le faire au regard de son contexte de vie de l’époque particulièrement chargé et qu’elle l’a finalement fait avec retard après avoir remis la notification de pénalité ;

— qu’elle ne connait pas le médecin prescripteur du faux arrêt de travail ;

— qu’elle était salariée en contrat d’alternance sur la même période au sein de la société [9] du 16/08/2023 au 08/07/2024 ;

— que son dossier auprès de la [4] n’était pas à jour, plus particulièrement sa mutuelle et son RIB ;

— qu’elle reconnait que la [4] produit bien son RIB personnel mais atteste ne jamais avoir perçu d’indemnité journalière sur la période en produisant ses relevés de compte ;

— qu’elle n’a reçu aucun indu d’indemnité journalière et qu’il n’y a ainsi aucun dommage et aucun enrichissement de sa part ;

— qu’elle n’a pas transmis à la [4] un arrêt de travail correspondant à l’attestation de salaire de la société [10] avec une date travaillée au 05/03/2024 non pas parce qu’elle avait préalablement fait parvenir un faux arrêt couvrant la période du 25/11/2023 au 25/03/2024 mais parce qu’elle était toujours hors délai des 48 heures légales pour déposer son arrêt au regard de son manque de rigueur administrative ;

— que sa bonne foi peut être prouvée par le jour d’absence apparaissant sur le bulletin de salaire correspondant à son arrêt non transmis mais également par ses demandes de consulter les vidéosurveillances de la [4] afin de prouver que ce n’est pas elle qui a déposé le faux arrêt.

De son côté, la [4] rappelle :

— que la société [3] n’a pas répondu au droit de communication ni à aucun contact de la Caisse et que l’arrêt de travail associé à l’attestation aurait pu engendrer un paiement d’indemnités journalières au profit de Madame [O] d’un montant de 6 064,88€ ;

— que lors de son enquête, la [4] a fait vérifier par le médecin prescripteur la véracité de l’arrêt de travail du 24/11/2023 et que le médecin, le Dr [S], soit disant prescripteur de l’arrêt de travail du 24/11/2023, a ainsi attesté qu’elle n’avait pas établi cet arrêt de travail, atteste également que Madame [O] n’est pas sa patiente et qu’elle ne l’a pas reçu en consultation et précise enfin que son logiciel est paramétré pour signer "[C] [U] [S] « et non pas »[C] [S] » ;

— que le fait que Madame [O] ne connaisse pas le médecin prescripteur du faux arrêt de travail ne la dédouane pas d’une tentative de fraude à la sécurité sociale ;

— qu’elle ne conteste pas que Madame [O] était en contrat et travaillait au sein de la société [8] au moment de la période couverte par le faux arrêt de travail ;

— qu’elle ne conteste pas plus que Madame [O] n’ait pas envoyé l’arrêt de travail correspondant à I’attestation de salaire de la société [8] avec une date au dernier jour travaillé au 05/03/2024 mais estime que ce point corrobore la tentative de fraude à l’assurance maladie : le « faux arrêt » de travail couvrait la période du 25/11/2023 au 25/03/2024 et le « vrai arrêt » de travail débutait le 06/03/2025 soit à cheval avec le faux arrêt de travail. Ainsi si Madame [O] avait transmis ce deuxième arrêt de travail à la [4], elle aurait elle-même alerté la Caisse sur une problématique d’employeur, de salaire et de travail pendant un arrêt de travail ;

— qu’il apparait donc logique que Madame [O] n’ait pas transmis l’arrêt de travail débutant au 06/03/2025 ;

— que si Madame [O] argue que son dossier auprès de la [4] n’était pas à jour et que son RIB concernait son ancien compte bancaire, il apparait pourtant que le RIB enregistré par la Caisse est bien celui de Madame [O] comme le démontrent les pièces 10 et 11 de la Caisse qui sont des extraits de [11] le fichier national des comptes bancaires ;

— que sur les relevés bancaires de madame [O], le Tribunal pourra constater que le RIB enregistré par la [4] correspond bien à un des comptes bancaires apparaissant sur le relevé [11] de Madame [O] et qu’aux dates des demandes soit le 12/04/2024, ce compte courant au nom de Madame [O] était toujours ouvert tandis que le relevé [11] en pièce 11 de la Caisse permet également de constater que Madame [O] a ouvert de nombreux autres comptes bancaires qui ont pu être actifs en même temps ;

— que Madame [O] fournit elle-même au tribunal un extrait de ce même compte bancaire en pièce 8 et qu’il est ainsi établi que si la Caisse avait procédé au paiement des indemnités journalières de l’arrêt de travail du 23/11/2023, c’est bien Madame [O] qui aurait bénéficié de cette indemnisation ;

— qu’il n’est pas contesté que Madame [O] n’a perçu aucune indemnité journalière puisque la [7] a été en capacité de découvrir la fraude avant le paiement de l’arrêt de travail mais que la transmission d’un faux arrêt de travail, d’une fausse attestation de salaire associé à la certitude que le paiement de cet arrêt aurait été versé sur le compte bancaire de Madame [O] permet d’affirmer que Madame [O] à tenter de frauder à l’assurance maladie (article R147-11 du code de la sécurité sociale).

— que la pénalité financière peut être prononcé non seulement pour la réalisation de la fraude à la sécurité sociale mais également pour les tentatives qui auraient échoué ;

— que Madame [O], alors que la [5] l’informe qu’elle est accusée de frauder aux indemnités journalières à l’aide d’un faux arrêt de travail et qu’elle encourt une pénalité financière pouvant aller jusqu’à plus de 18 000€, ne trouve pas le temps de déposer une plainte pour usurpation d’identité ;

— que, de même lorsque la Caisse lui inflige une pénalité financière de 3 000 €, Madame [O] ne trouve toujours pas le temps de déposer plainte et que ce n’est qu’enfin le 07/05/2025, en cours de procédure devant le Tribunal, que Madame [O] a porté plainte en ligne montrant ainsi qu’elle ne semblait pas particulièrement inquiétée de ces accusations graves ni d’une éventuelle usurpation de son identité le cas échéant ;

— que madame [O] échoue à prouver sa bonne foi dans ce dossier puisque si la fraude s’était concrétisée, elle aurait été la seule bénéficiaire des indemnités journalières qui n’auraient pu être versées que sur son compte bancaire personnel.

*

En l’espèce, le tribunal relève que madame [O] – qui a apporté un soin particulier à sa défense – a effectivement travaillé sur la période de l’arrêt de travail litigieux, n’a pas perçu d’indemnité journalière en lien avec l’arrêt maladie frauduleux et a porté plainte pour usurpation d’identité le 7 mai 2025.

Le tribunal constate cependant que la transmission d’un faux arrêt de travail, d’une fausse attestation de salaire associé à la certitude que le paiement des indemnités journalières liés à cet arrêt aurait été versé sur le compte bancaire personnel de Madame [O] montrent qu’elle était la seule à qui la fraude aurait pu profiter. S’ajoute à ces éléments la non transmission à la [4] d’un « vrai arrêt maladie » en son nom sur la même période litigieuse. « Vrai arrêt maladie » qui aurait pu effectivement attirer, à juste titre, l’attention de la Caisse sur le « faux arrêt » litigieux et qui ajoute un élément à charge pour madame [O].

Enfin, le dépôt de la plainte pour usurpation d’identité du 7 mai 2025 est particulièrement tardif, et sans aucune justification valable, au regard du premier courrier de la Caisse en date du 18 avril 2024 notifiant l’assurée de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière et du montant important de la pénalité encourue puis de la requête déposée auprès du pôle social du tribunal de Toulouse le 04 octobre 2024 par la demanderesse.

Au vu de ces développements, tous les éléments établissant une tentative de fraude au seul profit possible de madame [O] sont réunis sans que cette dernière ne démontre avoir été victime d’une usurpation d’identité ni n’explique pour quelle raison un potentiel escroc aurait renseigné un RIB appartement à la demanderesse, vidant ainsi de tout intérêt la démarche frauduleuse pour ce potentiel tiers qui n’aurait jamais perçu les indemnités journalières frauduleuses.

II. Sur les demandes accessoires :

En équité, la demande de la [4] au titre de l’article 700 du code de procédure civile est rejetée.

Succombante, Madame [O] sera condamnée au paiement des éventuels dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en dernier ressort et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Rejette le recours formé par madame [Z] [O] ;

Rejette la demande reconventionnelle de la [4] au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Laisse les éventuels dépens de l’instance à la charge de madame [Z] [O].

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 9 octobre 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT