TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 18 JUILLET 2025

Jugement du :

18 JUILLET 2025

Minute n° : 25/00221

Nature : 88G

N° RG 24/00293

N° Portalis DBWV-W-B7I-FCTW

[Z] [G]

c/

[7]

Notification aux parties

18/07/2025

AR signé le

par

AR signé le

par

DEMANDEUR

Monsieur [Z] [G]

[Adresse 4]

[Localité 1]

non comparant, ni représenté.

DÉFENDERESSE

[7]

[Adresse 3]

[Adresse 8]

[Localité 2]

représentée par Madame [N] [W], responsable [9], en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Monsieur Eric CLIVOT, Assesseur employeur,

Madame Chantal BINARD, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 19 Juin 2025.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 18 Juillet 2025.

EXPOSÉ DU LITIGE

La [5] a reçu un arrêt de travail pour la période du 5 janvier au 8 avril 2024 relatif à Monsieur [Z] [G], ainsi qu’une attestation de travail et des bulletins de salaire. Après enquête, l’organisme a déterminé qu’il s’agissait de faux documents.

Par courrier en date du 24 juin 2024, le directeur de la caisse a informé Monsieur [Z] [G] du fait qu’il a transmis des faux documents. Par courrier en date du 6 septembre 2024, le directeur lui a notifié l’application d’une pénalité financière de 4 000 €, suite à l’avis favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 31 août 2024, en l’absence d’observations de l’intéressé.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 1er octobre 2024, Monsieur [Z] [G] a saisi le tribunal aux fins de contester ladite décision de pénalité financière à son égard.

L’affaire a été appelée à l’audience du 19 juin 2025, au cours de laquelle Monsieur [Z] [G], dûment convoqué par lettre recommandée avec accusé réception du 13 mai 2025, n’a pas comparu, ne s’est pas fait représenter et n’a communiqué aucune écriture.

Dans sa requête, il fait valoir qu’il n’a jamais transmis d’arrêt maladie à la [6] ni ne lui a demandé d’argent. Il précise qu’à la date mentionnée dans la décision de la caisse, il n’avait pas renouvelé son séjour et qu’en conséquence il ne pouvait pas travailler, ajoutant qu’il n’a pas travaillé depuis 2018 à cause de son état de santé.

La [5], dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses conclusions écrites, a demandé un jugement sur le fond en l’absence du requérant, et a formulé les demandes suivantes :

dire et juger que la caisse a respecté les dispositions du code de la sécurité sociale en infligeant une pénalité financière à Monsieur [Z] [G] ;déclarer la demande de pénalité financière formulée par la [5] comme étant fondée ;condamner Monsieur [Z] [G] au paiement de la somme de 4 000 € correspondant à la pénalité financière ;débouter en conséquence Monsieur [Z] [G] de son recours.

Elle se fonde sur les articles L. 114-17-1 et R. 147-11 du code de la sécurité sociale pour dire que Monsieur [Z] [G] ne conteste pas le fait que l’organisme a reçu des faux documents, que si elle avait réglé l’arrêt de travail, elle aurait versé la somme de 4 438,08 € sur le compte bancaire de l’intéressé, et que c’est en conséquence lui qui aurait profité de la fraude. Elle estime que la pénalité financière est légalement fondée au regard du minimum et du maximum autorisés, dans la mesure où Monsieur [Z] [G] a sciemment envoyé de faux documents pour percevoir indûment des indemnités journalières.

Le jugement a été mis en délibéré au 18 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

La juridiction précise qu’il ne sera pas répondu aux demandes de constatations ou de « dire et juger » qui ne saisissent pas le tribunal de prétentions au sens de l’article 954 du code de procédure civile.

L’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale tel qu’en vigueur au moment des faits dispose :

« I.-Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé mentionnée à l’article L. 863-1 ou de l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’État mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. […]

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. […] ».

L’article R. 147-11 du même code précise :

« Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ;

2° La falsification, notamment par surcharge, la duplication, le prêt ou l’emprunt d’un ou plusieurs documents originairement sincères ou enfin l’utilisation de documents volés de même nature  ;

3° L’utilisation par un salarié d’un organisme local d’assurance maladie des facilités conférées par cet emploi ;

4° Le fait d’avoir bénéficié, en connaissance de cause, des activités d’une bande organisée au sens de la sous-section 2, sans y avoir activement participé ;

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

Est également constitutive d’une fraude au sens de la présente section la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés, de produits ou matériels non délivrés. ».

L’article R. 147-11-1 précise enfin : « Le montant de la pénalité encourue est porté au double des sommes définies au II de l’article R. 147-5. Si le comportement frauduleux n’a pas généré de tels indus, le montant maximum de la pénalité est égal à quatre fois le plafond de la sécurité sociale. Le plafond prévu au 1° de l’article R. 147-6-1 n’est plus applicable et la pénalité prononcée au titre des faits prévus à la présente section ne peut être inférieure aux montants prévus au 3° du VII de l’article L. 114-17-1. ».

Il ressort de ces dispositions que le juge du fond peut réduire le montant de la pénalité infligée par une caisse de Sécurité sociale, à condition toutefois que le montant retenu soit conforme aux limites fixées par les textes (Cass. 2e civ, 15 juin 2017, n°16-19.198).

En l’espèce, Monsieur [Z] [G] affirme dans sa requête ne pas avoir adressé l’arrêt de travail et l’attestation de salaire qui se sont avérés être faux.

Toutefois, le tribunal constate que l’ensemble des faux documents communiqués se réfèrent explicitement à Monsieur [Z] [G] et qu’aucune usurpation d’identité n’est démontrée. Par ailleurs, il apparaît peu probable qu’un individu mal intentionné ait réalisé une usurpation d’identité en cherchant à établir un arrêt de travail et une attestation de salaire dans le but que Monsieur [Z] [G] perçoive des indemnités journalières.

Cette pénalité a en outre été validée par la commission des pénalités financières après avis conforme du directeur de l’union nationale des caisses d’assurance maladie. Dès lors, la juridiction constate la validité de la pénalité financière prononcée à l’encontre de Monsieur [Z] [G].

Si le tribunal dispose de la faculté de réduire le montant de la pénalité, il ne peut que constater que Monsieur [Z] [G] ne le sollicite pas, et qu’au demeurant ce dernier est absent et n’évoque aucun élément pour expliquer sa situation. Il y a donc lieu de valider la mise en demeure du 18 décembre 2024 et de condamner Monsieur [Z] [G] à verser la pénalité à la caisse dans son entier montant.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement réputé contradictoire rendu en dernier ressort,

DIT que la pénalité financière notifiée à Monsieur [Z] [G] est valide et bien-fondée ;

En conséquence, CONDAMNE Monsieur [Z] [G] à payer à la [5] la somme de 4 000 € (quatre mille euros) en deniers ou quittance ;

DÉBOUTE Monsieur [Z] [G] de son recours.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 18 juillet 2025, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET