TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TROYES

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 12 MAI 2026

Jugement du :

12 MAI 2026

Minute n° : 26/00156

Nature : 89A

N° RG 24/00119

N° Portalis DBWV-W-B7I-E4ZS

[W] [N]

c/

CPAM de l'[Localité 1]

Notification aux parties

le 12/05/2026

AR signé le

par

AR signé le

par

DEMANDEUR

Monsieur [W] [N]

né le 03 Septembre 1977

[Adresse 1]

[Localité 2]

comparant en personne.

DÉFENDERESSE

CPAM de l'[Localité 1]

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 3]

représentée par Madame Valérie GAUTHIER,

conseillère juridique, en vertu d’un pouvoir régulier.

* * * * * * * * * *

Composition du tribunal :

Président : Madame Ariane DOUCET, Magistrat,

Assesseurs : Madame Nadia PRELOT, Assesseur employeur,

Monsieur Laurent PEIX, Assesseur salarié,

Greffier : Madame Meriem GUETTAL.

L’affaire a été plaidée à l’audience publique du 02 Avril 2026.

A l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré.

Il a été indiqué que la décision serait rendue le 12 Mai 2026.

EXPOSÉ DU LITIGE

Monsieur [W] [N] a été victime d’un accident du travail le 9 juin 2022 et a bénéficié à ce titre d’indemnités journalières versées par la caisse primaire d’assurance maladie de l'[Localité 1]. Par courrier en date du 27 avril 2023, la caisse a informé l’intéressé que son médecin conseil l’estimait apte à l’exercice d’une activité salariée à la date du 27 novembre 2022 et que les indemnités journalières cesseraient de lui être versées à compter de cette date.

Par lettre recommandée avec accusé réception adressée au greffe de la présente juridiction le 2 octobre 2023, Monsieur [W] [N] a saisi le tribunal aux fins de contester la décision de la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube du 7 juillet 2023 tendant à rejeter sa demande de prise en charge de la rechute de son accident du travail, ainsi que la décision de la commission médicale de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube du 27 juillet 2023 tendant à rejeter sa contestation de la date de reprise et la suspension de ses indemnités journalières. Cette affaire a été enrôlée sous le numéro RG 23/00251.

L’affaire a été appelée à l’audience du 18 avril 2024, lors de laquelle elle a fait l’objet d’une disjonction, le dossier de rechute d’accident du travail conservant le numéro RG 23/00251, et le dossier relatif à la suspension des indemnités journalières faisant l’objet d’un nouveau numéro 24/00119.

Par jugement avant dire droit en date du 13 septembre 2024 auquel il convient de se reporter pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens des parties, la présente juridiction a ordonné une expertise portant sur la date de reprise possible de Monsieur [W] [N].

Par ordonnance en date du 11 février 2025, la caducité de la mesure d’instruction a été constatée par le magistrat chargé du contrôle des expertises dans la mesure où Monsieur [W] [N] n’a pas répondu à la convocation de l’expert.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 2 avril 2026, au cours de laquelle Monsieur [W] [N] demande au tribunal d’infirmer la décision de la commission de recours amiable. Il fait valoir qu’il n’a jamais reçu la convocation de l’expert. Il précise que son état de santé ne s’est pas amélioré depuis la dernière audience et qu’il a perdu son emploi entre-temps.

La caisse primaire d’assurance maladie de l’Aube, dûment représentée par un agent s’en rapportant à ses dernières conclusions écrites, demande au tribunal d’homologuer le rapport d’expertise, de confirmer la décision de la commission de recours amiable, de débouter Monsieur [W] [N] de son recours et de le condamner aux entiers dépens.

Le jugement a été mis en délibéré au 12 mai 2026.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Comme l’y autorisent les dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises. Il est rappelé que la procédure étant orale, les écrits auxquels se réfèrent les parties durant l’audience ont nécessairement la date de celle-ci.

Sur la date de reprise

L’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin, selon les règles définies par l’article L.162-4-1 du présent code et au troisième alinéa de l’article L. 6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail ; l’incapacité peut être également constatée, dans les mêmes conditions, par la sage-femme dans la limite de sa compétence professionnelle ; toutefois, les arrêts de travail prescrits à l’occasion d’une cure thermale ne donnent pas lieu à indemnité journalière, sauf lorsque la situation de l’intéressé le justifie suivant des conditions fixées par décret. »

L’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale dispose en son premier alinéa que le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.

L’article L. 315-2 du même code prévoit :

« I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux.

Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus. […]

III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L. 160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier. »

L’article R. 315-1-3 indique en son premier alinéa :

« Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L. 315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose. »

Il résulte de la combinaison de ces dispositions que l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation par le médecin conseil de la caisse de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’aptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque. Ce versement n’est pas davantage lié à la fixation d’une date de consolidation et ne tient donc pas compte d’une absence de stabilisation ou de l’existence d’éventuelles séquelles. À ce titre, la seule possibilité de reprendre un poste de travail adapté justifie l’arrêt du versement des indemnités journalières (Cass, 2e civ, 30 juin 2011, n°09-17.082). Par ailleurs, la suspension du versement des indemnités journalières ne peut prendre effet qu’à la date à laquelle l’assuré en a été informé (Cass. 2e civ, 24 janvier 2019, n°18-10.415).

En l’espèce, le point à trancher par la présente juridiction consiste essentiellement à déterminer si Monsieur [W] [N] pouvait reprendre le travail le 27 novembre 2022 comme l’a considéré le médecin conseil de la CPAM.

Monsieur [W] [N] produit un certificat médical du docteur [T] [P] en date du 9 mars 2024 qui indique que l’état de santé de l’intéressé au 24 novembre 2022 ne lui permettait pas de reprendre son activité professionnelle et justifiait d’un arrêt de travail.

Sur la base de cet élément, la présente juridiction a ordonné une expertise. Cependant, il ressort de l’ordonnance de caducité du 11 février 2025 que Monsieur [W] [N] n’a pas déféré à la convocation de l’expert et que ce dernier n’avait pas d’autre moyen de le contacter.

La juridiction souligne que l’ensemble des coordonnées de l’expert étaient précisées sur la décision ordonnant l’expertise, et que Monsieur [W] [N] n’a pas fait diligence pour contacter l’expert ou lui donner d’autres coordonnées afin qu’il puisse utilement le joindre.

Le tribunal précise que cette mesure d’instruction avait été ordonnée dans la mesure où il se trouvait insuffisamment éclairé par les éléments versés notamment par le demandeur au soutien de sa requête.

Dès lors, compte tenu de la caducité de la mesure ordonnée, il s’en déduit que Monsieur [W] [N] ne rapporte pas la preuve que son état ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque le 27 novembre 2022.

En conséquence, il convient de débouter Monsieur [W] [N] de son recours.

Sur les demandes accessoires

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Monsieur [W] [N] ayant succombé en ses demandes, il convient de le condamner aux dépens à l’exclusion des éventuels frais d’expertise qui demeurent à la charge de la caisse conformément à l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire rendu en premier ressort,

DÉBOUTE Monsieur [W] [N] de son recours ;

CONDAMNE Monsieur [W] [N] aux dépens à l’exclusion des éventuels frais d’expertise qui demeurent à la charge de la [1].

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 12 mai 2026, et signé par le juge et le greffier.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

M. GUETTAL A. DOUCET