Jugement notifié le

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCE

PÔLE SOCIAL

— --------------------

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

Recours N° RG 24/00478 – N° Portalis DBXS-W-B7I-IFUX

Minute N° 25/00135

JUGEMENT du 18 FEVRIER 2025

Composition lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Sylvie TEMPÈRE, Première Vice-Présidente au Tribunal judiciaire de Valence

Assesseur non salarié : Madame [F] [R]

Assesseur salarié : Madame [C] [M]

Assistés pendant les débats de : Madame Emmanuelle GRESSE, Secrétaire d’Audience

DEMANDEUR :

Madame [P] [B]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M^e Julie CHAUVET, avocat au barreau de MONTPELLIER

DÉFENDEUR :

[7]

[Adresse 4]

[Adresse 5]

[Localité 2]

Représentée par Madame [T] [G]

Procédure :

Date de saisine : 31 mai 2024

Date de convocation : 07 novembre 2024

Date de plaidoirie : 17 décembre 2024

Date de délibéré : 18 février 2025

PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES

Vu le recours contentieux déposé le 31 mai 2024 par Madame [P] [B] à l’encontre des décisions de la [7] et de la Commission de Recours Amiable en date des 17 octobre 2023 et 9 avril 2024 l’enjoignant de rembourser la somme de 124 766,86 € au titre d’indus de paiements de prestations infirmières, motifs pris :

— d’une procédure irrégulière (violation des droits de la défense et du principe du contradictoire, témoignages orientés et inopérants,) et ce au visa des dispositions de l’article 6 de la Convention Européenne des Droits de l’Homme et de la Chartre du contrôle de l’activité des professionnels de la santé par l’Assurance Maladie,

— d’indus non démontrés en leur principe et quantum (observations développées pour 5 patients).

Vu le calendrier de procédure arrêté le 20 juin 2024 et les conclusions des parties déposées à la procédure les 29 octobre 2024 ([6]) et 9 décembre 2024 (demanderesse) et contradictoirement échangées (cf 27 pièces produites par la [6] et 39 pour Madame [P] [B]).

Vu l’examen de la cause à l’audience des débats du 17 décembre 2024, les parties reprenant les termes de leurs écritures.

La décision était mise en délibéré au 18 février 2025.

Vu la notification d’indus datée du 17 octobre 2023 dressée par la [7] pour la période 1 janvier 2019/31 août 2023 pour 14 assurés et ce à hauteur des sommes suivantes :

—  54 091,80 € au titre de la fraude,

—  5409,18 € indemnité de frais de gestion de 10%,

—  65 265,88 € au titre de la faute,

Et le renvoi à des annexes constituées de tableaux portant le détail par assuré, acte par acte, des prestations payées, de celles estimées indues et des montants correspondants avec les dates de paiements.

Vu la décision confirmative de la Commission de Recours Amiable le 9 avril 2024.

Vu les dispositions des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale.

MOTIFS DE LA DECISION

Il convient de juger le recours en la forme recevable et de se reporter aux écritures et pièces pour une juste et complète connaissance des faits, réclamations, moyens et arguments des parties.

Le litige se noue sur les indus relevés par la [7] du chef d’anomalies de facturation pour la période 1er janvier 2019/31 août 2023 relatives à quatorze patients distincts au titre des actes délivrés et facturés au regard des règles posées par la [9] ([8]), étant précisé que la contestation se subdivise en moyens/exceptions de forme et en moyens de fond et inclut l’examen de la qualification de fraude ou faute de certaines anomalies.

A titre liminaire il y a lieu d’écarter tout débat relativement à des envois y compris des notifications libellés à une mauvaise adresse, les justificatifs produits démontrant et ce tout particulièrement pour les notifications intéressant la présente procédure que celles-ci étaient remises à destinataire, cette dernière absente lors de la remise omettant par contre de récupérer les plis.

Sur la forme.

Il convient de rappeler que le contrôle diligenté par la [7] était un contrôle administratif de facturation (réalité des prestations facturées, adéquation de la nomenclature appliquée à l’acte délivré, justesse de la cotation référencée au regard des actes réellement délivrés et des potentiels cas de majorations) et non un contrôle médical (art.L 315-1 du code de la sécurité sociale) impliquant une appréciation des prescriptions et des soins et donc un accès éventuel au dossier médical des patients.

Ce contrôle n’était donc pas soumis aux dispositions de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale.

Cette procédure de contrôle administrative ne présente aucun caractère contentieux antérieurement à la notification des indus et ne saurait se voir appliquer des dispositions ou principes relatifs aux instances contentieuses tels les respects du principe du contradictoire (art. 16 du CPC), et des droits de la défense et au procès équitable. Aussi tous les moyens/arguments fondés sur ceux-ci sont-ils écartés.

Il est par ailleurs justifié des agréments, et assermentations relatifs aux agents de contrôle intervenus lesquels sont admis au titre de toutes « les vérifications/investigations » nécessaires à procéder à des auditions tant de patient que de l’intéressée elle-même, leurs interrogations n’excédant pas en l’espèce le strict contrôle administratif (nature des prestations délivrées) sans jamais porter sur la qualité des soins, le respect/l’application des prescriptions médicales, et/ou les modalités de délivrance des soins sauf sous l’angle de celles impactant la classification/facturation de l’acte (majorations, actes uniques, durée de la prestation etc…). Ces agents n’ont pas dans le cadre d’un tel contrôle à justifier de la délégation de signature du Directeur de la Caisse, les actes réalisés par eux l’étant au regard de leurs fonctions et missions mêmes.

Aussi les auditions réalisées par lesdits agents ne sauraient être entachées d’irrégularités formelles.

En outre si au titre des préconisations prévues au sein de la Charte de contrôle des professionnels de santé, charte dénuée de toute valeur normative, il est possible de proposer et inciter l’ensemble des parties intéressées au respect d’obligations procédurales, l’éventuel irrespect de celles-ci ne sauraient pour autant entacher la procédure elle-même d’une quelconque irrégularité (pas de sanction en l’absence de valeur normative) sauf à ce que la violation considérée concerne une obligation posée et définies dans le code de la sécurité sociale et elle-même sanctionnable. En l’espèce tel n’était pas le cas. En sus il est patent que l’intéressée était pendant le cours du contrôle administratif et avant toute notification d’indus informée du contrôle tant en son principe qu’en son contenu (cf. audition du 10 juillet 2023 démontrant l’étendue des informations délivrées : nature des actes concernés, identités des patients et production même de lettres de ceux-ci par l’intéressée). Cette audition librement consentie était réalisée par un agent agréé et assermenté lequel informait l’intéressée des manquements concernés et recueillait ses propos et réponses, le défaut de signature par l’intéressée du compte-rendu dressé ne saurait affecter la régularité de celui-ci au regard de la qualité de l’agent, de la nature de l’acte considéré (recueil d’observations), du cadre juridique (procédure de contrôle administratif en phase précontentieuse) et de la signature de l’agent apposée sous son nom et la date ; sa production dans le cadre du présent recours contentieux permettait de plus à l’intéressée de démontrer s’il y avait lieu l’éventuel travestissement de ses propos. Enfin sur ce point, aucune disposition textuelle (instance précontentieuse civile sans obligation d’audition et a fortiori de conditions posées à celles-ci) n’impose antérieurement à cette audition (recueil d’observations) une notification de droits et/ou information relative aux manquements relevés.

Mais encore, l’audition des patients dans le cadre d’un contrôle administratif relève du pouvoir d’investigations et de vérifications des agents. Les conditions particulières du déroulement de celles-ci (information préalable donnée ou pas relativement au contexte, conditions du recueil et de la retranscription des propos et/ou vulnérabilité des témoins) sont susceptibles d’impacter éventuellement leur force probante mais non la régularité formelle des comptes-rendus de retranscription. En toute état de cause les conditions/contextes de ces témoignages ne peuvent, même à considérer ceux-ci comme irréguliers, affecter la procédure d’indus elle-même, étant rappelé qu’outre ces auditions de patients les anomalies relevées se fondent sur des constats et rapprochement prescriptions/paiements, ainsi que des propos recueillis de médecins et infirmières remplaçantes . La communication de ces auditions au stade de la procédure contentieuse satisfait au respect du principe du contradictoire, principe applicable à ce seul stade et non extrapolable à l’instance administrative antérieure ; l’intéressée ayant d’ailleurs produit elle-même des attestations parfois contradictoires aux propos recueillis par les agents de la [6] démontrant l’exercice effectif des droits de la défense.

En considération des développements qui précédent, convient-il de juger la procédure d’indus régulière.

Sur le fond.

Il y a lieu de préciser que les moyens et arguments soulevés relativement à la qualification de fraude sont examinés comme affectant le fond (cf. art R147-11 du code de la sécurité sociale), étant souligné que les parties s’accordent sur la définition de celle-ci, laquelle consiste à obtenir un avantage au préjudice de la [7] par des facturations répétées d’actes/prestations non réalisés en leur matérialité et/ou durée et/ou produits/matériels non délivrés.

Il est indiscutable que les encaissements de fonds payés par la [7] pour des actes dont il apparaitrait qu’ils n’ont pas été en fait réalisés (fictivité : inexistence totale ou partielle) caractérisent la fraude.

L’intéressée elle-même reconnait dans son audition par les services de la [7] des manquements (erreurs) et des fraudes (fictivité de prestations notamment nombre de passage par jour, renouvellement et prorogation de prescriptions par elle-même par le jeu de photocopies avec changement de dates).

Elle réitérait pour partie certaines de ses reconnaissances dans ses écritures admettant expressément des indus à hauteur de 7574,95€ dont 606€ au titre de la fraude et ce pour quatre patients distincts (cf. pages 16, 18, 19 et 21 des dernières écritures).

Comme déjà ci-dessus évoqué les non-respects des règles de facturation ont fait l’objet d’une enquête administrative au cours de laquelle l’intéressée était entendue.

La notification dressée à son issue est précise et complète (cf. annexes expressément visées faisant corps avec celle-ci) prenant soin :

— d’énumérer les manquements au regard de constats factuels tels les propos des assurés, de médecins et d’infirmières remplaçantes,

— de mettre en exergue l’acte concerné et l’identité de l’assuré bénéficiaire des soins,

— de souligner les cotations,

— de rappeler le contexte des prescriptions médicales (outre nature, période et durée),

— de mentionner le coût payé par l’organisme social et considéré comme indu, et les dates des paiements,

— de rappeler les règles applicables et notamment de qualifier le manquement ou l’anomalie de fraude ou faute.

Ainsi la [7] établit-elle la réalité et le montant de ses paiements, leurs causes et les manquements reprochés (principe, nature, date, référence réglementaire) et ce en s’appuyant sur un contrôle des prescriptions et des cotations au regard, des déclarations des patients et infirmières remplaçantes, et des propres dires de l’intéressée, étant précisé que la [7] excluait des indus tous les paiements justifiés même a posteriori par des prescriptions produites et/ou validées par les médecins.

Il appartient donc à la requérante s’agissant des indus in fine retenus de faire la démonstration de constats éventuellement erronés, d’une réglementation sujette à interprétation ou débat, de la juste application de prescriptions médicales, de l’effectivité des actes de soins, étant souligné que dans les dernières écritures les observations développées au fond le sont pour six patients identifiés (sur 14) : M.[O], Mme [A], M.[N], M.[U], Mme [S], M.[D]

L’intéressée admettait expressément lors de son audition du 10 juillet 2023 avoir facturé des prestations de passage par jour au nombre de quatre alors qu’il s’agissait de trois (dires réitérés) outre avoir procédé à des renouvellements et prorogations de prescriptions par elle-même (photocopies et changements de dates).

Les témoignages produits qu’ils émanent des patients eux-mêmes ou de médecins, à l’exception de celles de [E][O] (cf. infra), ne permettent pas de remettre en cause les indus retenus (témoignages sans pertinence au regard de l’indu , et/ou prise en compte déjà faite, ou encore falsification de prescriptions avérées et reconnues sans validation du médecin).

En conséquence au regard de ces éléments combinés convient-il de retenir l’intégralité des indus retenus à l’exception du dossier de [E][O] pour lequel les déclarations détaillées et répétées (2023 et 2024) de celui-ci génèrent un doute suffisant relativement aux prestations délivrées et à leur durée outre aux conditions de son audition (altérant sa force probante), justifiant par suite d’écarter l’indu de 13 387,80 € (durée des soins : fraude).

En conséquence convient-il sous cette réserve de confirmer les décisions de la [7] et de la Commission de Recours Amiable attaquées et de condamner la requérant à rembourser à la [6] les sommes de :

—  40 704 € au titre de la fraude,

—  4 070,40 € au titre de l’indemnité de majoration de 10% pour frais de gestion

—  65 265,88 € au titre de la faute,

Soit un total de 110 040,28€.

Sur les demandes accessoires.

L’équité et le sort de l’instance commandent d’écarter tout octroi d’indemnité de l’article 700 du CPC au bénéfice de la demanderesse.

La nature de la décision permet d’assortir celle-ci de l’exécution provisoire.

La requérante qui succombe pour l’essentiel à l’instance en supporte les entiers dépens.

PAR CES MOTIFS

Après débats en audience publique, par décision rendue en premier ressort contradictoire, mise à disposition au greffe de la juridiction.

JUGE la contestation recevable en la forme.

JUGE la procédure de contrôle régulière et valide ainsi que la notification d’indus en date du 17 octobre 2023 et écarte tous les moyens/exceptions soulevés au titre de la forme

RETIENT la qualification de fraude pour partie des indus retenus.

SUR LE FOND confirme les décisions de la [7] et de la Commission de Recours Amiable en date des 17 octobre 2023 et 9 avril 2024 à l’exception de la soustraction d’un indu pour fraude (assuré [E][O]) et fixe le montant de l’indu (fraude et faute) dont est redevable Madame [P] [B] à la somme totale de 105 969,88 € (40 704 € au titre de la fraude et 65 265,88 € d’erreurs/fautes) pour la période 1er janvier 2019/31 août 2023.

CONDAMNE cette dernière à rembourser ladite somme à la [7] outre majoration de 10% sur la fraude soit la somme en sus de 4070,40€ (indemnité forfaitaire pour frais de gestion).

JUGE n’y avoir lieu à indemnité de l’article 700 du CPC.

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision.

CONDAMNE Madame [P] [B] aux entiers dépens de l’instance.

La Greffière, La Présidente,

Emmanuelle GRESSE Sylvie TEMPERE