TRIBUNAL JUDICIAIRE de VANNES

Pôle Social

N° RG 24/00734 – N° Portalis DBZI-W-B7I-EVSL

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

notifié aux parties

le

JUGEMENT

rendu le 22 SEPTEMBRE 2025

au nom du peuple français

par Véronique CAMPAS, Vice-Présidente en charge des fonctions de Juge des Libertés et de la Détention et Présidente du Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Vannes, statuant seule, en application des dispositions de l’article L 218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir recueilli à l’audience l’accord des parties et l’avis de l’assesseur présent.

Avec le concours de Farah GABBOUR, Secrétaire assermentée faisant fonction de Greffière

par mise à disposition au greffe, la cause ayant été débattue à l’audience publique du 26 mai 2025, en présence de Marie-Luce WACONGNE, Greffière, devant Véronique CAMPAS et de Claude DOZOUL, Membre Assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du régime général.

A l’issue des débats à l’audience du 26 mai 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 22 septembre 2025.

PARTIE DEMANDERESSE :

Monsieur [L] [N]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Comparant en personne

PARTIE DÉFENDERESSE :

[8]

[Adresse 11] /

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Corinne SIMON CABROL, selon pouvoir

Formule exécutoire

délivrée le :

Dispensé des formalités de timbre et d’enregistrement (article L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

RG 24/00734

FAITS ET PROCEDURE

Par lettre recommandée postée le 5 décembre 2024, [L] [N] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes d’un recours afin de contester une décision de la commission de recours amiable de la [7] ayant implicitement rejeté sa demande de prise en charge des frais de son opération programmée en Belgique le 6 décembre 2023 (4034,60 €).

Lors de sa séance du 18 décembre 2024, la commission de recours amiable a rejeté son recours et confirmé le refus de prise en charge des soins programmés en Belgique.

Les parties ont été convoquées devant le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes à l’audience du 26 mai 2025.

A cette date, [L] [N] comparaît en personne et réitère l’objet de sa contestation.

Il explique qu’il a cherché un spécialiste ophtalmologue à [Localité 5] et à [Localité 10] mais qu’il n’a pas pu obtenir de rendez-vous, les praticiens sollicités ne prenant plus de nouveaux patients et/ou de patients de plus de 65 ans. Il ajoute qu’en toute bonne foi, il est allé à Bruxelles par défaut et soutient avoir cherché sans le trouver le formulaire S2 pour la demande d’entente préalable en cas de soins programmés à l’étranger. Il explique que le coût total de son opération de la cataracte s’élève à 3622 €. Il fait valoir que les soins en question étaient nécessaires et qu’il ne porte pas préjudice à la caisse car s’il avait demandé l’entente préalable celle-ci lui aurait été accordée.

En défense, la [7] est régulièrement représentée et explique que les soins programmés à l’étranger sont soumis à la formalité de l’entente préalable et que cette dernière n’est en tout état de cause pas de droit.

Dans ses écritures, elle demandait au pôle social de :

— rejeter l’ensemble des prétentions de [L] [N],

— condamner [L] [N] aux entiers dépens.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le pôle social renvoie, pour l’exposé des moyens des parties, aux conclusions qu’elles ont déposées et soutenues oralement à l’audience.

MOTIVATION DE LA DECISION

AU FOND

L’article R. 160-1 du code de la sécurité sociale dispose :

« Les soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles R. 160-2, R. 160-3 et R. 160-3-1. »

L’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale dispose :

«  I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. "

Le Règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (JOUE n° L 166 du 30 avril 2004) indique en son article 20 :

« À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation.

L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.[…] ".

Ces textes sont impératifs.

En l’espèce, M. [N] n’a pas sollicité l’accord de prise en charge des soins programmés en Belgique et a subi l’intervention chirurgicale programmée, réalisée dans une clinique privée en [6].

M. [N] a sollicité le remboursement de cette opération auprès de la [7] laquelle l’a avisé du refus de remboursement de cette opération et des soins post-opératoires, car ces derniers étaient programmés donc soumis à une autorisation préalable délivrée par le centre national de soins à l’étranger (formulaire S2).

M. [N] a contesté la décision auprès de la commission de recours amiable de la [7].

M. [N] a saisi la juridiction sociale le 5 décembre 2024 afin de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la [7].

Lors de sa séance du 18 décembre 2024, la commission de recours amiable a explicitement rejeté son recours et confirmé le refus de prise en charge des soins programmés en Belgique.

En l’espèce, il est acquis que les soins dont a bénéficié M. [N] au sein des cliniques de l’Europe en Belgique nécessitaient une autorisation préalable du [9].

En l’absence de demande d’autorisation préalable, c’est donc à juste titre que la caisse a refusé à M. [N] la prise en charge des frais de son opération et des soins post opératoires.

Quelques dignes d’intérêt que soient les arguments présentés par M. [N], le pôle social ne saurait statuer en équité, mais doit fonder sa décision sur les textes applicables à la cause, auxquels il n’a pas le pouvoir de déroger.

La demande de M. [N] est rejetée.

SUR LES DEPENS

L’article 696 du code de procédure civile dispose « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

Chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

PAR CES MOTIFS

Le pôle social du tribunal judiciaire de Vannes statuant publiquement,

contradictoirement et en dernier ressort,

REJETTE les demandes de [L] [N].

DIT que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens.

DIT que le délai de forclusion pour former pourvoi en cassation de la présente décision est de deux mois à compter de la réception de la notification.

Ainsi jugé les jour, mois, an susdits

LA SECRETAIRE ASSERMENTEE LA PRESIDENTE

FAISANT FONCTION DE GREFFIERE

Farah GABBOUR Véronique CAMPAS