Pôle social – N° RG 25/00490 – N° Portalis DB22-W-B7J-S4K4

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— [I] [T]

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— [4],

— CPAM DES [Localité 5]

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX MEDICAL DE LA SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 04 NOVEMBRE 2025

N° RG 25/00490 – N° Portalis DB22-W-B7J-S4K4

Code NAC : 88T

DEMANDEUR :

Mme [I] [T]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

comparante en personne

assistée de M. [G] [N] (Conjoint) muni d’un pouvoir spécial

DÉFENDEURS :

[4]

[Localité 1]

représentée par Mme [M] [U], munie d’un pouvoir spécial

CPAM DES [Localité 5]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

représentée par Mme [M] [U], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Monsieur Emmanuel MOREAU, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 02 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 04 Novembre 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Le 19 juin 2023, Mme [I] [T], née le 28 novembre 1989 a sollicité le bénéfice de l’exonération du ticket modérateur pour ALD hors liste, refusée par la [4] ([4]) par décision en date du 28 septembre 2023 après avis défavorable du médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie.

Mme [T] a saisi la commission médicale de recours amiable (CMRA) qui, lors de sa séance du 02 mai 2024, a confirmé cette décision.

Dans l’intervalle, Mme [T] a déposé une nouvelle demande d’exonération du ticket modérateur pour affection longue durée hors liste en mars 2024, refusée par la [4] par décision du 09 avril 2024 après avis défavorable du médecin conseil.

Suivant courrier recommandé reçu au greffe le 19 mars 2025, Mme [T] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester ces décisions.

À défaut de conciliation entre les parties et après un renvoi, l’affaire a été évoquée à l’audience du 02 septembre 2025, le tribunal statuant à juge unique en l’absence d’un assesseur après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.

À cette date, Mme [T], présente et assistée de son concubin, sollicite du tribunal de :

— déclarer mal fondées les décisions de la [4] du 28 septembre 2023 et de la CMRA du 02 mai 2024, ainsi que la décision de la [4] du 09 avril 2024 lui refusant l’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée,

— déclarer sa demande de prise en charge à 100% par la [4], avec l’exonération du ticket modérateur, bien fondée,

— et condamner la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 5] à lui payer la somme de 1 500,00 euros à titre de dommages et intérêts.

Au soutien de ses prétentions, elle rappelle que la [4] lui a auparavant accordé l’ALD hors liste avec exonération du ticket modérateur et qu’elle ignore les raisons de ce changement de position. Elle fait valoir qu’elle souffre d’une agénésie de naissance des membres inférieurs et supérieurs droit qui est compensée par le biais d’un grand appareillage pour sa jambe droite.

Elle rappelle que l’article R. 160-12 du code de la sécurité sociale prévoit la suppression de la participation de l’assuré lorsque deux conditions cumulatives sont réunies, à savoir une forme grave ou évolutive d’une maladie grave et un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux.

Elle souligne que la notion “de traitement particulièrement couteux” se confond avec la notion de “panier de soin” qui est considéré comme coûteux s’il comporte 3 éléments sur les 5 listés dans la circulaire du 8 octobre 2009, ce qui est son cas justifiant d’une part avoir besoin d’un appareillage régulier et d’autre part bénéficier d’actes techniques médicaux répétés et des soins paramédicaux répétés. Elle observe que l’argument adverse relatif à la prise en charge à 100% de l’appareillage, n’a jamais été portée à sa connaissance, la [4] ayant par ailleurs évoquée une prise en charge à 60 % et non 100 % de l’appareillage par courrier du 04 janvier 2024.

Elle ajoute qu’en raison des manquements de l’organisme, elle n’a pas pu changer sa prothèse depuis 2019, alors qu’elle doit pouvoir en obtenir deux tous les 3 ans incluant une prothèse de secours. Elle souligne que depuis 2019 elle a perdu du poids, de sorte que sa prothèse n’est plus adaptée sans pouvoir en changer. Elle ajoute que les matériaux utilisés sont de plus en plus léger, sans qu’elle ait pu en bénéficier. Elle relève que les dysfonctionnements de la [4] sont à l’origine d’un préjudice a minima physique qui justifie l’allocation de dommages et intérêts.

En défense, la caisse primaire d’assurance maladie des [Localité 5] (la caisse), intervenant au nom et pour le compte de la [4], représentée par son mandataire, développe oralement ses conclusions n°3 et demande au tribunal de :

— déclarer mal fondées les décisions de la [4] du 28 septembre 2023 et de la CMRA du 02 mai 2024 refusant à Mme [T] l’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée à compter du 19 juin 2023,

— déclarer bien fondée la décision de la [4] du 09 avril 2024 refusant à Mme [T] l’exonération du ticket modérateur pour une affection longuée durée à compter du 06 octobre 2023.

Elle fait valoir que les décisions de refus du 28 septembre 2023 et du 02 mai 2024 ne sont pas fondées dans la mesure où Mme [T] bénéficiait déjà de l’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée hors liste jusqu’au 05 octobre 2023. Elle explique que ces refus procèdent d’une erreur de la [4] et du service médical qui ont traité la demande comme une admission et non un renouvellement.

Concernant la décision de refus du 09 avril 2024, elle expose qu’après étude du dossier de Mme [I] [T] et des éléments médicaux le composant, son médecin conseil a estimé que la requérante ne répondait pas aux critères tenant au panier de soin particulièrement coûteux dans la mesure où elle bénéficie d’une prise en charge à 100% au titre du grand appareillage, de sorte qu’elle ne justifie pas remplir 3 des 5 éléments de la circulaire du 8 octobre 2009. Elle rappelle en effet que Mme [T] ne peut bénéficier d’une double indemnisation pour l’appareillage à savoir au titre du grand appareillage et de l’ALD hors liste. Elle précise au surplus que l’assurée ne démontre pas par des pièces contemporaines à sa demande remplir les deux autres éléments invoqués.

Elle s’en rapporte à justice sur la demande de dommages et intérêts, admettant que la situation qui a conduit Mme [T] à ne pas pouvoir remplacer sa prothèse est parfaitement anormale.

À l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 04 novembre 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur le refus en date du 28 septembre 2023:

La caisse admet le caractère mal fondé de cette décision puisque Mme [T] bénéficiait déja de l’exonération du ticket modérateur pour une ALD hors liste jusqu’au 5 octobre 2023.

Sur le refus en date du 9 avril 2024:

L’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au cas d’espèce, dispose : “La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; (…)”

La circulaire interministérielle n°2009-308 du 08 octobre 2009 fixe“les critères regroupant un panier de soins particulièrement coûteux : un panier de soins est considéré comme coûteux s’il comporte au moins trois éléments parmi les cinq suivants (dont obligatoirement le traitement médicamenteux ou appareillage), traitement médicamenteux régulier et/ou appreillage, hospitalisation à prévoir, actes techniques médicaux répétés, actes biologiques répétés et/ou paramédicaux répétés”.

En l’espèce, Mme [T] souffre d’une agénésie de naissance des membres inférieurs et supérieurs droit et a bénéficié d’une exonération du ticket modérateur pour cette affection longue durée du 20 novembre 2019 au 05 octobre 2023.

Il n’est donc pas contesté qu’elle souffre d’une affection grave entraînant un état pathologique invalidant qui constitue une affection longue durée, ne figurant pas dans la liste de l’article D160-4 du CSS, soit une ALD “hors liste”.

La première condition visée par l’article susvisé est donc remplie.

Concernant la condition tenant au panier de soins particulièrement coûteux, la demanderesse expose qu’elle remplit trois des cinq critères, à savoir :

— appareillage,

— actes techniques médicaux répétés,

— soins paramédicaux répétés.

La caisse soutient que le critère relatif à l’appareillage n’est pas rempli dans la mesure où Mme [T] bénéficie déjà d’une prise en charge à 100 % au titre du grand apparaillage.

Elle produit à cet égard d’une part la prescription du docteur [C] en date du 8 novembre 2023 (pièce 7) et d’autre part l’avis favorable du service médical en date du 29 décembre 2023 pour prendre en charge à 100% cet appareillage (pièce 8).

Ainsi, à juste titre le docteur [Z] observe le 12 juin 2025 que “Dans les éléments de la demande d’ETM, le seul élément couteux est la prothèse, et cette prothèse est prise en charge au titre du grand appareillage (DAP). Il n’y a pas de nécessité d’une double prise encharge, et donc le refus de l’ETM est justifié” (pièce 6).

Dès lors, la condition du panier de soins n’est pas satisfaite, de sorte que la décision de refus en date du 9 avril 2024 est fondée.

En conséquence, Mme [T], ne pourra, en l’état, qu’être déboutée de sa demande.

Sur la demande de dommages et intérêts :

L’article 1240 du code civil dispose que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Celui qui réclame des dommages-intérêts doit donc prouver son préjudice, une faute de celui qui est tenu pour responsable et le lien de causalité entre la faute et le préjudice.

En l’espèce, la [4], représentée par la caisse dans la présente instance, a manifestement commis une faute dans la gestion du dossier de Mme [T].

En effet il est établi qu’une demande de prise en charge a été déposée en novembre 2023 pour laquelle le service médical a émis un avis favorable de prise en charge à 100 % le 29 décembre 2023.

Or, sans aucune raison, cette décision n’a fait l’objet d’une notification par la [4] que le 27 août 2025, soit au cours de l’actuelle procédure, après intervention de la caisse.

Ainsi Mme [T] a été privée de son droit à bénéficier d’une nouvelle prothèse de jambe du fait d’un manquement fautif de la [4].

Cette absence de notification a été directement à l’origine d’un préjudice physique subit par Mme [T] qui souffre d’une prothèse inadapatée à son état physique.

Le manquement de la [4], et donc de la CPAM qui agit pour son compte, est constitutive d’une faute à l’origine d’un préjudice physique, qui sera réparé par l’allocation de la somme de 1 200,00 euros à titre de dommages-intérêts.

Sur les dépens

L’article 696 du Code de procédure civile prescrit que la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les dépens seront supportés par la caisse.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 04 novembre 2025,

DIT mal fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 28 septembre 2023,

DIT bien fondée la décision de la caisse primaire d’assurance maladie en date du 09 avril 2024 refusant à Mme [I] [T] l’exonération du ticket modérateur à compter du 06 octobre 2023,

DEBOUTE Mme [T] de sa demande tendant à bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour une affection longue durée hors liste à compter du 06 octobre 2023,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des [Localité 5] à payer à Mme [I] [T]

la somme de 1 200 € à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice,

CONDAMNE la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des [Localité 5] aux dépens.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE