Pôle social – N° RG 24/01137 – N° Portalis DB22-W-B7I-SHTV

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— Mme [L] [G]

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE MARDI 05 AOUT 2025

N° RG 24/01137 – N° Portalis DB22-W-B7I-SHTV

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Madame [L] [G]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Localité 2]

représentée par Monsieur [D] [W], muni d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Monsieur Nicolas-Emmanuel MACHUEL, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur Paul CHEVALLIER, Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 26 Mai 2025, l’affaire a été mise en délibéré au 05 Août 2025.

Pôle social – N° RG 24/01137 – N° Portalis DB22-W-B7I-SHTV

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 12 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) a notifié à Mme [L] [G] un indu d’un montant de 5424,16 € au titre des indemnités journalières à temps partiel versées à tort du 29 juin 2023 au 30 novembre 2023 alors que l’indemnisation de son arrêt de travail en rapport avec son affection longue durée avait atteint la durée maximum de trois ans le 28 juin 2023.

Mme [L] [G], contestant le bien-fondé de l’indu réclamé, a saisi le 18 avril 2024 la commission de recours amiable (CRA) qui a accusé réception de son recours le 25 avril 2024.

Par lettre recommandée avec avis de réception envoyée au greffe le 12 juillet 2024, Mme [L] [G] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles afin de contester la décision implicite de rejet de la CRA.

Après un renvoi à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 26 mai 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience, Mme [L] [G], comparante en personne, demande au tribunal :

— à titre principal, d’annuler l’indu et de lui accorder une quatrième année d’ALD en temps partiel,

— à titre subsidiaire d’ordonner une consultation technique avec examen clinique,

Elle expose avoir bénéficié d’une prise en charge au titre d’une ALD pour un burn-out de juin 2020 à juin 2023. Elle précise que tant son médecin traitant que le médecin du travail, à l’issue des trois ans d’arrêt, ont préconisé une reprise en mi-temps thérapeutique. Elle indique avoir adressé l’ensemble des documents à cette fin à la caisse, sans recevoir de réponse du médecin conseil, mais avoir en revanche perçu des indemnités, en déduisant un accord implicite. Elle précise avoir été surprise d’une part, de l’arrêt soudain du versement des IJ et d’autre part, de l’indu qui lui a été réclamé. Elle confirme avoir sollicité dans le cadre de son recours, de rencontrer le médecin conseil de la caisse, ce qui n’a pas été possible. Elle rappelle qu’au regard de son état psychologique et de sa grande fatigabilité, une reprise à temps plein était inenvisageable, précisant conduire de grands projets pour une compagnie d’assurance et coordonner l’activité de 20 à 30 personnes. Elle ajoute qu’en dépit du refus de la caisse, elle a poursuivi son mi-temps jusqu’au 24 mars 2024, devant passer par cette phase pour réussir sa reprise de travail, ne voulant pas terminer sur un échec. Elle précise être depuis le 25 mars 2024 à temps plein. Elle informe le tribunal qu’elle a remboursé à la caisse l’indu qui lui était réclamé.

La caisse, représentée par son mandataire à l’audience, reprend oralement les prétentions contenues dans ses dernières conclusions et demande au tribunal de :

— confirmer l’indu d’un montant de 5424,16 €,

— la dire fondée en sa demande de remboursement,

— en conséquence déclarer la demande de Mme [L] [G] mal fondée,

— et la débouter de l’ensemble de ses prétentions.

Elle fait valoir, au visa des articles L323-1 et R323-1 du code de la sécurité sociale, que l’assurée a été indemnisée au titre de son affection longue durée pendant une durée de trois ans (du 29 juin 2020 au 26 juin 2023) et que pour pouvoir bénéficier d’une quatrième année dans le cadre d’un mi-temps thérapeutique l’assurée doit obtenir l’accord du service médical de la caisse. Elle précise que le service médical a émis un avis défavorable le 26 mars 2024 (pièce 5) qui s’impose à elle de sorte qu’elle était fondée dans sa demande de réclamation d’un indu, observant qu’il a été intégralement remboursé par l’assurée.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 5 août 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS

Sur la quatrième année au titre de l’ALD et l’indu,

Aux termes des articles L323-1 et R323-1 du code de la sécurité sociale, l’indemnité journalière prévue à l’article L321-1 est accordé à l’expiration d’un délai de carence de trois jours suivant le point de départ de l’incapacité de travail et est due pour chaque jour ouvrable ou non. Pour les affections de longue durée, l’assuré en arrêt de travail perçoit les prestations en espèces de l’assurance maladie pendant un délai qui ne peut excéder trois ans et un délai de même durée ne recommence à courir que s’il y a reprise du travail durant une année, sans que cette période ait été interrompue du fait de l’affection de longue durée au titre de laquelle a été servie l’indemnité journalière.

En application des articles L323-3 et R323-3 du même code, l’indemnité journalière prévue à l’article L323-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique si celui-ci est de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré ou si ce dernier doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé. Dans ce cas, la durée maximale prévue au premier alinéa de l’article L.323-1, durant laquelle en cas de reprise du travail l’indemnité journalière peut être maintenue par la caisse, ne peut excéder d’un an le délai prévu par l’article R.323-1 précité.

Autrement dit, et selon l’article R323-1 du code de la sécurité sociale, le temps partiel thérapeutique permet de prolonger d’une année la durée maximale de trois ans de versement des indemnités journalières en cas d’affection de longue durée, s’il est établi :

— qu’il favorise l’amélioration de l’état de santé de l’assuré ou si le salarié doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé, de sorte qu’il doit être en lien avec l’ALD,

— et qu’il fasse immédiatement suite à l’arrêt complet au titre de l’ALD.

Ainsi l’objectif du temps partiel pour raison thérapeutique est d’accompagner un salarié dont l’état ne lui permet temporairement pas d’assurer en totalité ses fonctions, mais pour lequel le maintien ou le retour vers l’activité professionnelle est de nature à favoriser l’amélioration de son état de santé. Il permet également d’accompagner le salarié dans le cadre d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour retrouver un emploi compatible avec son état de santé.

Le temps partiel thérapeutique étant une mesure d’accompagnement à la reprise de l’activité professionnelle, sa durée est nécessairement limitée, soit en l’occurrence à une année.

En l’espèce, il ressort de l’avis du médecin du travail en date du 26 juin 2023 que le temps partiel thérapeutique préconisé au profit de Mme [L] [G] est destiné « à un accompagnement adapté suite à un arrêt long ».

Il remplit donc la première condition posée par les textes sus visés.

Il est également démontré que Mme [L] [G] a été placée en temps partiel pour motif thérapeutique à compter du 27 juin 2023, soit immédiatement après l’arrêt de travail indemnisé à temps complet dans le cadre de l’affection de longue durée, puisque celle-ci a pris fin le 26 juin 2023.

La seconde condition est donc également remplie.

La caisse, au visa de l’article R323-3 alinéa 2 du code de la sécurité sociale, soutient que cette prolongation exceptionnelle est conditionnée à un avis favorable du médecin conseil qui en l’espèce a émis un avis défavorable le 26 mars 2024.

Or, si le mi-temps thérapeutique est soumis à l’approbation du médecin conseil de la caisse, il appartient à la caisse a minima de le notifier à l’assuré afin de lui ouvrir une voie de recours.

En l’espèce, la caisse ne produit aucun avis du médecin conseil. En effet, la pièce cinq produite aux débats est un mail en date du 26 mars 2024 de Mme [R], référente technique du service médical qui écrit : « Pas d’avis matis. Le médecin conseil considère qu’il n’y a pas d’indication médicale à une 4ème année d’IJ ».

Outre le fait que la mention « pas d’avis matis » est dépourvue de tout sens, il n’est toujours pas justifié à ce jour ni d’un avis du médecin conseil, Mme [R] n’étant pas médecin conseil mais référente technique du service médical, ni de sa notification à Mme [L] [G], concomitamment au temps partiel thérapeutique, avec les voies de recours permettant sa contestation.

Dès lors, face à la carence de la caisse, il y a lieu de faire droit à la demande de Mme [L] [G] qui justifie remplir les conditions d’une 4ème année d’ALD en temps partiel thérapeutique à compter du 27 juin 2023 jusqu’au 23 mars 2024 (avis concordants du médecin traitant et du médecin du travail, nécessité d’un accompagnement immédiatement après l’ALD pour la reprise de ses fonctions), la salariée ayant repris son activité à temps plein à compter du 24 mars 2024.

En conséquence la caisse devra verser à Mme [L] [G] des indemnités journalières sur la période du 27 juin 2023 au 23 mars 2024, l’assurée ayant remboursé l’indu qui lui avait été réclamé.

Sur les frais du procès,

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

La caisse, partie perdante, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort, mis à disposition le 5 août 2025,

INFIRME la décision de la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines en date du 12 avril 2024, refusant l’indemnisation des arrêts de travail observés, au titre du temps partiel thérapeutique de Mme [L] [G], à partir du 27 juin 2023,

FIXE la date de cessation du versement des indemnités journalières à Mme [L] [G] dans le cadre de son temps partiel thérapeutique au 23 mars 2024,

DIT en conséquence que la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines devra verser à Mme [L] [G] les indemnités journalières pour son temps partiel thérapeutique du 27 juin 2023 au 23 mars 2024 ;

DEBOUTE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines de toutes ses demandes,

CONDAMNE la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines aux dépens.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Marie-Sophie CARRIERE