Pôle social – N° RG 24/00226 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4AO

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— CPAM DES YVELINES

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— Mme [L] [C]

— M^e Mylène BARRERE

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE JEUDI 23 JANVIER 2025

N° RG 24/00226 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4AO

Code NAC : 88C

DEMANDEUR :

Madame [L] [C]

[Adresse 1]

[Localité 3]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Adresse 4]

[Localité 2]

représentée par Maître Mylène BARRERE, avocat au barreau de PARIS, avocat plaidant

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Béatrice THELLIER, Juge

Monsieur Emmanuel MOREAU, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Monsieur [F] [I], Représentant des salariés

Madame Valentine SOUCHON, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 29 Novembre 2024, l’affaire a été mise en délibéré au 23 Janvier 2025.

Pôle social – N° RG 24/00226 – N° Portalis DB22-W-B7I-R4AO

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Le 14 octobre 2022, Mme [C] a sollicité le bénéfice de la complémentaire santé solidaire, par voie dématérialisée, en déclarant au titre des ressources de son foyer une somme totale de 23 642,30 euros.

Le 28 octobre 2022, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (la caisse) l’a informé de l’ouverture d’un droit à la complémentaire santé solidaire pour la période du 1er novembre 2022 au 31 octobre 2023.

Par courrier en date du 21 août 2023, la caisse a informé Mme [C], qu’après un contrôle de son dossier, il apparaissait que celle-ci n’avait pas déclaré l’ensemble des ressources perçues par son foyer sur la période de référence du 1er septembre 2021 au 31 août 2022 et qu’elle encourait une pénalité financière.

Par courriel en date du 19 septembre 2023, Mme [C] a adressé à la caisse ses observations sur les faits reprochés.

Par courrier en date du 15 décembre 2023 et après séance de la commission des pénalités financières le 26 octobre 2023 à laquelle Mme [C] a comparu, la caisse lui a notifié l’application d’une pénalité financière d’un montant de 2 100 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception reçue au greffe le 14 février 2024, Mme [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

L’affaire a été évoquée à l’audience du 29 novembre 2024.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, Mme [C], comparant en personne, maintient sa demande d’annulation de la pénalité financière.

Elle fait valoir qu’elle est de bonne foi et qu’elle n’a jamais eu l’intention de frauder ou faire une fausse déclaration, soulignant avoir remboursé immédiatement l’indu à hauteur de 400 euros. Elle explique que ses revenus ont diminué du fait de l’inflation et qu’au moment de renouveler en ligne ses droits auprès de la caisse, elle n’a pas vu de case dédiée à la déclaration de revenus issus de la location de ses deux véhicules, pensant que la case « autres ressources » concernait uniquement « les gains de jeu ». Mme [C] précise que la somme totale de ses revenus à hauteur de 79 095,84 euros représente son salaire et celui de son conjoint, les revenus de la location ainsi qu’un prêt de 15 452,66 euros de ses frères et sœurs qu’elle ne considère pas comme un revenu dès lors que cette somme a vocation à être restituée. Elle précise que la caisse a cru, à tort, qu’elle percevait des revenus à l’étranger.

À l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse, représentée par son conseil, demande au tribunal de débouter Mme [C] de l’ensemble de ses demandes et de la condamner reconventionnellement au paiement de la somme de 2 100 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 15 décembre 2023.

Elle fait valoir, au visa des dispositions des articles L861-1 alinéa 1er, L861-2, R861-4, L114-17-1 et R147-6 du code de la sécurité sociale, que la demanderesse a altéré la vérité en s’abstenant de déclarer les sommes perçues au titre de la location de ses véhicules et au titre du prêt de ses proches lors de sa demande de bénéficier de la complémentaire santé. Elle rappelle que le bénéfice de cette prestation est limité à un plafond de ressources et que les revenus réels perçus par Mme [C] dépassait largement ce plafond. Elle précise que l’espace « autres ressources » permettait à l’assurée de déclarer ses revenus perçus au titre de la location de véhicule et du prêt de ses proches, ce qu’elle n’a pas fait. Elle ajoute que Mme [C] a perçu en réalité la somme de 55 453,54 euros, soit le double du montant déclaré, démontrant ainsi la gravité des faits qui lui sont reprochés et justifiant la pénalité à hauteur de 2 100 euros.

MOTIFS

. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale, «  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

[…]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code […] ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

[…]

III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R147-6 du code de la sécurité sociale indique que : « Peuvent faire l’objet d’une pénalité les personnes mentionnées au 1° du I de l’article L. 114-17-1 :

1° Qui, dans le but d’obtenir, de faire obtenir ou de majorer un droit aux prestations d’assurance maladie, d’invalidité, d’accident de travail, de maternité, de maladie professionnelle ou de décès ou un droit à la protection complémentaire en matière de santé, ou à l’aide médicale de l’Etat :

a) Fournissent de fausses déclarations relatives à l’état civil, la résidence, la qualité d’assuré ou d’ayant droit ou les ressources ;

b) Omettent de déclarer la modification d’une ou plusieurs de ces mêmes déclarations ; (…)

Lorsque ces faits conduisent simultanément à l’attribution ou au maintien injustifié de droits à l’assurance maladie et à la protection complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu’une seule procédure au titre de l’article R. 147-2 ; ».

L’article R114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions qu’il précise, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

En l’espèce, il résulte des éléments versés aux débats par la caisse, notamment de la demande de « complémentaire santé solidaire issue de Mon compte Ameli » établie le 14 octobre 2022 par l’assurée, que les revenus déclarés par cette dernière s’élevaient à la somme totale de 23 846,50 euros composée de 14 825,40 euros au titre de salaires et traitements, 2 247,90 euros au titre de l’aide au logement et de 6 773,20 euros de prestation familiales et autres aides sociales.

Il est constant que le plafond de ressources pour pouvoir bénéficier de la complémentaire santé solidaire s’élevait à la somme de 23 929 euros sans participation et à 32 304 euros avec participation sur la période considérée de sorte que Mme [C] a bénéficié de la complémentaire santé solidaire sans participation au regard de la déclaration des ressources qu’elle a effectuée.

L’exploitation des relevés des autres comptes de l’assurée a permis à la caisse et à sa commission des pénalités financières de déterminer que le montant de ses ressources réelles perçues par cette dernière s’élevait à la somme de 79 095,04 euros.

Il n’est pas contesté par Mme [C] qu’elle n’a pas déclaré la réalité de ses ressources à l’appui de sa demande.

A cet égard, Mme [C] ne saurait se retrancher derrière une méconnaissance ou une ignorance des éléments à déclarer dans la mesure où le formulaire de déclaration comporte une rubrique relative à la déclaration d'« autres ressources » correspondant ainsi à toute autre ressource non prévue par les autres rubriques du formulaire où elle pouvait mentionner les revenus perçus au titre de la location de ses véhicules ainsi que les prêts familiaux.

L’ensemble de ces éléments caractérise ainsi une omission intentionnelle de la part de l’assurée de déclarer des informations inexactes et minorées afin de pouvoir bénéficier de la complémentaire santé solidaire. La pénalité administrative est donc fondée en son principe.

Il appartient au tribunal de vérifier l’adéquation entre la pénalité infligée et le manquement reproché.

Il convient de relever que la caisse ne verse aux débats aucun élément permettant d’évaluer son éventuel préjudice. Toutefois, au regard de la seule période considérée (du 1er novembre 2022 au 31 octobre 2023), la pénalité financière doit être fixée à la somme de 1 000 euros.

Dès lors, il y a lieu de débouter Mme [C] de sa demande d’annulation de la pénalité financière notifiée par la caisse le 15 décembre 2023. Il convient par ailleurs de faire droit à la demande reconventionnelle de la caisse en paiement de la somme de 1 000 euros au titre de la pénalité financière.

. Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Mme [C], partie perdante, est condamnée aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DEBOUTE Mme [L] [C] de sa demande d’annulation de la pénalité financière notifiée par la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines par courrier du 15 décembre 2023,

FIXE à la somme de 1 000 euros la pénalité financière qui doit être infligée à Mme [L] [C],

CONDAMNE Mme [L] [C] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines la somme de 1 000 euros au titre de la pénalité financière notifiée par courrier du 15 décembre 2023,

CONDAMNE Mme [L] [C] aux éventuels dépens.

La Greffière La Présidente

Madame Valentine SOUCHON Madame Béatrice THELLIER