Pôle social – N° RG 25/00715 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAAE

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— CPAM DU CHER

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— Mme [N] [R]-

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 17 AVRIL 2026

N° RG 25/00715 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAAE

Code NAC : 88C

DEMANDEUR :

Mme [N] [R]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparante en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DU CHER

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par M^me Nancy COSSON, munie d’un pouvoir spécial

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Madame Marion MORVAN, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Yveline DARNEAU, Représentante des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 09 Février 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 17 Avril 2026.

Pôle social – N° RG 25/00715 – N° Portalis DB22-W-B7J-TAAE

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par un courrier en date du 20 novembre 2024, la caisse primaire d’assurance maladie du Cher (ci-après la caisse ou la CPAM) a notifié à M. [N] [R], qu’ayant tenté d’obtenir une prestation injustifiée en présentant un faux bulletin de situation du 24/04/2024 au 27/09/2024 émanant du Centre hospitalier [Etablissement 1] de [Localité 2], accompagné d’une fausse attestation de salaire, il encourrait une pénalité financière, l’invitant à formuler des observations sur les faits qui lui étaient reprochés.

M. [N] [R], suivant un mail en date du 3 janvier 2025, a indiqué à la caisse ne pas être à l’origine de cet envoi.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 24 février 2025, la caisse après avoir rappelé les étapes de la procédure et les éléments du dossier, a notifié à M. [N] [R], « après avis réputé favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 14 février 2025 », l’application d’une pénalité financière d’un montant de 3 300 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception envoyée le 19 avril 2025, M. [N] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

En l’absence de conciliation possible entre les parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 9 février 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, reprenant oralement le contenu de sa saisine du tribunal, M. [N] [R], maintient sa demande d’annulation de la pénalité financière.

Il conteste être à l’origine de l’envoi du faux bulletin d’hospitalisation et de la fausse attestation de salaire. Il indique n’avoir jamais travaillé pour une société à [Localité 3]. Il confirme d’une part n’avoir jamais déposé plainte pour usurpation d’identité, d’autre part l’absence de toute modification de ses coordonnées bancaires et enfin n’avoir rien entrepris d’autre que l’envoi de son mail le 3 janvier 2025. Il indique être marié sans enfant et bénéficier d’un CDI depuis mars 2025 lui assurant un revenu de 2 200 €.

À l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse, représentée par son mandataire, demande au tribunal de débouter M. [N] [R] de l’ensemble de ses demandes et de le condamner reconventionnellement au paiement de la somme de 3 300 euros au titre de la pénalité financière.

Elle soutient, au visa des dispositions des articles L.114-17-1, R.147-11 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, que M. [N] [R] lui a adressé un bulletin de situation pour la période du 24/04/2024 au 27/09/2024 qui est « un faux », le centre hospitalier [Etablissement 1] de [Localité 2] ayant indiqué n’avoir jamais eu de patient à ce nom. Elle précise que la fausse attestation de salaire jointe au bulletin de situation ne mentionnait pas de subrogation, de sorte qu’en l’absence de tout changement de coordonnées bancaires, M. [N] [R] aurait été le seul bénéficiaire des versements d’indemnités journalières. Elle ajoute enfin que M. [N] [R] n’a pas déposé plainte pour usurpation d’identité. Elle estime que la gravité des faits précités justifie la pénalité à hauteur de 3 300 euros qui reste clémente, celle-ci pouvant être comprise entre 386,40 € et 19 838,28 €.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré, par mise à disposition au greffe, au 17 avril 2026.

MOTIFS

1. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, «  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

[…]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L.863-2 ; […]

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale indique que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […] lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […] »

L’article R.114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

Il résulte par ailleurs de l’article 9 du code de procédure civile qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au soutien de leurs prétentions.

En l’espèce, il résulte des pièces produites par la caisse qu’elle a effectivement été destinataire d’un bulletin de situation frauduleusement établi au nom de M. [N] [R] pour la période du 24/04/2024 au 27/04/2024 (pièces n°1 et 3 de la caisse) ainsi que d’une fausse attestation de salaire (pièce n°2 de la caisse).

Elle doit cependant démontrer que M. [N] [R]serait est à l’origine de cette fraude, ce qu’il conteste.

Or, force est de constater que pourtant informé en novembre 2024 de l’envoi à son nom d’un faux bulletin de situation à la caisse primaire d’assurance maladie du Cher, il n’a jamais déposé plainte pour usurpation d’identité auprès des services de police.

Par ailleurs, il ressort des pièces produites par la caisse que les coordonnées bancaires de M. [N] [R] n’ont jamais été modifiées, de sorte qu’en l’absence de subrogation dans l’attestation de salaire, il aurait été le seul bénéficiaire de cette fraude si elle n’avait pas été détectée par la caisse.

Ainsi, il résulte de l’ensemble de ces éléments que M. [N] [R] est à l’origine de la fraude.

Dès lors, compte tenu de la gravité des faits et du préjudice évité par la CPAM du Cher, la pénalité prononcée de 3 300 € est justifiée dans son montant.

En conséquence, M. [N] [R] sera débouté de sa demande et condamné à payer la pénalité financière de 3 300 € à la CPAM du Cher.

2. Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [N] [R], partie perdante, est condamné aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en dernier ressort,

DEBOUTE Monsieur [N] [R] de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [N] [R] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Cher la somme de 3 300 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [N] [R] aux dépens.

DIT que le délai pour former pourvoi en cassation est de deux mois à compter de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE