Pôle social – N° RG 24/01244 – N° Portalis DB22-W-B7I-SJCF

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M. [O] [R]

— CPAM DES YVELINES

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 17 AVRIL 2026

N° RG 24/01244 – N° Portalis DB22-W-B7I-SJCF

Code NAC : 88C

DEMANDEUR :

M. [O] [R]

[Adresse 1]

[Localité 1]

comparant en personne

DÉFENDEUR :

CPAM DES YVELINES

Département juridique

[Localité 2]

représentée par Mme [I] [M], munie d’un pouvoir régulier

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Madame Marion MORVAN, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Yveline DARNEAU, Représentante des salariés

Madame Marie-Bernadette MELOT, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 09 Février 2026, l’affaire a été mise en délibéré au 17 Avril 2026.

Pôle social – N° RG 24/01244 – N° Portalis DB22-W-B7I-SJCF

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par courrier en date du 24 novembre 2023 la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines (ci-après la caisse ou la CPAM) a informé M. [O] [R] que l’arrêt de travail du 03/05/2023 au 31/08/2023 prescrit par le docteur [B] [L] ne pouvait être accepté, son authenticité n’ayant pu être établie.

Suivant un nouveau courrier en date du 15 avril 2024, la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines a notifié à M. [O] [R], qu’ayant tenté d’obtenir une prestation injustifiée en présentant un faux arrêt de travail du 03/05/2023 au 31/08/2023 émanant du docteur [B] [L], il encourrait une pénalité financière, l’invitant à formuler des observations sur les faits qui lui étaient reprochés.

M. [O] [R], suivant un mail en date du 13 mai 2024, a indiqué à la caisse n’avoir jamais déposé d’arrêt de travail depuis 4 ans.

Par courrier recommandé avec accusé de réception en date du 15 juillet 2024, la caisse après avoir rappelé les étapes de la procédure, a notifié à M. [O] [R], « après avis réputé favorable du directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie du 08 juillet 2024 », l’application d’une pénalité financière d’un montant de 5 614 euros.

Par lettre recommandée avec avis de réception envoyée le 30 juillet 2024, M. [O] [R] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles aux fins de contester cette décision.

Après deux renvois, l’affaire a été évoquée à l’audience du 9 février 2026.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, reprenant oralement le contenu de sa saisine du tribunal, M. [O] [R], maintient sa demande d’annulation de la pénalité financière.

Il expose travailler pour la société [1] depuis 2020 (en réalité 2022) et n’avoir jamais été arrêté. Il indique que son médecin traitant n’est pas le docteur [B]. Il conteste être à l’origine de la fraude, ignorant qui en est l’auteur précisant d’une part ne pas avoir déposé plainte pour usurpation d’identité et d’autre part n’avoir effectué ou constaté aucun changement de RIB sur son compte Ameli. Il ajoute être marié, avoir un enfant à charge et percevoir un revenu compris entre 1600 et 2200 € incluant les primes annuelles. Il ne formule aucune observation sur le montant de la pénalité.

À l’audience, reprenant ses prétentions contenues dans ses dernières conclusions, la caisse, représentée par son mandataire, demande au tribunal de débouter M. [O] [R] de l’ensemble de ses demandes et de le condamner reconventionnellement au paiement de la somme de 5 614,42 euros au titre de la pénalité financière.

Elle soutient, au visa des dispositions des articles L.114-17-1, R.147-11 et R.147-11-1 du code de la sécurité sociale, que M. [O] [R] lui a adressé un arrêt de travail pour la période du 03/05/2023 au 31/08/2023 qui est « un faux », le Dr [B] [L], mentionné comme étant le prescripteur, ayant confirmé qu’il ne l’avait jamais prescrit. Elle précise avoir effectué un signalement auprès du procureur de la république, cet arrêt frauduleux faisant partie d’une série de 80 dossiers similaires. Elle fait valoir qu’il n’est pas justifié par M. [O] [R] d’un dépôt de plainte pour usurpation d’identité. Elle estime que la gravité des faits précités justifie la pénalité à hauteur de 5 614,42 euros correspondant au montant du préjudice évité.

Sur demande du tribunal, la caisse a été invitée sous 8 jours à justifier du RIB enregistré par M. [O] [R] lors de la création de son compte puis lors de l’envoi de l’arrêt frauduleux, ce qu’elle a fait.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré, par mise à disposition au greffe, au 17 avril 2026.

MOTIFS

1. Sur la contestation de la pénalité financière

Aux termes des dispositions de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, «  I.- Peuvent faire l’objet d’un avertissement ou d’une pénalité prononcés par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L215-1 ou L215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d’autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

[…]

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L.863-2 ; […]

III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité. […] ».

L’article R.147-11 du code de la sécurité sociale indique que : « Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L.114-17-1, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, […] lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes :

1° L’établissement ou l’usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d’accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l’obtention de l’avantage ou de la prestation en cause ; […] »

L’article R.114-14 du même code précise que le montant de la pénalité est fixé proportionnellement à la gravité des faits reprochés, en tenant compte notamment de leur caractère intentionnel ou répété, du montant et de la durée du préjudice et des moyens et procédés utilisés.

Il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale, saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée, de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (Civ. 2e. 15 février 2018, n°17-12.966).

Il résulte par ailleurs de l’article 9 du code de procédure civile qu’il appartient aux parties de prouver les faits nécessaires au soutien de leurs prétentions.

En l’espèce, il résulte des pièces produites par la caisse qu’elle a effectivement été destinataire d’un arrêt de travail frauduleusement établi au nom de M. [O] [R] pour la période du 03/05/2023 au 31/08/2023 (pièce n°1 de la caisse) ainsi que d’une fausse attestation de salaire et de faux bulletins de salaires (pièce n°1-b et 1-c de la caisse).

Elle doit cependant démontrer que M. [O] [R] serait à l’origine de cette fraude, ce qu’il conteste n’ayant jamais eu la volonté de tromper la caisse primaire d’assurance maladie.

Or, force est de constater que pourtant informé en novembre 2023 de l’envoi, à son nom, d’un faux arrêt de travail à la caisse primaire d’assurance maladie des Yvelines, il n’a jamais déposé plainte pour usurpation d’identité auprès des services de police.

Par ailleurs, M. [O] [R] a déclaré à l’audience, ce qui est confirmé par les pièces produites en cours de délibéré par la caisse, n’avoir jamais modifié son RIB ou constaté une modification de son RIB dans son espace Ameli, de sorte qu’il admet qu’il aurait été le seul bénéficiaire de cette fraude si elle n’avait pas été détectée par la caisse.

Ainsi, il résulte de l’ensemble de ces éléments que M. [O] [R] est à l’origine de la fraude.

Dès lors, compte tenu de la gravité des faits et du préjudice évité par la CPAM des Yvelines, la pénalité prononcée de 5 614 € est justifiée dans son montant.

En conséquence, M. [O] [R] sera débouté de sa demande et condamné à payer la pénalité financière de 5 614 € à la CPAM des Yvelines.

2. Sur les dépens

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

M. [O] [R], partie perdante, est condamné aux éventuels dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par mise à disposition au greffe, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DEBOUTE Monsieur [O] [R] de ses demandes ;

CONDAMNE Monsieur [O] [R] à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Yvelines la somme de 5 614 euros au titre de la pénalité financière ;

CONDAMNE Monsieur [O] [R] aux dépens.

DIT que tout appel de la présente décision doit être interjeté dans le mois de sa notification, à peine de forclusion.

La Greffière La Présidente

Madame Marie-Bernadette MELOT Madame Marie-Sophie CARRIERE