Entrée en vigueur le 1 janvier 2026
Modifié par : LOI n°2025-199 du 28 février 2025 - art. 48 (V)
Lorsqu'elles reçoivent les documents établis pour l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, les caisses, avec l'appui des services médicaux de chacun des régimes d'assurance maladie obligatoire, dans le respect du secret professionnel et médical, vérifient :
1° Que l'ensemble des conditions auxquelles est subordonnée la prise en charge est rempli, notamment les exigences prévues aux articles L. 162-1-7-1, L. 162-4, L. 162-4-1, L. 161-36-2, L. 315-2, L. 322-3 et L. 324-1 ;
2° Que les actes pratiqués ou les traitements prescrits :
a) N'excèdent pas les limites et indications prévues par les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1 ;
b) Respectent les recommandations de bonne pratique cliniques et les références professionnelles mentionnées à l'article L. 162-12-15 ;
3° Que les dépenses présentées au remboursement, y compris les dépassements d'honoraires, ne méconnaissent pas les engagements conventionnels ou le règlement arbitral, les engagements prévus dans les contrats souscrits en application des articles L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 183-1-1 et les accords prévus à l'article L. 162-12-17.
4° Que le professionnel de santé sollicitant un remboursement dans le cadre du tiers payant est inscrit au tableau de l'ordre dont il dépend, lorsque cette inscription est obligatoire.
Les assurés sociaux et les professionnels de santé ayant réalisé les actes ou prestations, ou délivré les produits sont tenus, le cas échéant, de fournir à la caisse ou au service du contrôle médical les éléments nécessaires aux vérifications mentionnées ci-dessus.
Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé dans l'inobservation des règles prévues au présent article. En fonction de cette appréciation et des irrégularités relevées, il est fait application des procédures prévues au présent code, et notamment celles mentionnées aux articles L. 114-17-1, L. 162-1-15 et L. 315-2. Si l'irrégularité est imputable à l'assuré ou à son ayant droit, la caisse peut décider de ne pas procéder à la prise en charge des frais.
L. 131-9 du code de la sécurité sociale ; 10. […] Sur ce second point, le 30° du paragraphe I de l'article 50 modifie l'article L. 640-1 du code de la sécurité sociale, anciennement l'article L. 622-5 du même code, afin de prévoir que relèvent de cette caisse interprofessionnelle, outre les professionnels libéraux nommément désignés à cet article, […]
Lire la suite…Normes de référence Code de la sécurité sociale - Article L. […] En ce qui concerne l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale issu du 3° du paragraphe III : 24. […] Considérant que les dispositions de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale doivent être déclarées conformes à la Constitution ; . En ce qui concerne l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale issu du 18° du paragraphe III : 30. […] En ce qui concerne l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale issu du 3° du paragraphe III : 24.
Lire la suite…[…] Aux termes de l'article R. 312-10-1 du code de justice administrative : « Sont compétents pour connaître des litiges relatifs aux décisions mentionnées au VI de l'article L. 314-1 et aux articles L. 314-9 et L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles, au douzième alinéa de l'article L. 6143-4 du code de la santé publique et à l'article L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale, les tribunaux administratifs suivants, dont le ressort, par dérogation à l'article R. 221-3 du présent code, […]
[…] Aux termes de l'article R. 312-10-1 du code de justice administrative : « Sont compétents pour connaître des litiges relatifs aux décisions mentionnées au VI de l'article L. 314-1 et aux articles L. 314-9 et L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles, au douzième alinéa de l'article L. 6143-4 du code de la santé publique et à l'article L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale, les tribunaux administratifs suivants, dont le ressort, par dérogation à l'article R. 221-3 du présent code, est ainsi fixé : () Tribunal administratif de Versailles : Cher, Essonne, Eure-et-Loir, Hauts-de-Seine, Indre-et-Loire, Loir-et-Cher, Loiret, Val-d'Oise, Yvelines (). […]
[…] Aux termes de l'article R. 312-10-1 du code de justice administrative : « Sont compétents pour connaître des litiges relatifs aux décisions mentionnées au VI de l'article L. 314-1 et aux articles L. 314-9 et L. 351-1 du code de l'action sociale et des familles, au douzième alinéa de l'article L. 6143-4 du code de la santé publique et à l'article L. 162-24-1 du code de la sécurité sociale, les tribunaux administratifs suivants, dont le ressort, par dérogation à l'article R. 221-3 du présent code, […]
[…] décret du 6 décembre 2024 insère un nouvel article R. 312-10-1 dans le code de justice administrative qui attribue compétence territoriale aux juridictions administratives pour connaitre des litiges relatifs aux décisions mentionnées au VI de l'article L. 314 -1 et aux articles L. 314 -9 et L . 351-1 du Code de l'action sociale et des familles, au douzième alinéa de l'article L . 6143-4 du Code de la santé publique et à l'article L . 162-24-1 du Code de la sécurité sociale […]
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