Code de la sécurité sociale / Partie législative / Livre I : Généralités - Dispositions communes à tout ou partie des régimes de base / Titre I : Généralités / Chapitre 4 ter : Dispositifs de contrôle et relatifs à la lutte contre la fraude / Section 2 : Contrôles et lutte contre la fraude
Article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale
Chronologie des versions de l'article
Entrée en vigueur le 28 décembre 2023
Modifié par : LOI n°2023-1250 du 26 décembre 2023 - art. 63 (V)
I.-Peuvent faire l'objet d'un avertissement ou d'une pénalité prononcés par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la couverture des charges d'autonomie, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;
2° Les employeurs ;
3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;
4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
1° bis L'inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l'organisme ;
2° L'absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d'un changement dans leur situation justifiant l'ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ;
5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;
6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé, le centre de santé ou la société de téléconsultation n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l'ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;
7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ;
8° (Abrogé) ;
9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ;
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée.
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu au présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits.
IV.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :
1° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 300 % des sommes concernées et huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 400 % des sommes indûment présentées au remboursement et jusqu'à seize fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;
3° Le délai mentionné au deuxième alinéa du III est majoré par voie réglementaire.
V.-Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.
La constitution et la gestion de la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés.
VI.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VII.-Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat.
Commentaires • 43
cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid">L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et 3° Soit, dans un délai de quinze jours, saisir la commission mentionnée au II de l'article L. 114-17-2 et lui communiquer les griefs et, s'ils existent, les observations écrites de la personne en cause ou le procès-verbal de l'audition. Il en informe simultanément cette personne et lui indique qu'elle aura la possibilité, si elle le souhaite, d'être entendue par la commission. […]
Lire la suite…Décisions • +500
[…] Le jugement sera en conséquence confirmé en ce qu'il a annulé l'indu notifié le 07 avril 2017. Sur la pénalité financière : Selon l'article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale en vigueur du 28 janvier 2016 au 01 janvier 2018 ici applicable, I.Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie (…) : 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, (…)
Lire la suite…- Communication·
- Sécurité sociale·
- Pénalité·
- Maladie·
- Contrôle·
- Information·
- Document·
- Indemnités journalieres·
- Prestation·
- Recouvrement
[…] En application des articles L.741-8 et L.741-3 du Code de la consommation (dans leur rédaction issue de l'ordonnance du 14 mars 2016 en vigueur au 1 er juillet 2016), cette décision entraîne de plein droit l'effacement de toutes les dettes non professionnelles du débiteur à l'exception, le cas échéant, […] les dettes ayant pour origine des manoeuvres frauduleuses commises au préjudice des organismes de protection sociale et dont l'origine frauduleuse a été établie soit par une décision de justice, soit par une sanction prononcée par un organisme de sécurité sociale dans les conditions prévues aux articles L.114-17 et L.114-17-1 du Code de la sécurité sociale, […]
Lire la suite…- Rétablissement personnel·
- Débiteur·
- Consommation·
- Effacement·
- Condamnation pénale·
- Remboursement·
- Publicité·
- Commission de surendettement·
- Personnes·
- Charges
3. Cour d'appel de Versailles, 5e chambre, 13 janvier 2022, n° 20/02236
[…] Par courrier du 8 août 2018, la caisse a informé M. X qu'eu égard à sa situation personnelle, elle avait décidé à titre exceptionnel, d'abandonner la procédure initiée le 16 avril 2018 au titre de la pénalité financière visée à l'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale.
Lire la suite…- Activité·
- Indemnités journalieres·
- Prescription·
- Médecin·
- Assurance maladie·
- Autorisation·
- Arrêt de travail·
- Club sportif·
- Tribunal judiciaire·
- Titre
L'article L.162-15-1 du code de la sécurité sociale prévoit une procédure de déconventionnement d'urgence permettant de suspendre provisoirement les effets de la convention en cas de manquements graves aux engagements conventionnels. […] Elle vise ainsi les manquements ayant fait l'objet du prononcé : D'une pénalité financière, en application de l'article L.114-17-1 du code de la sécurité social Ou d'une condamnation ordinale ou pénale devenue définitive Bien qu'imprécis, le décret semble faire référence aux sanctions susceptibles d'être prononcées par la section des assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l'ordre en raison
Lire la suite…