Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 14e chambre, 18 janvier 2017, n° 14/16876

TASS Bouches-du-Rhône 28 mai 2014

CA Aix-en-Provence
Confirmation 18 janvier 2017

Arguments

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Rejeté
Conditions d'attribution du forfait 2
La cour a constaté que la patiente ne déambulait pas plus d'une heure par jour et que les conditions d'attribution du forfait 2 n'étaient pas réunies, confirmant ainsi le jugement du tribunal.
Rejeté
Droit à remboursement des frais
La cour a décidé qu'il n'y avait pas lieu à application de l'article 700, en raison du rejet des demandes de l'appelante.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, 14e ch., 18 janv. 2017, n° 14/16876
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	14/16876
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Bouches-du-Rhône, 28 mai 2014, N° 21303966
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Gérard FORET-DODELIN, président
Avocat(s) :	Maxime PLANTARD
Cabinet(s) :	SOCIETE CIVILE PROFESSIONNELLE D'AVOCATS PLANTARD-ROCHAS-ROUILLIER-VIRY & ROUSTAN-BERIDOT
Parties :	SARL SOS OXYGENE PROVENCE c/ ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE ENIM

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX EN PROVENCE 14^e Chambre

ARRÊT AU FOND

DU 18 JANVIER 2017

N°2017/ Rôle N° 14/16876

XXX

ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE ENIM

MNC – MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D’AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

Grosse délivrée

le :

à:

— XXX

— M^e Maxime PLANTARD, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des BOUCHES DU RHONE en date du 28 Mai 2014, enregistré au répertoire général sous le n° 21303966.

APPELANTE

XXX

représentée par M. Y Z (Gérant de la Société) en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

ETABLISSEMENT NATIONAL DES INVALIDES DE LA MARINE (ENIM), demeurant XXX, XXX

représentée par M^e Maxime PLANTARD, membre de la SCP DAYDE PLANTARD ROCHAS & VIRYavocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE substitué par M^e Nikolay POLINTCHEV, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE PARTIE INTERVENANTE

MNC – MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D’AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant Antenne de Marseille – CS 433 – XXX

non comparante

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 30 Novembre 2016, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Florence DELORD, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M. Gérard FORET-DODELIN, Président

Madame Florence DELORD, Conseiller

Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me Pascale ROCK.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 18 Janvier 2017

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 18 Janvier 2017

Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et M^me Pascale ROCK, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La XXX a fait appel d’un jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 28 mai 2014 qui a rejeté sa demande de prise en charge de la prolongation des frais d’oxygénothérapie de Madame X au titre du forfait 2, pour la période 10 novembre 2012 au 9 novembre 2013 inclus et l’a condamnée à payer à l’ENIM la somme de 600 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions développées à l’audience de plaidoirie du 30 novembre 2016, elle a demandé à la Cour d’infirmer le jugement, de maintenir la prise en charge du forfait 2 de la patiente précitée et de condamner l’ENIM à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions développées à l’audience, l’ENIM a demandé à la Cour de confirmer le jugement, de déclarer irrecevable le recours de la société SOS OXYGENE PROVENCE, de débouter l’appelante de ses demandes et de la condamner à lui payer la somme de 1500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile. La MNC a été avisée de l’appel.

MOTIFS DE LA DECISION

I- Sur la qualité et l’intérêt à agir de la société SOS Oxygène Provence

L’ENIM a rappelé que Madame X était affiliée à la caisse générale de prévoyance des marins et que le régime des marins est un régime spécial de sécurité sociale dont il assure la gestion.

Il a fait valoir que seul le patient concerné par la fourniture du matériel d’assistance respiratoire pouvait demander à son organisme social de prendre en charge les frais de cet ensemble de prestations délivrées par la société SOS Oxygène Provence selon la procédure administrative de l'« entente préalable » et contester un éventuel refus de sa caisse devant la commission de recours amiable.

La société SOS Oxygène Provence a contesté ces arguments et moyens.

La Cour constate que la société appelante a fourni l’exacte prestation figurant sur l’ordonnance médicale et n’a pas été payée de cette prestation par le patient concerné qui bénéficiait d’une dispense d’avance des frais de santé, ce que l’ENIM n’a pas contesté.

Lorsque l’assuré social bénéficie d’une dispense d’avance des frais de santé, le prestataire des produits et appareillages nécessaires au traitement médical qui lui est prescrit qui assure également la gestion administrative du dossier du patient, a un droit direct à l’encontre de l’organisme social, que ce soit pour contester un refus total ou partiel d’entente préalable ou pour obtenir le remboursement de ses prestations.

La dispense d’avance des frais de santé et la remise de la demande d’entente préalable emportent délégation de paiement par l’assuré social en faveur du prestataire des produits et appareillages nécessaires au traitement médical qui lui est prescrit.

En conséquence, la société SOS Oxygène Provence, qui entre dans la catégorie des prestataires délivrant des dispositifs médicaux et prestations associées, bénéficie, à ce titre, d’un intérêt à agir pour contester le refus de prise en charge décidé par l’ENIM.

II- Sur le fond

L’ENIM a rappelé que le Forfait 2 code LPP 1130220 est applicable uniquement dans deux hypothèses: pour les patients « qui nécessitent un débit en oxygène supérieur à 9l/minute et/ou ne déambulent pas ou déambulent moins d’une heure par jour »; ou bien dans les cas où « le débit en oxygène est inférieur à 3l/minute » et où « les besoins en déambulation ne peuvent pas être couverts par les autres dispositifs disponibles ».

L’appelante demande la prise en charge au titre du forfait 2 qui suppose plus d’une heure de déambulation car, si la patiente déambulait 30 minutes par jour pour se rendre deux fois au réfectoire comme l’avait constaté le médecin conseil après un entretien avec le médecin traitant, il fallait ajouter la durée de chaque repas (30 minutes) soit 1 heure de plus par jour.

L’arrêté du 21 décembre 2011 relatif au Forfait 2 et applicable à la date de la demande (10 novembre 2012 ), n’a pas modifié les conditions d’attribution de ce forfait.

Ces conditions sont réunies si le patient atteint d’insuffisance respiratoire chronique grave a besoin d’un débit en oxygène supérieur à 9l/minute et/ou s’il déambule (éventuellement en fauteuil roulant) plus d’une heure par jour. La Cour constate que, sur la demande d’entente préalable, le médecin prescripteur avait noté : « oxygénothérapie en poste fixe avec un débit de 2 l/minute avec déambulation » et « mobilisation difficile ».

Par la suite, le médecin prescripteur, contacté par le médecin conseil de l’ENIM, a précisé que « Madame X ne se déplace que brièvement deux fois 15 minutes par jour environ pour se rendre au réfectoire ».

L’appelante n’a pas contesté les propos du médecin traitant recueillis par le médecin conseil de l’ENIM.

Le temps du repas ne peut être compté en temps de « déambulation » puisque la patiente reste assise devant la table comme les autres pensionnaires pendant que le personnel de la maison de retraite assure le service.

Le dossier ne permet pas de dire que la patiente déambulait plus d’une heure par jour à la date de la demande.

Les conditions d’attribution du forfait 2 n’étaient pas réunies, alors que celles du forfait 1 l’étaient et ne sont pas contestées.

La Cour confirme le jugement déféré.

PAR CES MOTIFS

La Cour statuant contradictoirement et en matière de sécurité sociale,

Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 28 mai 2014.

Déboute l’appelante de ses demandes,

Dit n’y avoir lieu à application de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRESIDENT