COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AVANT DIRE DROIT

DU 14 MARS 2025

N°2025/139

Renvoi au 21/01/2026

à 9 heures

N° RG 23/04659

N° Portalis DBVB-V-B7H-BLBGR

[Z] [L] épouse [O]

C/

CPAM DES ALPES MARITIMES

Copie certifiée conforme délivrée

le : 14/03/2025

à :

— M^e Thierry TROIN, avocat au barreau de NICE

— M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

— Madame [Z] [L] épouse [O]

— CPAM DES ALPES MARITIMES

— Dr [J] [F]

— Régie

Décision déférée à la Cour :

Jugement du pôle social du TJ de NICE en date du 13 Mars 2023, enregistré au répertoire général sous le n° 19/02001.

APPELANTE

Madame [Z] [L] épouse [O], demeurant [Adresse 13]

représentée par M^e Thierry TROIN de la SELARL BENSA & TROIN AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de NICE substitué par M^e Joseph MEOT, avocat au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

INTIMEE

CPAM DES ALPES MARITIMES, sise [Adresse 12]

représentée par M^e Stéphane CECCALDI de la SELASU CECCALDI STÉPHANE, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par M^e Clément BEAUMOND, avocat au barreau de MARSEILLE

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 29 Janvier 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : M^me Pascale ROCK.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2025.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2025

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et M^me Pascale ROCK, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [Z] [L] épouse [O] [l’assurée] a bénéficié d’indemnités journalières versées par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes [la caisse] du 3 septembre 2018 au 21 mars 2019 au titre d’une affection longue durée.

Sur sa contestation de la décision de la caisse du 13 septembre 2019, décidant sur avis de son médecin conseil, que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié, l’expertise technique réalisée a conclu, le 2 juillet 2019, que l’état de santé de l’assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21/03/2019 et que la reprise d’une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l’expertise.

La caisse a alors notifié à l’assurée sa décision du 17 juillet 2019 selon laquelle 'il sera possible, sous réserve des conditions administratives d’ouverture de droits, de (lui) régler les indemnités journalières jusqu’au 01/07/2019".

Contestant cette décision, l’assurée a saisi la commission de recours amiable, puis en l’état d’une décision implicite de rejet, le 6 novembre 2019 un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 13 mars 2023, le tribunal judiciaire de Nice, pôle social, a débouté l’assurée de ses demandes et l’a condamnée aux dépens.

Elle en a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.

Par conclusions responsives et récapitulatives remises par voie électronique le 31 octobre 2024, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, l’assurée sollicite l’infirmation du jugement et demande à la cour de désigner un expert pour déterminer si à la date du 2 juillet 2019 et jusqu’au 24 octobre 2019, elle devait bénéficier d’un mi-temps thérapeutique.

Subsidiairement, elle demande à la cour de:

* débouter la caisse de toutes ses demandes,

* condamner la caisse à verser les indemnités journalières du 2 juillet au 24 octobre 2019 entre les mains de son employeur qui pratique la subrogation et le maintien de salaire.

Par conclusions remises par voie électronique le 30 septembre 2024, reprises oralement à l’audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour de condamner 'la partie succombante’ à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

Pour débouter l’assurée de ses demandes, les premiers juges ont retenu que l’incapacité qui ouvre droit au bénéfice des indemnités journalières de sécurité sociale dépend non de l’aptitude de l’assuré à reprendre son emploi antérieur mais de sa capacité à effectuer un travail quelconque adapté à ses possibilités, que les conclusions de l’expertise technique, qui sont claires et non ambiguës, sont corroborées par le service médical de la caisse, et qu’il n’y a pas lieu à expertise en l’absence de production par l’assurée d’éléments de nature à les contredire qui n’auraient pas été soumis à l’expert technique et sans qu’il y ait matière à interprétation.

Exposé des moyens des parties:

L’assurée argue qu’au moment de l’examen médical par l’expert elle exerçait déjà un mi-temps thérapeutique et avait ainsi déjà repris son activité professionnelle pour soutenir:

* d’une part que l’expert ne pouvait que conclure que son activité professionnelle était possible mais qu’il n’a apporté aucune précision sur les caractéristiques de la reprise du travail à temps plein ou à temps partiel, tout en confirmant que sa situation matérielle était celle d’un mi-temps thérapeutique, ce qui justifie que ses indemnités journalières soient prises en charge pour la portion non travaillée du 2 juillet 2019 au 24 octobre 2019,

*d’autre part qu’il y a nécessité d’interprétation par un autre médecin que le service médical de la caisse, contrairement à ce qui a été retenu par le tribunal, puisque ce service extrapole les conclusions de l’expert en considérant que cela sous-entend qu’elle ne pouvait plus être à mi-temps à compter de cette date, soit du 2 juillet 2019, alors que l’expert n’a pas conclu à la possibilité d’ure reprise à temps plein ou à temps partiel.

Elle se prévaut de l’avis du Dr [P], pour soutenir que dans la mesure où le temps partiel était prolongé par le psychiatre le 24 octobre (sic), la reprise d’activité analysée par l’expertise technique ne pouvait être qu’à temps partiel, et que sa situation ne peut s’apprécier que globalement.

La caisse réplique l’avis de l’expertise technique s’impose à elle-même et à l’intéressé et s’il est dépourvu d’ambiguïté également à la juridiction et que l’assurée ne produit pas d’éléments médicaux de nature à remettre en question les conclusions motivées de l’expert.

Elle argue de l’assurée avait déjà repris une activité professionnelle quelconque lors de son examen par l’expert, que le versement des indemnités journalières est subordonné à l’incapacité pour l’assuré social de continuer ou d’exercer une activité professionnelle quelconque et que la Cour de cassation considère qu’il s’agit de l’incapacité totale de se livrer à une activité professionnelle quelconque.

Tout en soulignant que l’assurée a bénéficié d’arrêt de travail à temps complet entre le 3 septembre 2018 et le 23 avril 2019, et que celle-ci a 'confirmé qu’elle a bénéficié d’un mi-temps thérapeutique à compter du 24 avril 2019 et que dans ce cadre elle a repris son activité professionnelle’ et en reconnaissant que se pose la question de savoir si le mi-temps thérapeutique pouvait continuer à bénéficier du versement d’indemnités journalières, elle argue que l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale en définit les conditions, que lors de l’examen par l’expert, le 2 juillet 2019, elle avait repris une activité professionnelle quelconque, fût-elle en mi-temps thérapeutique depuis le 24 avril 2019 et que l’expert a conclu qu’une reprise d’activité professionnelle quelconque est possible.

Elle argue que ces conclusions sont claires et que le terme 'quelconque’ ne laisse planer aucun doute, que l’expert n’a pas précisé si au sens de l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale la reprise d’activité quelconque était de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assurée ni qu’elle devait faire l’objet d’une rééducation ou une réadaptation fonctionnelle, de nature à lui permettre de continuer à bénéficier d’indemnités journalières, pour soutenir qu’elle ne pouvait plus légalement bénéficier d’indemnités journalières.

Réponse de la cour:

Aux termes des dispositions de l’article L.321-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2015-1702 en date du 21 décembre 2015, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L.162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail (…)

L’incapacité de reprendre le travail est distincte de l’aptitude du salarié à reprendre le poste qui était le sien à l’issue de son arrêt de travail et s’entend, non de l’inaptitude de l’assuré social à reprendre son emploi antérieur à son arrêt de travail, mais à celle d’exercer une activité salariée quelconque.

Selon l’article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016-41 du 26 janvier 2016, en cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l’assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption, la continuation du service des prestations est subordonnée à l’obligation pour le bénéficiaire:

1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert,

2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse,

3° De s’abstenir de toute activité non autorisée,

4° D’accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel (…)

Le médecin traitant, qu’il exerce en ville ou en établissement de santé, établit un protocole de soins (…)

L’article L.323-3 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2018-1203 du 22 décembre 2019, dispose que l’indemnité journalière prévue à l’article L.321-1 est servie, en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique, dans les cas suivants:

1° Le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré,

2° L’assuré doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.

Les modalités de calcul de l’indemnité journalière versée en cas de travail à temps partiel pour motif thérapeutique ainsi que sa durée de versement sont déterminées par décret en Conseil d’Etat.

Il résulte de ces dispositions que l’assuré atteint d’une affection de longue durée ne peut bénéficier, en cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, du service de l’indemnité journalière de l’assurance maladie que s’il a précédemment bénéficié d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet (2e Civ., 28 novembre 2019, n°18-22.587).

En l’espèce, l’assurée justifie par le courrier de la caisse daté du 13 mars 2019 que son 'arrêt de travail du 03/09/2018 a été reconnu en rapport avec une affection longue durée nécessitant des soins continus ou une interruption de travail supérieure à six mois par (son) médecin-conseil'.

Il n’est pas contesté par la caisse qu’elle a ainsi pris en charge les arrêts de travail prescrits à l’assurée sur la période du 3 septembre 2018 au 21 mars 2019 au titre d’une affection longue durée.

Le relevé des arrêts de travail extraits du site Amélie, que l’assurée verse aux débats, le corrobore et établit que l’arrêt de travail initial de la période du 03/09/2018 a été prolongé en continu jusqu’au 23/04/2019 et immédiatement suivi de la prescription d’un arrêt de travail du 24/04/2019 au 24/07/2019 à temps partiel thérapeutique, prolongé dans les mêmes conditions du 25/07/2019 au 24/10/2019.

Ainsi, il est établi que l’assurée a bénéficié d’un arrêt de travail à temps complet dans le cadre d’une prise en charge affection longue durée, qui a été immédiatement suivi d’un arrêt à mi-temps thérapeutique prescrit au titre de cette affection longue durée.

L’expertise technique a pour objet de donner une réponse aux questions posées par le service médical de la caisse, qui ont été les suivantes:

— dire si l’état de santé de l’assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle quelconque à la date du 21/03/2019,

— dans la négative, dire si la reprise d’une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l’expertise.

Il s’ensuit que les questions ainsi posées par le service médical de la caisse ne tiennent pas compte de la particularité de la situation de l’assurée, c’est à dire que les arrêts de travail ont été prescrits dans le cadre d’une prise en charge en affection longue durée.

L’expert a retenu dans le cadre de la discussion que l’assurée présente un 'état dépressif avec aspect traumatique’ et une 'évolution incomplètement favorable qui justifie toujours le TPT'.

Il a conclu que 'l’état de santé de l’assurée ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle quelconque au 21/03/2019" et que 'la reprise d’une activité professionnelle quelconque est possible à la date de l’expertise', laquelle est datée du 02/07/2019.

La caisse qui ne verse pas aux débats les certificats médicaux prescrivant l’arrêt de travail à mi-temps thérapeutique sur les périodes des 24/04/2019 au 24/07/2019 et 25/07/2019 au 24/10/2019, et qui n’a pas posé à l’expert les questions sur le caractère justifié de ces arrêts de travail au regard des conditions posées par l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale, ne peut utilement arguer qu’en concluant (et en réalité en répondant à la question qu’elle lui a posée) qu’une reprise d’activité professionnelle quelconque est possible, que le terme 'quelconque’ ne laisse planer aucun doute, alors qu’au contraire à la date de son examen l’expert écrit que le 'TPT’ soit le travail à temps partiel est toujours justifié.

Les réponses données par l’expert ne sont pas dépourvues d’ambiguïté puisqu’il précise, bien que la caisse ait omis de lui poser cette question, que l’évolution de l’état de santé de l’assurée justifie toujours le temps partiel thérapeutique et qu’en réalité la question médicale à laquelle une réponse doit être donnée n’est pas celle de la reprise d’une activité 'quelconque'.

La cour doit en effet apprécier si les prescriptions d’arrêt de travail dans le cadre d’un mi-temps thérapeutique sont justifiées au regard des conditions posées par l’article L.323-3 du code de la sécurité sociale.

L’expertise technique n’y répond pas clairement, faute pour la caisse d’avoir posé les bonnes questions, même si l’expert y a précisé que l’évolution de l’état de santé étant incomplètement favorable le mi-temps thérapeutique est toujours justifié.

Un avis médical étant à cet égard nécessaire pour trancher le litige, il doit donc être ordonné avant dire droit une expertise médicale, avec la mission précisée au dispositif, aux frais avancés par la caisse.

La caisse, liée par l’avis de l’expertise technique, ayant reconnu dans son courrier du 17 juillet 2019, devoir verser les indemnités journalières jusqu’au 01/07/2019, le litige est en réalité circonscrit à la période du 01/07/2019 au 24/10/2019, concerné par les prescriptions médicales d’arrêt de travail dans le cadre d’un mi-temps thérapeutique qui couvrent la période du 24/04/2019 au 24/07/2019 et du 25/07/2019 au 24/10/2019.

PAR CES MOTIFS,

— Ordonne avant dire droit une expertise médicale,

— Commet pour y procéder:

Le docteur [J] [F]

Centre Hospitalier D'[Localité 10] [Localité 19] Service de Psychiatrie – secteur IV – [Adresse 11]

[Localité 10]

Tél : [XXXXXXXX05]

Port. : [XXXXXXXX09]

Fax : [XXXXXXXX06]

Mèl : [Courriel 22]@wanadoo.fr

à défaut

le docteur [I] [K]

[Adresse 16]

[Localité 14]

Tél : [XXXXXXXX03]

Port. : [XXXXXXXX07]

Fax : [XXXXXXXX04]

Mèl : [Courriel 20]

à défaut

le docteur [V] [T]

Centre Hospitalier de [Localité 17] [Adresse 21]

[Localité 15]

Tél : [XXXXXXXX01]

Port. : [XXXXXXXX08]

Fax : [XXXXXXXX02]

Mèl : [Courriel 18]

tous trois inscrits sur la liste des experts de la cour d’appel d’Aix-en-Provence,

avec pour mission de:

— convoquer, dans le respect des textes en vigueur, Mme [Z] [L] épouse [O],

— Après avoir recueilli les renseignements nécessaires sur l’identité de Mme [Z] [L] épouse [O] et sa situation, les conditions de son activité professionnelle, son statut et/ou sa formation s’il s’agit d’un demandeur d’emploi, son affection longue durée et sa situation actuelle,

— se faire communiquer par la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes et par Mme [Z] [L] épouse [O] l’ensemble des certificats médicaux concernant les prescriptions d’arrêt de travail en affection longue durée sur la période du 3 septembre 2018 au 24 octobre 2019, et par Mme [Z] [L] épouse [O], l’avis du Dr [P], ainsi que tous autres éléments médicaux qui paraîtraient à l’expert utiles,

— décrire leur contenu,

— Recueillir les doléances de Mme [Z] [L] épouse [O],

— Procéder, en présence des médecins mandatés par les parties avec l’assentiment de Mme [Z] [L] épouse [O], à son examen et recueillir les doléances exprimées par elle,

1 – Dire si à la date du 01/07/2019:

* Le maintien au travail ou la reprise du travail et le travail effectué sont de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de Mme [Z] [L] épouse [O],

* Mme [Z] [L] épouse [O] doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.

2 – en cas de réponse positive, dire s’il en est de même jusqu’au 24/10/2019,

3- en cas de réponse négative à la question 2, préciser jusqu’à quelle date,

4- donner toutes précisions complémentaires qui paraîtraient utiles à la solution du litige,

— Dit que l’expert devra communiquer un pré rapport aux parties en leur impartissant un délai raisonnable pour la production de leurs dires écrits auxquels il devra répondre dans son rapport définitif,

— Dit que l’expert déposera au greffe de la cour son rapport dans le délai de quatre mois à compter de sa saisine,

— Désigne le président ou le magistrat chargé d’instruire de la 4ème chambre section 8 B de la cour pour surveiller les opérations d’expertise,

— Dit que la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-Maritimes doit faire l’avance des frais de l’expertise médicale avec faculté de recours contre l’employeur en versant au Régisseur d’avances et de recettes (RIB : Code banque 10071 Code guichet 13000 N° de compte 00001012418 Clé RIB 38 Domiciliation TP Marseille) de la cour d’appel la somme de 1 000 euros à titre de provision à valoir sur sa rémunération,

— Renvoie l’affaire à l’audience du 21 janvier 2026 à 9 heures,

— Dit que les parties devront déposer et communiquer leurs conclusions selon le calendrier de procédure suivant :

—  31 octobre 2025 pour l’appelante,

—  31 décembre 2025 pour l’intimée,

— Réserve les dépens en fin de cause.

LE GREFFIER LA PRÉSIDENTE