COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 4-8b

ARRÊT AU FOND

DU 23 JANVIER 2026

N°2026/033

Rôle N° RG 23/15748 – N° Portalis DBVB-V-B7H-BMKJC

[M] [S]

C/

CPAM DU VAR

Copie exécutoire délivrée

le 23 janvier 2026:

à :

M^e Hélène BAU,

avocat au barreau de TOULON

M^e Pascale PALANDRI,

avocat au barreau de DRAGUIGNAN

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Pole social du TJ de TOULON en date du 27 Novembre 2023,enregistré au répertoire général sous le n° 21/01198.

APPELANT

Monsieur [M] [S], demeurant [Adresse 2]

représenté par M^e Hélène BAU de la SARL HÉLÈNE BAU, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Pascale PALANDRI de la SELAS ATEOS, avocat au barreau de DRAGUIGNAN substituée par M^e Louise-alice GAMBARINI, avocat au barreau de DRAGUIGNAN

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 03 Décembre 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre

Madame Sylvie CACHET, Présidente de chambre

Monsieur Benjamin FAURE, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Corinne AUGUSTE.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Janvier 2026.

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 23 Janvier 2026

Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Corinne AUGUSTE, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*-*-*-*-*

EXPOSE DU LITIGE

M. [M] [S] [le professionnel de santé] a fait l’objet d’un contrôle administratif de son activité d’infirmier libéral, à l’issue duquel la caisse primaire d’assurance maladie du Var [la caisse] lui a notifié, par lettre datée du 09 octobre 2018 d’avoir à lui payer un indu de 29 780.46 euros.

Après rejet le 03 septembre 2021 par la commission de recours amiable de sa contestation de cet indu, il a saisi le 10 décembre 2021 le pôle social d’un tribunal judiciaire.

Par jugement en date du 27 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social, a:

* 'considéré’ que l’anomalie pour non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondée pour un montant total de 321.30 euros,

* 'considéré’ que l’indu notifié le 09 octobre 2018 au professionnel de santé sur la période du 1er janvier 2016 au 16 juillet 2018 est justifié à hauteur de 28 211.06 euros,

* condamné le professionnel de santé à payer à la caisse la somme de 28 211.06 euros au titre de l’indu notifié le 09 octobre 2018,

* débouté le professionnel de santé de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

* condamné le professionnel de santé aux dépens.

Le professionnel de santé en a interjeté régulièrement appel dans des conditions de forme et de délais qui ne sont pas discutées.

Par conclusions en réplique remises par voie électronique le 02 décembre 2025, soutenues oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, le professionnel de santé sollicite l’infirmation du jugement hormis en ce qu’il a considéré que l’anomalie pour non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondée pour un montant total de 321.30 euros et demande à la cour, statuant à nouveau, de:

* annuler la décision de la commission de recours amiable du 03 septembre 2021,

* annuler l’indu d’un montant de 29 780.46 euros,

* condamner la caisse à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Par conclusions remises par voie électronique le 1er décembre 2025, soutenues oralement, auxquelles il est expressément renvoyé pour l’exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse, formant appel incident, sollicite l’infirmation partielle du jugement en ce qu’il a considéré que l’anomalie pour non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondée pour un montant total de 321.30 euros et que l’indu notifié le 09 octobre 2018 n’était justifié qu’à hauteur de 28 211.06 euros.

Elle demande à la cour, statuant à nouveau de condamner le professionnel de santé à lui payer la somme de 28 211.06 euros (sic) au titre de l’indu et celle 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS

1- sur la régularité de la procédure de notification d’indu:

Exposé des moyens des parties:

Se fondant sur l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, le professionnel de santé argue que la notification de payer l’indu doit être motivée et être notifiée par lettre recommandée avec avis de réception ce qui n’est pas justifié puisqu’aucun numéro de lettre recommandée avec avis de réception figure sur le courrier qu’il a reçu et qu’elle n’est pas davantage motivée. Sans contester avoir adressé des observations en réponse, il soutient que répondre à une correspondance ne constitue ni une preuve de réception juridique, ni une preuve de date, ni une preuve du contenu exact des pièces reçues, alors que la caisse qui ne produit ni la preuve du dépôt postal, ni la preuve de remise, ni l’accusé de réception, ni la traçabilité de l’envoi échoue à établir la régularité procédurale de la notification de l’indu et que le fait de mentionner l’existence d’une annexe sur un courrier ne vaut pas preuve de sa remise pour soutenir que la notification d’indu est irrégulière.

*****

La caisse lui oppose qu’ayant adressé des observations en réponse à la notification d’indu le 26 octobre 2018, la preuve est rapportée qu’il l’a bien réceptionnée et souligne que le courrier de notification d’indu indique que se trouve en annexe un tableau récapitulatif des sommes dues.

Elle argue que l’envoi par lettre recommandée avec avis de réception est imposé par les dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale pour la mise en demeure et non pour la notification d’indu et que l’absence de justificatif de la réception du recommandé ne constitue nullement une irrégularité pouvant entraîner l’annulation de la notification d’indu.

Elle conteste l’absence de motivation de l’indu en arguant que la notification comporte bien tous les éléments mentionnés par l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, les anomalies relevées lors du contrôle étant répertoriées dans le tableau joint à la notification d’indu qui permet à l’infirmier d’identifier les dossiers, les prestations concernées, de connaître les motifs de fait et de droit ayant conduit au chiffrage de l’indu, lequel est précisément détaillé par assuré et par date de soins.

Réponse de la cour :

Selon l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation:

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7, L.162-22-7-3 et L.162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L.162-16-5-1-1, L.162-16-5-2, L.162-17-2-1, L.162-22-1, L.162-22-6, L.162-23-1 et L.165-1-5,

2° Des frais de transports mentionnés à l’article L.160-8,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement (…)

L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations(…)

Aux termes de l’article R.133-9-1 I du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue du décret 2012- 1032 du 07 septembre 2012, la notification de payer prévue à l’article L.133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R.142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L.133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, la caisse verse uniquement aux débats un duplicata de la notification d’indu datée du 09 octobre 2018, mentionnant avoir 'réglé certaines prestations à tort. Vous trouverez en annexe le tableau récapitulatif reprenant pour chaque prestation concernée la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total. A ce jour vous êtes redevable de la somme de 29 780.46 euros', et impartissant au professionnel de santé à compter de sa réception, un délai de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, en l’informant de la possibilité de demander un paiement échelonné et de la possibilité, dans ce délai de deux mois, de présenter ses observations orales ou écrites, ou de saisir la commission de recours amiable.

Si ce document mentionne dans l’objet 'notification indu au titre de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale’ et 'lettre recommandée avec avis de réception’ pour autant la caisse ne soumet à l’appréciation de la cour aucun élément corroborant un envoi par pli recommandé avec avis de réception.

La cour relève cependant que par lettre datée du 26 octobre 2018 qu’il verse aux débats, le professionnel de santé lui a écrit 'suite à votre courrier en recommandé du 09/10/2018 mais reçu le 18/10/2018 par accusé de réception pour des règlements à tort ou des erreurs de facturations’ contester de façon détaillée sur six pages, en joignant copie de prescriptions médicales, le grief relatif au 'dépassement kilométrique', à l’absence de prescription du 'nombre de passages quotidiens’ facturés (patient [B] [N]), à la 'double facturation’ (patient [J] [L]), aux 'tarifications de nuits pour les jeunes issus de milieux psychiatriques', et a reconnu une erreur dans le cumul d’AMI et AIS (patient [B] [N]).

Ce courrier du professionnel de santé qui se réfère expressément à la notification de payer datée du 09 octobre 2018, et nécessairement au tableau annexé, puisque cette notification de payer ne détaille pas les griefs autrement qu’en renvoyant au tableau joint en annexe, établit qu’il l’a bien réceptionnée.

Par ailleurs, le tableau versé aux débats par la caisse mentionnant la date d’édition du 'septembre 2018", intitulé 'récapitulatif des anomalies de facturation du 01/01/2016 au 16/07/2018, comportant 208 pages, mentionne:

— les numéros de factures,

— les numéros de sécurité sociale des patients,

— les numéros de lot,

— les identités complètes des bénéficiaires des soins, et leurs dates de naissance,

— les numéros des prescripteurs,

— les dates des prescriptions,

— les dates de mandatement

— la nature DRG,

— les dates des soins,

— les cotations des actes facturés,

— les quantités,

— les coefficients,

— les taux,

— les montants remboursés,

— les montants indus,

— les constats,

— les griefs,

— les référentiels juridiques.

Il comporte ainsi toutes les précisions permettant au professionnel de santé d’identifier précisément pour chaque grief, notamment, le patient concerné, la date des soins, celle de leur facturation et celle du remboursement (mandatement) considéré indu.

De plus, le professionnel de santé verse également aux débats copie du courrier de la caisse daté du 09/10/2028 ayant pour objet 'notification de griefs (art. L.114-17-1 et R.147-2 du code de la sécurité sociale)', ainsi détaillés:

'- absence de prescription,

— double facturation,

— faux et usage de faux portant sur la prescription,

— non-respect de la règle de non-cumul de cotation au cours d’une même séance,

— non-respect des modalités de facturation des déplacements,

— non-respect des modalités de facturation des majorations',

les reprenant ainsi de façon synthétique.

Il résulte donc de l’ensemble de ces éléments, bien qu’il soit regrettable que la caisse ne justifie pas de la nature de l’envoi et de la date de réception du pli de notification d’indu, que le professionnel de santé a bien eu en sa possession les éléments retenus par la caisse pour fonder les griefs, listés dans le courrier du 09/10/2018 et qu’il a ainsi été informé de la cause, de la nature et du montant des sommes réclamées ainsi que de la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La caisse établissant la nature et le montant de l’indu par les éléments précisés dans le tableau joint à sa notification d’indu, il appartient au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification (2e Civ., 28 novembre 2013, n°12-26.506; 2e Civ., 4 avril 2019, n°18-12.903; 2e Civ., 23 janvier 2020, n°19-11.698).

Il est par conséquent mal fondé en son moyen d’annulation de la notification d’indu.

2- sur le fond:

Le professionnel de santé conteste précisément en cause d’appel:

— la double facturation au cours du mois de janvier 2016 pour M. [L],

— l’indu pour les indemnités kilométriques,

— l’indu pour majorations de nuit.

La caisse qui liste les six griefs retenus, argue que les infirmiers sont tenus de respecter les dispositions de l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale et que la nomenclature générale des actes professionnels s’impose à tout auxiliaire médical, pour soutenir que l’indu notifié est bien fondé.

2.1 sur le grief de double facturation en janvier 2016:

Exposé des moyens des parties:

Le professionnel de santé argue que la caisse qui affirme avoir payé deux fois le montant n’en rapporte pas la preuve, les mentions internes aux tableaux unilatéraux non corroborées ne pouvant suffire à établir l’existence d’une créance.

La caisse réplique que les soins en cause pour cet assuré ont fait l’objet d’un double remboursement en date des 11 et 26 janvier 2016, les actes effectués (AMI + IFA +IK + MAU) ayant été facturés:

* par le lot 477/facture 19491 et réglés le 11 janvier 2016 par le décompte 31211600810049358 avec une prescription du 22 octobre 2015 (prescripteur 831079702)

* par le lot 493/facture 19577 et réglés le 26 janvier 2016 par le décompte 3121162510053666 avec une prescription du 22 octobre 2015 (prescripteur 831079702).

Réponse de la cour:

Aux éléments précis de la caisse faisant ressortir effectivement une double facturation de ces mêmes soins, le professionnel de santé ne soumet à l’appréciation de la cour aucun élément.

Ce motif d’indu est par conséquent justifié, dans son principe et son montant, ainsi que retenu par les premiers juges.

2-2 sur l’indu pour les indemnités kilométriques:

Exposé des moyens des parties:

Le professionnel de santé argue que l’article 13 relatif aux indemnités kilométriques instauré par l’arrêté du 04 juillet 1960, qui n’a jamais été modifié, renvoie dans une note de fin de page pour la définition d’une agglomération à l’article 1er du décret n°54-724 du 10 juillet 1954 relatif à la circulation routière, lequel a été repris par l’article R.110-2 du code de la route qui définit l’agglomération, pour soutenir que pour l’application de la nomenclature, ce n’est pas la définition de l’Insee qu’il faut retenir mais 'celle de l’article R.110-2 du code de la route complétée par l’article R1", qui indique comment sont matérialisées les entrées et sorties d’agglomération, et que s’il est incontestable que son cabinet et les lieux-dits objets de l’indu sont dans la même commune, ils ne sont pas dans la même agglomération, ces patients résidant à plus de 2 kilomètres en plaine de son cabinet comme l’indique l’article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels. Il ajoute que la caisse n’établit pas que les hameaux concernés relèveraient au sens de l’Insee de la même unité urbaine que son cabinet.

La caisse lui oppose que la définition de la notion d’agglomération telle que prévue par la nomenclature générale des actes professionnels ne donne pas lieu à application de celle du code de la route et se prévaut de l’arrêt de la Cour de cassation du 17 octobre 2024 (n°22-17.331).

Réponse de la cour:

Selon l’article 13 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels applicables aux infirmiers, lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel de l’auxiliaire médical sont situés dans la même agglomération, ou lorsque la distance qui les sépare est inférieure à deux kilomètres en plaine ou à un kilomètre en montagne, l’indemnité de déplacement est forfaitaire. La valeur de cette indemnité forfaitaire de déplacement est fixée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d’une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l’article 2.

L’indemnité horokilométrique s’ajoute à la valeur de l’acte.

La notion d’agglomération, au sens de l’article 13 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, relatif à la prise en charge des frais de déplacement du professionnel de santé, doit s’entendre de celle donnée par l’Institut national de la statistique et des études économiques (2e Civ., 17 octobre 2024, n°22-17.331[B]).

Contrairement à ce que soutient le professionnel de santé et à ce que les premiers juges ont retenu, la notion d’agglomération au sens de l’article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels n’est pas celle définie par le code de la route.

Il s’ensuit que l’indu retenu à ce titre est justifié, le professionnel de santé ne contestant pas, pour les patients concernés par ce grief, domiciliés dans les lieux dits ([Adresse 4], [Adresse 5], [Adresse 7], [Adresse 3], [Adresse 6], soit dans la même agglomération que celle où est situé son cabinet ([Adresse 8]) avoir facturé en sus des soins les indemnités kilométriques retenues par la caisse au titre de ce grief d’indu.

Le jugement doit en conséquence être infirmé en ce qu’il a considéré que l’anomalie pour non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondée pour un montant total de 321.30 euros.

2-3 sur non-respect des majorations de nuit:

Exposé des moyens des parties:

Le professionnel de santé expose qu’il intervient depuis juin 1999 au sein du foyer Essor pour des patients issus de milieux spécialisés psychiatriques ou d’IME qui doivent recevoir leur traitement en horaires de nuit avant et/ou après leurs heures de travail, qu’il a sollicité quasi systématiquement une entente préalable auprès de la caisse avant de prodiguer ses soins, et se prévaut de deux ordonnances de psychiatres confirmant la nécessité du traitement durant un horaire de nuit.

Il argue qu’une ordonnance rectificative ne crée pas une situation juridique nouvelle, que l’article 14 de la nomenclature générale des actes professionnels ne prohibe pas la production d’éléments médicaux postérieurs dés lors qu’ils attestent d’une situation médicale antérieure et que la caisse se borne à opposer une position administrative sans base médicale réelle, alors que la charge de la preuve lui incombe.

*****

La caisse se fonde sur les dispositions de l’article 14 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels pour soutenir que les majorations de nuit ne peuvent être justifiées par des ordonnances rectificatives délivrées par des médecins postérieurement à la notification d’indu.

Réponse de la cour:

L’article 14 (B alinéa 2) de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, relatif aux actes effectués la nuit ou le dimanche par les auxiliaires médicaux et par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers, dispose que pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Il s’ensuit que ces précisions doivent figurer sur la prescription médicale jointe à la facturation du professionnel de santé transmise à la caisse, et que les attestations de médecins prescripteurs postérieures aux actes facturés (datées des 24, 25, 29 novembre 2021 et 05 décembre 2021) versées aux débats par le professionnel de santé sont inopérantes à justifier les majorations facturées, alors que la prescription médicale sur le fondement de laquelle les soins ont été pratiqués et facturés ne comportait pas les mentions ajoutées concernant les heures et les week-end et jours fériés, tout en prescrivant des actes infirmiers répétés.

La circonstance que le professionnel de santé justifie de demandes d’ententes préalables pour certains patients ([T] [H], [O] [X], [Z] [R], [D] [A] et [G] [Y]) est inopérante à justifier les soins facturés de nuit et les dimanches aux dates des indus retenus, alors que l’examen comparatif de ces demandes d’ententes préalables et du tableau détaillant les indus retenus auquel la cour a procédé met en évidence que ces indus portent sur des soins prodigués sur le fondement d’une autre prescription médicale et à des dates postérieures aux durées pour lesquelles ces ententes préalables ont été sollicitées (par exemple concernant Mme [O] [X]: demande d’entente préalable datée du 08/02/2018 pour '2AMI 1.00 pendant 28 jours Dim Dom Nuit’ alors que l’indu retenu pour le motif horaire de nuit non prescrit porte sur une prescription du 12/02/2018 et des soins du 08/04/2018).

Ce motif d’indu est par conséquent justifié, dans son principe et son montant, ainsi que retenu par les premiers juges.

La cour vient de juger justifier les griefs retenus par la caisse au titre de ces trois motifs d’indus dans leurs montants respectifs et n’est saisie d’aucune contestation portant sur les autres griefs retenus dans la notification de payer du 09 octobre 2018. La caisse ne la saisissant dans le cadre de son dispositif que d’une demande de condamnation portant sur la somme de 28 211.06 euros, soit le montant de la condamnation prononcée par les premiers juges, il n’y a pas lieu à infirmation du jugement de ce chef.

Succombant en son appel, le professionnel de santé doit être condamné aux dépens y afférents et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait par contre inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais qu’elle a été contrainte d’exposer pour sa défense. Le professionnel de santé doit être condamné à lui payer la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

— Infirme le jugement en ce qu’il a considéré que l’anomalie pour non-respect des modalités de facturation des déplacements n’est pas fondée pour un montant total de 321.30 euros,

— Le confirme pour le surplus de ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant,

— Dit que l’indu d’un montant de 321.30 euros pour non-respect des modalités de facturation des déplacements est justifié,

— Déboute M. [M] [S] de l’ensemble de ses prétentions,

— Déboute M. [M] [S] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [M] [S] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— Condamne M. [M] [S] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE