COUR D’APPEL

d’ANGERS

Chambre Sociale

ARRÊT N°

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 22/00131 – N° Portalis DBVP-V-B7G-E6ZM.

Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de LAVAL, décision attaquée en date du 02 Février 2022, enregistrée sous le n° 21/00073

ARRÊT DU 28 Novembre 2024

APPELANTE :

Madame [M] [R]

[Adresse 3]

[Localité 2]

représentée par M^e Pascal LANDAIS de la SELARL OUTIN GAUDIN ET ASSOCIES JURIDIQUE DU MAINE, avocat au barreau de LAVAL – N° du dossier 20223069

INTIMEE :

LA CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LA MAYENNE

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par Madame [B], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 15 Octobre 2024 à 9 H 00, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame GENET, conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Président : Madame Clarisse PORTMANN

Conseiller : Madame Estelle GENET

Conseiller : M^me Claire TRIQUIGNEAUX-MAUGARS

Greffier lors des débats : Madame Viviane BODIN

ARRÊT :

prononcé le 28 Novembre 2024, contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Clarisse PORTMANN, président, et par Madame Viviane BODIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

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FAITS ET PROCÉDURE :

La caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne a réalisé un contrôle sur pièces de l’activité de Mme [M] [R], infirmière libérale, pour les actes dispensés sur la période du 28 janvier 2018 au 6 juillet 2020 et remboursés sur la période du 14 février 2018 au 16 juillet 2020.

Par lettre recommandée avec accusé de réception du 3 août 2020, la caisse a notifié un indu de 23'673,10 € en raison des anomalies détectées dans la facturation, du non-respect de la fréquence prescrite des soins, de doubles facturations injustifiées pour des majorations de nuit, de l’absence de prescription médicale, du non-respect des règles de cumul et de la réalisation d’actes hors NGAP (nomenclature générale des actes professionnels).

Suite à cette notification, Mme [R] a présenté des observations et transmis de nouvelles pièces ce qui a conduit la caisse à porter l’indu à la somme de 29'254,66 € en raison de la détection d’une nouvelle anomalie concernant les facturations injustifiées de majorations de nuit pour les soins dispensés par Mme [R].

Par courrier du 28 décembre 2020, Mme [R] a saisi la commission de recours amiable, en adressant des observations, laquelle y a répondu le 28 janvier 2021 en ramenant l’indu à la somme de 13'649,24 €.

Mme [R] a alors saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Laval d’un recours contentieux déposé au greffe le 14 avril 2021 et enregistré sous le numéro RG 21/73.

Parallèlement, par courrier du 10 décembre 2020, la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne a notifié un avertissement à Mme [R], laquelle a saisi la commission de recours amiable le 26 décembre 2020, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Laval le 10 février 2021 sur décision implicite de rejet de sa contestation par la commission de recours amiable. Ce recours a été enregistré sous le numéro RG 21/26.

Par jugement en date du 2 février 2022, le pôle social a :

— prononcé la jonction des deux recours ;

— rejeté les recours de Mme [M] [R] ;

— condamné Mme [M] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne la somme de 13'642,24 € ;

— condamné Mme [M] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne la somme de 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, ainsi qu’aux dépens ;

— ordonné l’exécution provisoire du jugement.

Par déclaration électronique en date du 1er mars 2022, Mme [M] [R] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 16 février 2022.

Le dossier a été renvoyé à l’audience du conseiller rapporteur du 15 octobre 2024.

MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :

Par conclusions n°2 reçues au greffe le 12 décembre 2023, régulièrement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, Mme [M] [R] demande à la cour de :

— infirmer le jugement en toutes ses dispositions ;

statuant à nouveau :

— annuler les indus notifiés par la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne par courriers en date du 27 octobre 2020 et 28 janvier 2021 à son encontre ;

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie à lui rembourser la somme de 13'642,24 €;

— annuler l’avertissement qui lui a été notifié par courrier en date du 10 décembre 2020;

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne à lui régler la somme de 3000 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile concernant la première instance et 3000 € concernant la procédure d’appel ;

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses intérêts, Mme [M] [R] invoque le pouvoir d’interprétation de la cour d’appel sur le contrôle administratif de l’activité des infirmiers, en tenant compte du fait que les finances de la sécurité sociale n’ont pas été lésées dès lors que les soins étaient conformes aux besoins des patients et les prescriptions médicales rectifiées postérieurement. Elle ajoute que l’avertissement qui lui a été infligé est suffisant pour l’alerter sur les pratiques adoptées, sans qu’il soit besoin de solliciter des indus, mettant sa probité en cause et son activité en péril. Elle soutient qu’il doit être tenu compte des prescriptions complémentaires qu’elle verse aux débats et souligne que la caisse a tenu compte de certaines prescriptions complémentaires produites par ses soins, après le contrôle, pour annuler ou réduire certains indus. Elle précise dans ses écritures contester les indus, concernant certains actes réalisés auprès de certains patients. Elle ajoute enfin refuser l’avertissement, dans la mesure où elle conteste fermement les prétendues anomalies à l’origine du redressement. Elle entend démontrer sa bonne foi et l’inéquation de cette sanction face à l’importance de l’infraction prétendument commise. Elle souligne que l’avertissement a été infligé alors que l’indu était établi à 29'254,66 € et que depuis lors il a été réduit en grande partie.

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Par conclusions reçues au greffe le 14 août 2024, régulièrement soutenues et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé, la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne conclut :

— à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions ;

— au rejet de l’ensemble des demandes présentées par Mme [M] [R] ;

— à la condamnation de Mme [M] [R] à lui verser la somme de 13'649,24 € ;

— à la confirmation de la décision lui notifiant un avertissement ;

— à la condamnation de Mme [M] [R] à lui verser la somme de 500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses intérêts, la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne fait valoir que le calcul des indus repose sur les actes indûment facturés et qu’il n’y a pas lieu de faire application d’un contrôle de proportionnalité alors que l’indu a été déterminé de manière objective. Elle fait valoir qu’un infirmier contrôlé ne peut justifier de la cotation qu’il a retenue pour un acte en fournissant a posteriori une attestation complémentaire du médecin prescripteur. Elle sollicite la confirmation du rejet des débats de l’ensemble des attestations produites par Mme [R]. Elle considère que la situation inhérente à la profession d’infirmière ne peut-être un élément suffisant pour justifier la

prise en compte de prescriptions médicales complémentaires. Elle indique justifier dans ses écritures, de l’intégralité des sommes réclamées pour chaque patient. Enfin, elle souligne qu’au regard des arguments qu’elle présente, l’avertissement doit être confirmé après constat de la matérialité des faits. Elle ajoute que la directrice de la caisse a tenu compte de la bonne foi de Mme [R] pour ne pas prononcer de pénalité financière.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

À titre liminaire, il convient de constater que les dispositions du jugement ayant retenu la régularité de la procédure de contrôle ne sont pas discutées en cause d’appel. Celles-ci sont donc définitives.

Sur l’indu

Sur le fondement des dispositions des articles L. 133-4 du code de la sécurité sociale et 1353 du code civil, il appartient à la caisse primaire d’assurance maladie de rapporter à l’appui de sa demande de répétition de l’indu la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584).

Sur les facturations d’AIS3 dans le cadre d’une démarche de soins infirmiers (DSI), au titre de l’administration et de la surveillance thérapeutique orale

Sur ce point, Mme [R] conteste, pour 5 patients (M. [U] [T], Mme [F] [N], Mme [W] [Z], M. [H] [X], Mme [E] [I]) la facturation énoncée à l’article 10 du chapitre I du titre XVI de la Nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, qui vise «l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec l’établissement d’une fiche de surveillance par passage». Il s’agit alors d’actes médicaux infirmiers, c’est-à-dire d’actes techniques qui doivent être exclusivement prescrits par un médecin. Elle soutient au contraire que les soins prodigués à ces 5 patients relèvent d’une démarche de soins infirmiers (DSI) qui s’inscrivent dans une série d’actes ou un programme d’aide personnalisée proposé par l’infirmière si l’état du patient le nécessite et qui relève de l’article 11 (séances de surveillance clinique infirmière et de prévention mettant en 'uvre un programme d’aide personnalisée en vue de favoriser son maintien dans son cadre de vie familiale et sociale).

Les premiers juges ont justement analysé les éléments versés aux débats. Ils ont à juste titre repris la prescription médicale originale, ont fait état des attestations complémentaires établies par le médecin prescripteur qui ne permettaient pas de remettre en cause la prescription médicale initiale, et ont validé le raisonnement de la caisse et de la commission de recours amiable qui, après le contrôle et avant le recours contentieux, ont tenu compte des pièces nouvelles fournies pour justifier de la démarche de soins infirmiers et réduire par conséquent l’indu, de sorte que le litige est limité à ce qui ne peut plus être justifié. À cet égard, il ne peut pas être reproché à la caisse de ne pas prendre en considération l’intégralité des pièces nouvelles produites par Mme [R] après le contrôle. Force est de constater que Mme [R] a largement pu justifier des actes qu’elle a effectués et de leur facturation, que certaines de ses justifications ont été prises en compte par la caisse et par le tribunal, étant rappelé que sur le fondement des dispositions de l’article R. 4312 ' 42 du code de la santé publique, il n’est pas possible pour un infirmier contrôlé de justifier de la cotation qu’il a retenue pour un acte en fournissant a posteriori une attestation complémentaire du médecin prescripteur ( 2e Civ., 26 novembre 2020, pourvoi n° 19-22.210).

De plus, il n’appartient pas aux juridictions du contentieux de la sécurité sociale d’apprécier la pertinence des soins réalisés au regard des besoins des patients. Or, l’essentiel de l’argumentation de Mme [R] pour justifier la cotation des actes qu’elle a retenue, consiste à expliquer l’état de santé de ces 5 patients.

Cependant, à l’issue du raisonnement des premiers juges que la cour adopte dans son intégralité, il est parfaitement établi que les prescriptions médicales initiales pour M. [U] [T] (22 novembre 2019 et 29 avril 2020), Mme [F] [N] (prescription originale pour un seul passage à faire le matin), Mme [W] [Z] (22 décembre 2017), M. [H] [X] (prescriptions médicales de février, juin, octobre et novembre 2019) et Mme [E] [I] (16 octobre 2018) correspondent à l’article 10 précité et non pas à l’article 11 comme soutenu par Mme [R].

Par ailleurs, la prescription médicale du 5 avril 2018 pour Mme [P] [L] fait bien apparaître un acte isolé hors NGAP qui ne peut pas être pris en charge par l’assurance maladie.

Le jugement est donc confirmé en ce qu’il a validé l’indu constaté par la caisse pour ce type de facturation.

Sur la cotation de pansements

Au titre de cet indu, il est reproché à Mme [R] d’avoir facturé des pansements lourds et complexes visés à l’article 3 du chapitre I du titre XVI relatif aux soins infirmiers de la NGAP au lieu de la cotation applicable aux pansements courants visés à l’article 2.

Pour contester cet indu, Mme [R] affirme qu’elle était obligée de réaliser ces soins au regard de l’état des patients et verse aux débats des photos des plaies pour justifier de chacun des pansements facturés.

Cependant, ces justificatifs ne sont pas recevables. L’article R. 4312 ' 42 du code de la santé publique invite l’infirmier à se conformer à la prescription médicale et à demander des compléments d’information au prescripteur chaque fois que cela est nécessaire, sauf à pouvoir justifier « de risques manifestes et imminents pour la santé du patient », ce qui n’est nullement démontré en l’espèce.

Là également, les premiers juges s’en sont tenus à juste titre à la prescription médicale, écartant toute appréciation médicale de l’état de santé du patient et des actes effectués par Mme [R].

À l’examen des différentes prescriptions médicales (Mme [O] [G] ' 16 août 2018, Mme [V] [J]' 11 mars 2020, Mme [A] [C] ' 17 septembre 2019, Mme [D] [Y] ' 18 octobre 2019, M. [S] [K] ' 12 février 2020), il apparaît que les pansements prescrits ne font pas partie de la liste exhaustive de la NGAP relative aux pansements lourds et complexes. Par conséquent, les premiers juges ont à juste titre retenu que les indus étaient justifiés.

Le jugement est confirmé sur ces différents points.

Sur les majorations de nuit

Selon l’article 14 B de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, «à l’égard des actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution entre vingt heures et huit heures» (2e Civ., 6 juillet 2017, pourvoi n° 16-20.433).

Les premiers juges ont à juste titre examiné les prescriptions médicales et vérifié que la mention 'nécessité impérieuse’ d’une exécution entre 20 heures et 8 heures du matin y figurait ou à tout le moins l’existence des horaires de passage.

Ils ont retenu que pour Mme [W] [Z], un indu de 8139,45 € était justifié pour la période antérieure au 23 décembre 2018 et postérieurement au 1er avril 2019 jusqu’au 6 juillet 2020, au motif que seule l’ordonnance du 14 décembre 2018 indiquait des horaires de passage notamment à 7 heures, 12 heures et 20 heures et justifiait la majoration de nuit. Pour les autres prescriptions, force est de constater qu’il n’est pas mentionné des horaires de passage. Il ne peut pas être tenu compte des attestations rédigées a posteriori par le médecin prescripteur ni des explications de Mme [R] selon lesquelles l’intervention complémentaire de deux médecins serait justifiée conduisant à la prise en compte de l’intégralité des ordonnances sans tenir compte de la chronologie de leur délivrance et en retenant une soi-disant reconduction tacite des prescriptions d’un médecin par l’autre.

Le jugement est confirmé sur ce point et l’indu doit être confirmé dans son intégralité à hauteur de 13'642,24 €.

À cet égard, il n’y a pas lieu de faire application d’un pouvoir d’interprétation concernant cet indu, en ce que les soins seraient conformes aux besoins des patients et les prescriptions médicales rectifiées postérieurement. Comme il vient d’être démontré, l’indu est objectivement justifié, notamment au regard des prescriptions médicales initiales. De plus, contrairement aux affirmations de Mme [R], dans la mesure où l’indu est justifié en raison d’une erreur de cotation, les finances de la sécurité sociale sont nécessairement lésées.

Sur l’avertissement

L’article R. 147 ' 8 du code de la sécurité sociale prévoit la possibilité d’une pénalité pour les professionnels de santé libéraux en cas d’anomalie de facturation et de cotation des actes.

Selon l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale, la pénalité qu’il prévoit peut s’appliquer, notamment aux professionnels de santé, pour les manquements, inobservations, agissements et abus qu’il énumère. Il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée dans les conditions précisées par ce même texte de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière (2e Civ., 11 octobre 2018, pourvoi n° 17-22.686).

En l’espèce, Mme [R] a reçu un avertissement, la caisse précisant qu’elle avait tenu compte de sa bonne foi, les anomalies relevées n’étant pas d’origine frauduleuse mais provenant d’erreurs répétées. Cette sanction apparaît tout à fait proportionnée à la gravité des faits reprochés à Mme [R] et au montant de l’indu.

Le jugement est confirmé de ce chef.

Sur les dépens et l’application de l’article 700 du code de procédure civile

Le jugement est confirmé sur ces deux points.

Mme [R] est condamnée au paiement des dépens d’appel.

Les demandes présentées par Mme [R] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile doivent être rejetées.

Mme [R] est condamnée à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne la somme de 500 € sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS :

La cour statuant publiquement dans les limites de l’appel, par arrêt contradictoire, mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions ;

Y ajoutant ;

Rejette les demandes présentées par Mme [M] [R] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [M] [R] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Mayenne la somme de 500 € sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne Mme [M] [R] au paiement des dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

Viviane BODIN Clarisse PORTMANN