COUR D’APPEL DE BORDEAUX

CHAMBRE SOCIALE – SECTION B

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ARRÊT DU : 22 MAI 2025

SÉCURITÉ SOCIALE

N° RG 23/02080 – N° Portalis DBVJ-V-B7H-NHXH

Madame [X] [U]

c/

CPAM DE LA GIRONDE GIRONDE

Nature de la décision : AU FOND

Notifié par LRAR le :

LRAR non parvenue pour adresse actuelle inconnue à :

La possibilité reste ouverte à la partie intéressée de procéder par voie de signification (acte d’huissier).

Certifié par le Greffier en Chef,

Grosse délivrée le :

à :

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 février 2023 (R.G. n°22/00518) par le Pôle social du TJ de BORDEAUX, suivant déclaration d’appel du 26 avril 2023.

APPELANTE :

Madame [X] [U]

née le 23 Juin 1981

de nationalité Française, demeurant [Adresse 1]

assistée de M^e Hervé LEFORT substituant M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMÉE :

CPAM DE LA GIRONDE prise en la personne de son directeur domicilié en cette qualité au siège social [Adresse 2]

assistée de M^e Françoise PILLET de la SELARL COULAUD-PILLET, avocat au barreau de BORDEAUX

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 17 mars 2025 en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente

Madame Sophie LESINEAU, Conseillère,

Madame Laure QUINET, Conseillère,

qui en ont délibéré.

Greffière lors des débats : M^me Evelyne Gombaud,

ARRÊT :

— contradictoire

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du Code de Procédure Civile.

EXPOSÉ DU LITIGE

FAITS ET PROCEDURE

1- Mme [U], exerçant en qualité d’infirmère libérale, a fait l’objet d’un contrôle de sa facturation par la Caisse primaire d’assurance-maladie Gironde (en suivant, la CPAM de la Gironde) pour les soins réalisés entre le 1er octobre 2018 et le 31 mars 2019.

Le 14 novembre 2019, la CPAM de la Gironde a notifié à Mme [U] un indû pour un montant total de 7 220, 20 euros au titre d’anomalies de facturation.

Le 18 décembre 2019, Mme [U] a saisi la commission de recours amiable de la CPAM (en suivant, la CRA) aux fins de contestation de cet indu.

2- Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 25 février 2020, Mme [U] a saisi le tribunal judiciaire de Bordeaux afin de contester la décision implicite de rejet de la CRA.

Par décision du 7 mai 2020, la CRA a rejeté le recours de Mme [U].

Par ordonnance du 4 février 2022, l’affaire a été radiée au rang des affaires en cours pour défaut de conclusions de la demanderesse.

Par courrier recommandé du 25 avril 2022, Mme [U] a de nouveau saisi le pole social du tribunal judiciaire de Bordeaux afin de réinscrire l’affaire au rôle.

Par jugement du 28 février 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux a :

'- dit que la procédure de recouvrement d’indu engagée par la CPAM de la Gironde à l’encontre de Mme [U] est régulière ;

— écarté des débats la pièce n°1, relative à Mme [C], versée par Mme [U];

— validé la notification de l’indu adressée par la CPAM de la Gironde le 14 novembre 2019 à Mme [U] au titre d’anomalies de facturation pour la période de soins réalisés du 1er octobre 2018 au 31 octobre 2019 pour un montant de 6 380, 20 euros;

En conséquence,

— condamné Mme [U] à verser à la CPAM de la Gironde la somme de

6 380,20 euros ;

— dit n’y avoir lieu de condamner Mme [U] au paiement d’éventuels frais de signification et d’exécution ;

— condamné Mme [U] au paiement des entiers dépens.'

3- Par courrier du 24 avril 2023, Mme [U] a relevé appel de ce jugement.

4- L’affaire a été fixée à l’audience du 17 mars 2025, pour être plaidée.

PRETENTIONS

5- Aux termes de ses dernières conclusions transmises au greffe de la cour d’appel de Bordeaux le 17 mars 2025, Mme [U] demande à la cour de :

'-infirmer le jugement entrepris,

A titre principal,

— annuler la procédure d’indu engagée à son encontre,

Subsidiairement,

— mettre à néant l’indu du 14 novembre 2019 pour un montant de 7 220,20 euros,

A titre infiniment subsidiaire,

— ramener l’indu à la somme de 710,20 euros'

6- Aux termes de ses dernières conclusions transmises au greffe de la cour d’appel de Bordeaux le 21 février 2025, la CPAM de la Gironde demande à la cour de:

'- la recevoir en ses demandes et l’en déclarer bien fondée,

— confirmer, en toutes ses dispositions, le jugement rendu par le Pôle social duTribunal judiciaire de Bordeaux,

— débouter Mme [U] de l’ensemble de ses demandes, fins et prétentions,

— condamner Mme [U] à lui payer la somme de 1 000 euros, en application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens de l’instance d’appel.'

Pour un plus ample exposé des faits, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer au jugement entrepris et aux conclusions déposées et oralement reprises.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité de la procédure

Moyens des parties

7- Mme [U] expose que si la régularité de la procédure initiale d’indu au stade de la notification est conforme aux dispositions légales, au stade judiciaire le contradictoire a été manifestement violé par la CPAM de la Gironde pour au moins deux raisons : en se fondant sur un rapport du service médical qui n’a jamais été produit aux débats et en ne justifiant pas le flux financier entre la caisse et elle pour vérifier que les sommes querellées sont bien en indu. Elle soulève que le simple listing de facturation de la caisse ne permet pas à la cour de connaître les sommes effectivement versées au professionnel, ce dernier n’ayant pas de valeur probante, et que la lecture du tableau ne permet pas de connaître le montant exact des indus.

8- La CPAM de la Gironde considère que tant la notification de l’indu que le tableau communiqué permet à Mme [U] d’avoir une connaissance précise de la nature, de la cause et du montant des sommes qui lui sont réclamées. Elle explique que le contrôle est un contrôle administratif et non médical mais qu’elle peut être amenée à adresser pour avis les facturations au service médical pour déterminer si l’état du patient justifie telle ou telle cotation. Dans ce cas, s’agissant de données médicales couvertes par le secret médical, elles ne peuvent être communiquées.

Réponse de la cour

9- Selon l’article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la notification de l’indu prévu par les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale doit faire l’objet d’une lettre recommandée avec demande d’avis de réception, qui précise notamment la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à remboursement.

10- En l’espèce, la notification du 14 novembre 2019 mentionne le fondement (notification de reversement de prestations indues – articles L.133- 4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale), la période des soins concernée par le contrôle (du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019), le montant des sommes réclamées (7 220,2 euros), le renvoi au tableau récapitulatif annexé pour connaître le motif détaillé des anomalies, la référence de paiement et le montant de l’indu et/ou du rappel. Elle comporte en annexe un tableau récapitulatif, dont il n’est pas discuté qu’il en fait partie intégrante, récapitulant pour chaque patient, en s’appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, permettant ainsi à Mme [U] de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les dates des versements donnant lieu à répétition. Cette dernière, qui a d’ailleurs pu faire valoir ses observations devant la commission de recours amiable, ayant ainsi été mise en mesure de comprendre les motifs des réclamations dès la réception de la notification, ses développements tenant à l’absence de connaissance précise du montant des indus sont inopérants.

11- En outre, il est reconnu par la CPAM de la Gironde qu’elle a pu solliciter un avis médical dans les situations de Mesdames [G] et [C] avant de déteminer un indu, la cotation MCI ne pouvant être facturée que dans le cadre d’une prise en charge en soins palliatifs.

Il est établi que la caisse est en droit de solliciter un éclairage médical afin de déterminer l’indu sans pour autant que cette démarche change la nature du contrôle opéré qui reste bien un contrôle administratif. En effet, l’avis donné par le service de contrôle médical à l’organisme d’assurance maladie à la suite d’un contrôle opéré par ce dernier, ne revêt pas le caractère d’une analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé au sens de l’article L. 315-1 IV du code de la sécurité sociale (2ième civ, 14 mars 2019, n° 18-10.943 ; 2ième civ, 17 octobre 2024, n° 22-21.581). Les données médicales étant couvertes par le secret médical, aucune violation au principe du contradictoire ne peut être retenu en l’espèce pour la non communication de l’avis médical du service de contrôle médical.

12- Dès lors, Mme [U] ne peut pas utilement se prévaloir d’une irrégularité quant à la notification de l’indu et la procédure judiciaire sur ces fondements.

13- Le jugement déféré, qui a rejeté le moyen de nullité invoqué par Mme [U] quant à l’irrégularité de la notification de l’indu, sera confirmé.

Sur le bien-fondé de l’indu

14- Selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige, auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

15- En l’espèce, la caisse, par la production du tableau récapitulatif, annexé au courrier du 14 novembre 2019, récapitulant pour chaque patient en s’appuyant sur leur matricule, les anomalies relevées, la ou les dates de prescription et les dates des soins, le numéro de facture, la date et le montant du paiement, les actes facturés et les actes justifiés, rapporte la preuve qui lui incombe du non respect par Mme [U] des règles de tarification et du montant correspondant.

16- Il appartient à Mme [U] d’apporter des éléments justifiant l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la caisse au terme de cette vérification.

Sur les cotations AIS3 en lieu et place d’AMI

Moyens des parties

17- La CPAM de la Gironde fait valoir que Mme [U] a coté en AIS3 des actes qui relèvent de la cotation AMI. Elle précise en outre que l’infirmière a adressé une demande d’entente préalable à la caisse pour justifier ses cotations de séances de soins infirmiers alors que seule une démarche de soins infirmiers peut fonder une telle facturation. Elle précise en outre que les séances de soins infirmiers ne peuvent être prescrites que pour une durée maximale de 3 mois, or certaines prescriptions communiquées ont été établies pour 6 mois.

18- Mme [U] considère avoir justement coté les soins realisés et bien respecté la demande d’accord telle que prévue par l’article 7 des dispositions générales de la NGAP en adressant des demandes d’entente préalable et non des démarches de soins infirmiers. Elle relève que le service médical ne lui a pas demandé de modifier sa demande. Concernant la durée des prescriptions, elle demande que l’indu soit ramené de moitié, les soins ne pouvant être facturés que pendant trois mois.

Réponse de la cour

19- En vertu de l’article 5 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

La NGAP est d’application stricte de telle sorte qu’il ne peut y être dérogé pour quelque motif que ce soit, et ce, même en possession d’une prescription médicale.

L’article 10 du chapitre I du titre XVI de la NGAP précise que l’acte côté AMI consiste en la surveillance et observation d’un patient lors de la mise en oeuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze passages.

En application des dispositions de l’article 11 du Titre XVI, Chapitre I de la NGAP, la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, 'comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne […] La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.'

L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale détermine une liste limitative d’hypothèses nécessitant l’élaboration d’une entente préalable par l’infirmière dont il est constant que les actes de soins infirmiers sur laquelle les actes de soins infirmiers ne figurent pas.

En l’espèce, il ressort de l’ensemble de ces textes qu’une demande d’entente préalable ne peut se substituer à une démarche de soins infirmiers, ces deux démarches ou demandes ne concernant pas les mêmes soins et n’étant pas régies par les mêmes textes et procédures.

Concernant la patiente Mme [N]

20- En l’espèce, les prescriptions médicales adressées à la caisse par Mme [U], singulièrement celles en date des 30 avril 2018 et 1er novembre 2018, au soutien de ses demandes de paiement entre le 2 octobre 2018 et le 18 mars 2019, indiquent des soins infirmiers pour préparation de médicaments, surveillance de la tension artérielle et cutanée.

21- Ces soins correspondent à des soins AMI et non à des actes infirmiers de soins. Or Mme [U] a côté ces derniers en AIS3.

22- Elle ne justifie pas avoir adressé au soutien de sa cotation une démarche de soins infirmiers, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable.

23- Dès lors, l’indu d’une somme de 1 676,75 euros est bien fondé.

Concernant la patiente Mme [B]

24- En l’espèce, Mme [U] indique dans ses conclusions que l’ordonnance du 28 novembre 2018 porte sur la préparation et la distribution d’une thérapie orale, conformément à la pièce 5 communiquée à la cour, et reconnait que cet acte conformément à l’article 10 chapitre I du Titre XVI de la NGAP et de l’article 23-1 des dispositions générales de la NGAP doit se côter en AMI 1 + MAU à chaque passage.

25- Cependant, lors de sa facturation, elle a côté cet acte en AIS3, sans justifier en outre à la cour qu’elle aurait adressé à la caisse une DSI pour justifier cette cotation, ne communiquant qu’une demande d’accord préalable.

26- Dès lors, l’indu d’une somme de 37,90 euros est bien fondé.

Concernant la patiente Mme [J]

27- En l’espèce, la prescription médicale adressée à la caisse par Mme [U] en date du 1er décembre 2018, au soutien de ses demandes de paiement entre le 3 janvier 2019 et le 26 mars 2019, indique la pose et dépose de bas de contention, surveillance et préparation du traitement.

28- Ces soins correspondent à des soins AMI et non à des actes infirmiers de soins. Or Mme [U] a côté ces derniers en AIS3.

29- Elle ne justifie en outre pas avoir adressé au soutien de sa cotation une démarche de soins infirmiers, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable.

30- Dès lors, l’indu d’une somme de 1 222,80 euros est bien fondé.

Concernant la patiente Mme [T]

31- En l’espèce, la prescription médicale adressée à la caisse par Mme [U] en date du 5 décembre 2018, au soutien de ses demandes de paiement entre le 3 janvier 2019 et le 26 mars 2019, indique une surveillance glycémique à jeun, injection d’insuline surveillance et prise du traitement.

32- Ces soins correspondent à des soins AMI et non à des actes infirmiers de soins. Or Mme [U] a côté ces derniers en AIS3.

33- Elle ne justifie en outre pas avoir adressé au soutien de sa cotation une démarche de soins infirmiers, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable.

34- Dès lors, l’indu d’une somme de 1 143,10 euros est bien fondé.

Concernant la patiente Mme [K]

35- En l’espèce, la prescription médicale adressée à la caisse par Mme [U] en date du 24 avril 2018, au soutien de ses demandes de paiement des 23 et 30 octobre 2018, et communiquée à la cour, est illisible et ne permet pas de déterminer la nature des soins prescrits.

36- Il sera rappelé qu’il appartient à Mme [U] d’apporter les éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par la CPAM de la Gironde. Or cette dernière, au-delà de ses propres allégations, ne produit aucune pièce permettant d’établir la nature exacte des soins prescrits par l’ordonnance du 24 avril 2018. Dès lors l’indu sollicité par la caisse sur le fondement de cette ordonnance est justifié.

37- La prescription médicale adressée à la caisse par Mme [U] en date du 22 janvier 2019, au soutien de ses demandes de paiement entre le 13 mars 2019 et le 18 mars 2019, et communiquée à la cour indique, malgré sa faible lisibilité, 'surveillance clinique, [illisible], TA, [illisible] médicament et surveillance de la [illisible]'.

38- Les soins déchiffrés par la cour correspondent à des soins AMI et non à des actes infirmiers de soins et Mme [U] ne produit aucune autre pièce rapportant la preuve contraire de la nature de ces soins. Or Mme [U] a côté ces derniers en AIS3.

39- Elle ne justifie en outre pas avoir adressé au soutien de sa cotation une démarche de soins infirmiers, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable.

40- Dès lors, l’indu d’une somme de 347,50 euros est bien fondé.

Sur les cotations AIS3 facturées à tort

Moyens des parties

41- La CPAM de Gironde expose que Mme [U] ne produit pas de DSI pour deux assurées ne permettant pas de valider la facturation mandatée en AIS3.

42- Mme [U] fait valoir qu’elle pouvait justifier sa facturation d’AIS3 par une demande d’accord préalable.

Réponse de la cour

43- En application des dispositions de l’article 11 du Titre XVI, Chapitre I de la NGAP, la séance de soins infirmiers, cotée AIS 3, 'comprend l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne […] La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l’élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessite la prescription et l’élaboration d’une nouvelle démarche de soins infirmiers.'

L’article L. 315-2 du code de la sécurité sociale détermine une liste limitative d’hypothèses nécessitant l’élaboration d’une entente préalable par l’infirmière sur laquelle les actes de soins infirmiers ne figurent pas.

En l’espèce, il ressort de l’ensemble de ces textes qu’une demande d’entente préalable ne peut se substituer à une démarche de soins infirmiers, ces deux démarches ou demandes ne concernant pas les mêmes soins et n’étant pas régies par les mêmes textes et procédures.

44- Concernant Mme [K] pour les soins facturés entre le 20 novembre 2018 et le 19 février 2019 sur la base d’une ordonnance du 23 octobre 2018, Mme [U] ne justifie pas avoir adressé à la caisse une DSI, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable. En outre, la prescription du 23 octobre 2018 communiquée à la cour est illisible et ne permet pas d’établir qu’elle a été ordonnée pour une durée de trois mois maximum, condition indispensable pour garantir la validité des séances de soins infirmiers conformément à l’article 11 du Titre XVI, Chapitre I de la NGAP.

45- Concernant Mme [O], Mme [U] ne justifie pas avoir adressé à la CPAM de la Gironde une DSI au soutien des soins qu’elle a facturés entre le 2 octobre 2018 et le 4 décembre 2018 sur la base d’une ordonnance en date du 11 juin 2018, ne communiquant à la cour qu’une demande d’accord préalable. En outre, l’ordonnance était d’une durée de six mois. Or il sera rappelé que les séances de soins infirmiers ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois.

46- Dès lors, c’est à juste titre que la caisse a retenu un indu d’une somme de

1 732,15 euros.

Sur la facturation à tort de la MCI

Moyens des parties

47- La CPAM de la Gironde, suite au jugement déféré ayant annulé l’indu concernant Mme [G], ne sollicite plus cet indu auprès de Mme [U] mais maintient sa demande concernant Mme [C], faisant valoir que l’infirmière ne justifie pas que la patiente était en soins palliatifs au moment des soins.

48- Mme [U] soutient que Mme [C] était bien en soins palliatifs au moment des soins qu’elle a prodigués sur la base de l’ordonnance du 1er février 2019 dont elle communique à la cour une copie lisible (pièce n° 17 de Mme [U]).

Réponse de la cour

49- Aux termes de l’article 23.2 de la NGAP, lorsque l’infirmier(ère) réalise à domicile:

— un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis ;

ou

— des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs ;

ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier(ère) (MCI) du fait du rôle spécifique de l’infirmier(ère) en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement.

Cette majoration ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention.

La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d’un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l’ensemble des symptômes digestifs, respiratoires, neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage. »

50- En l’espèce, c’est à juste titre que le jugement déféré a annulé l’indu concernant Mme [G], l’ordonnance transmise à la cour permettant bien d’établir que cette patiente était atteinte de la maladie d’Alzheimer évoluée lors de la réalisation des soins par Mme [U].

51- Concernant Mme [C], Mme [U] communique à la cour une photocopie de l’ordonnance du 1er février 2019 sur la base de laquelle les soins dont la facturation et la tarification sont contestées par la caisse (pièce n°17 de Mme [U]). Cette dernière est certes lisible mais ne permet pas d’établir que Mme [C] était en soins palliatifs lors de la réalisation des soins dont Mme [U] a sollicité le paiement auprès de la caisse.

52- Dès lors, l’indu relatif à cette assurée sera maintenu pour son montant de 220 euros.

53- Au regard de ce qui précède, l’indu sera validé pour un montant total de 6 380,20 euros.

54- Le jugement déféré, qui a validé l’indu pour ce montant et a condamné Mme [U] à payer à la CPAM de la Gironde cette somme au titre des anomalies constatées sur la période de soins réalisés du 1er octobre 2018 au 31 mars 2019, avec intérêt au taux légal à compter du jugement, sera confirmé de ce chef.

Sur les frais du procès

55- Le jugement déféré qui a condamné Mme [U] au paiement des entiers dépens sera confirmé.

56- Mme [U] qui succombe à hauteur d’appel sera condamnée au paiement des dépens d’appel.

57- Il est contraire à l’équité de laisser à la CPAM de la Gironde la charge des frais non répétibles qu’elle a engagés à hauteur d’appel, restés à sa charge. Mme [U] devra lui payer la somme de 800 euros par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour,

Statuant dans les limites de sa saisine,

Confirme en toutes ses dispositions le jugement déféré,

Y ajoutant,

Condamne Madame [X] [U] aux dépens d’appel,

Condamne Madame [X] [U] à payer à la CPAM de la Gironde la somme de 800 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Signé par madame Marie-Hélène Diximier, présidente, et par madame Evelyne Gombaud, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

E. Gombaud MH. Diximier