Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)

C/

[F] [U]

CCC délivrée

le : 09/10/2025

à :

— CPAM 71

— M. [U]

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée

le : 09/10/2025

à : M^e GROSSELIN

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 09 OCTOBRE 2025

MINUTE N°

N° RG 23/00674 – N° Portalis DBVF-V-B7H-GKHO

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de MACON, décision attaquée en date du 23 Novembre 2023, enregistrée sous le n° 21/308

APPELANTE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Saône et-Loire (CPAM)

[Adresse 1]

[Localité 3]

dispensée de comparution en vertu d’un mail adressé au greffe le 26 juin 2025

INTIMÉ :

[F] [U]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Anne-cécile GROSSELIN de la SELARL EKITACT, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE substituée par Maître Héléna MARCHET, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Septembre 2025 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame DOMENEGO chargée d’instruire l’affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

Fabienne RAYON, présidente de chambre,

François ARNAUD, président de chambre,

Florence DOMENEGO, conseillère,

GREFFIER LORS DES DÉBATS : Léa ROUVRAY,

DÉBATS: l’affaire a été mise en délibéré au 09 Octobre 2025

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par Fabienne RAYON, présidente de chambre, et par Léa ROUVRAY, Greffier placé, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

M. [F] [U] a été placé en invalidité de 2ème catégorie à compter du 6 février 2007, en suite d’un épisode dépressif sévère subi en 2002 ne lui ayant pas permis de reprendre son activité professionnelle de chef informatique.

Le 25 novembre 2020, M. [U] a transmis à la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après dénommée CPAM) de la Saône et Loire une demande d’attribution d’invalidité en catégorie 3.

Le 26 mai 2021, après examen de son dossier par le médecin conseil, la CPAM a notifié à l’assuré sa décision de maintien de pension d’invalidité en catégorie 2.

M. [U] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable et devant le rejet de son recours, a saisi le pôle judiciaire du tribunal judiciaire de Mâcon par requête du 5 août 2021.

Par jugement du 28 avril 2022, le tribunal judiciaire a ordonné avant dire droit une expertise médicale et a désigné pour y procéder le docteur [C] [L], psychiatre, lequel a déposé son rapport le 5 juin 2023.

L’affaire a été rappelée à l’audience du 28 septembre 2023 et par jugement du 23 novembre 2023, le tribunal judiciaire de Mâcon a :

— attribué à M. [F] [U] une pension d’invalidité en catégorie 3 à compter du 13 janvier 2021,

— renvoyé M. [U] devant la CPAM de Saône et Loire afin de procéder à la liquidation de ses droits sur la base d’une pension d’invalidtié de catégorie 3 à compter du 13 janvier 2021,

— débouté M. [U] de sa demande présentée sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la CPAM de Saône et Loire aux dépens, étant rappelé que les frais de consultation ont été pris en charge par la Caisse nationale d’assurance maladie,

— ordonné l’exécution provisoire du jugement.

Par courrier recommandé du 14 décembre 2023, la CPAM de la Saône et Loire a relevé appel de cette décision.

Dans ses dernières écritures réceptionnées le 26 juin 2025, la CPAM de la Saône et Loire, appelante, dispensée de comparaître, demande à la cour de :

— infirmer le jugement en toutes ses dispositions

— juger que le maintien de la pension d’invalidité en catégorie 2 est justifié

— débouter M. [U] de l’ensemble de ses demandes.

Dans ses dernières écritures réceptionnées le 25 août 2025, maintenues à l’audience, M. [F] [U], intimé et appelant incident, demande à la cour de:

— confirmer le jugement en toutes ses dispositons sauf en ce qu’il a fixé la date d’attribution de la pension d’invalidité en catégorie 3 au 13 janvier 2021

— infirmer le jugement sur cette date et la fixer au 1er décembre 2020

— condamner la CPAM de Saône et Loire à lui payer la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

— condamner la CPAM de Saône et Loire aux dépens.

Pour l’exposé complet des moyens des parties, la cour se réfère à leurs dernières conclusions susvisées, conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS

Aux termes de l’article L 341-1 du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité.

En application de l’article L 341-3 du même code, l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

— soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

— soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

— soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

— soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

L’article L 341-4 du code de la sécurité sociale précise enfin qu’en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Au cas présent, la CPAM de Saône et Loire fait grief aux premiers juges d’avoir accordé à M. [U] le bénéfice d’une pension d’invalidité en catégorie 3 au motif qu’au 13 janvier 2020, cet assuré était dans l’incapacité absolue d’exercer une profession et dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Au soutien de son recours, la caisse fait valoir qu’elle ne remet pas en cause le trouble du spectre autistique à diagnostic tardif de M. [U] mais qu’elle conteste cependant le recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes de la vie ordinaire tel que retenu par l’expert ; qu’en effet, à la date de la demande de révision en 2020, l’assuré ne justifie pas qu’il pouvait bénéficier d’un recours à l’assistance d’une tierce personne conformément aux dispositions de l’article D 434-2 du code de la sécurité sociale ; que la pathologie dont souffre M. [U] a en effet plus un retentissement portant essentiellement sur le plan de la communication sociale et des comportements répétitifs et restreints, que sur les actes du quotidien; que le maintien de la pension d’invalidité en catégorie 2 s’impose.

En l’état, l’expert commis par les premiers juges a constaté dans son rapport du 29 avril 2023 que M. [U] présente un trouble du spectre autistique sans trouble du développement intellectuel avec une légère altération du langage se matérialisant notamment par un déficit de la communication et des intercations sociales et un caractère restreint et répétitif des comportements et des intérêts ; qu’il ne peut se rendre seul dans les lieux potentiellement bruyants, même s’il y a nécessité (courses alimentaires par exemple) ; que la préparation de ses repas peut être ardue et les manipulations impossibles à réaliser par sa personne, comme de porter un aliment à sa bouche ; qu’il rencontre des difficultés pour la toilette ou l’élimination ; que s’il conduit, c’est principalement lors de jeux vidéos, dans le cadre d’une activité en boucle et sans progression, et que le seul trajet maintenu en voiture est celui de "[Localité 4]-[Localité 3]", sans aucun résultat utilitaire ; qu’il présente une activité de monologue ou une nécessité de marcher sans fin lesquelles perturent ses activités journalières : manger, se lever, s’habiller, se laver.

L’expert a ainsi conclu que "M. [U] nécessite une aide importante dans tous les actes de la vie quotidienne, administratifs, sociaux, pour ses loisirs et surtout afin d’assurer ses besoins vitaux (sommeil, hygiène, alimentation, élimination) et que la question de sa propre sécurité est mise également en jeu."

La caisse ne conteste pas ces constats, sauf à s’interroger sur l’évolution rapide de la dégradation invoquée de M. [U] en se prévalant de l’avis de son médecin conseil du 12 décembre 2023, mais soutient que les difficultés ainsi évoquées de l’assuré dans l’exécution des actes du quotidien ne sont apparues que bien postérieurement à la demande de re-examen de la pension d’invalidité déposée le 25 novembre 2020.

Une telle allégation est cependant démentie par les éléments médicaux et explicatifs contemporains à la demande, lesquels viennent corroborer les incapacités de M. [U] et la place prépondérante qu’occupait l’épouse de l’assurée auprès de ce dernier pour lui porter assistance.

En témoignent ainsi d’une part, le certificat du médecin traitant du 25 février 2021 indiquant que son patient ne peut "se lever et se coucher seul, qu’il nécessite l’aide et la stimulation de sa femme pour s’habiller, pour la toilette et pour aller aux toilettes; que sa femme doit préparer les repas, couper ses aliments et l’aider à manger ; qu’il est incapable de gérer seul sa sécurité à l’intérieur comme à l’extérieur et qu’il ne peut sortir seul de chez lui« et d’autre part, l’enquête faite par la MDPH en suite de la demande présentée pour bénéficier de la prestation de compensation du handicap, laquelle a conclu le 19 mars 2021 » vos besoins ont été évalués ainsi qu’il suit : entretien personnel ( toilette, habillage/deshabillage, alimentation, élimination), surveillance, participation à la vie sociale, aide en lien avec exercice pro/fonction élective" pour une durée mensuelle de 167,11 heures par mois, soit un temps plein, avec effet rétroactif au 1er février 2020.

La MDPH a au surplus reconnu à M. [U] un taux d’incapacité égal ou supérieur à 80 % dans sa décision du 15 octobre 2020, également avec effet rétroactif au 1er février 2020, qui, s’il s’appuie certes sur le barème des incapacités présent à l’annexe 2-4 du code de l’action des familles comme le revendique la caisse, attribue cependant un tel taux, en application des dispositions de l’article L 821-1 du code de la sécurité sociale, en cas d’entrave majeure dans la vie quotidienne de la personne avec une atteinte de son autonomie individuelle".

Enfin, l’épouse de M. [U] a rappelé dans ses différents courriers adressés à la caisse, puis à la commission de recours amiable, les incidences de la pandémie de la COVID 19 sur l’état de santé de son époux et a décrit l’ensemble des actes qu’elle était amenée à effectuer au quotidien pour l’aider dans ses besoins élémentaires de la vie courante, lesquels relèvent bien de ceux énumérés dans la liste dressée dans l’article D 434-2 du code de la sécurité sociale visé par la caisse.

Il ne saurait en conséquence être extrait du seul rapport du médecin conseil du 11 janvier 2021, rédigé après un examen réalisé dans des conditions dont l’assuré et son épouse se sont particulièrement émus et qui s’avéraient incompatibles avec les troubles de l’assuré pour en assurer un déroulement serein et efficace, la preuve que "M. [U] est autonome pour assurer les actes de la vie essentiels" sans l’assistance d’une tierce personne.

C’est donc à raison que les premiers juges ont dit que M. [U] remplissait les conditions médicales pour ouvrir droit à une pension d’invalidité en catégorie 3, étant dans l’incapacité absolue d’exercer une profession et dans l’obligation de recourir à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Le jugement sera en conséquence confirmé de ce chef, sauf à fixer la date d’effet de cette décision au 1er décembre 2020, premier jour du mois suivant la requête en application de l’article R 355-1 du code de la sécurité sociale, comme le revendique à raison l’intimé dans son appel incident.

Partie perdante, la CPAM de la Saône et Loire sera condamnée au dépens d’appel et condamnée à payer à M. [U] la somme de 2 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant contradictoirement, après débats en audience publique et en avoir délibéré conformément à la loi :

Confirme le jugement du tribunal judiciaire de Mâcon du 23 novembre 2023 sauf en ce qu’il a fixé la date d’attribution de la pension d’invalidité en catégorie 3 au 13 janvier 2021 ;

Statuant à nouveau du chef infirmé et y ajoutant :

Attribue à M. [F] [U] une pension d’invalidité en catégorie 3 à compter du 1er décembre 2020 ;

Condamne la CPAM de Saône et Loire aux dépens d’appel ;

Et par application de l’article 700 du code de procédure civile, condamne la CPAM de Saône et Loire à payer à M. [F] [U] la somme de 2 500 euros.

Le greffier La présidente

Léa ROUVRAY Fabienne RAYON