[O] [F]

C/

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Marne

CCC délivrée

le : 25/09/2025

à : M. [F]

M^e TODESCO

Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée

le : 25/09/2025

à : CPAM 52

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE – AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE DIJON

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 25 SEPTEMBRE 2025

MINUTE N°

N° RG 23/00548 – N° Portalis DBVF-V-B7H-GI2G

Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pole social du TJ de CHAUMONT, décision attaquée en date du 05 Septembre 2023, enregistrée sous le n° 22/55

APPELANT :

[O] [F]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représenté par Maître Claire TODESCO, avocat au barreau de DIJON

INTIMÉE :

Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Haute-Marne

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 3]

représenté par Mme [G] [X] (Chargée d’audience) en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 20 Mai 2025 en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame DIJOUX, Conseillère chargée d’instruire l’affaire et qui a fait rapport. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :

Fabienne RAYON, présidente de chambre,

Olivier MANSION, président de chambre,

Katherine DIJOUX, conseillère,

GREFFIER : Juliette GUILLOTIN, lors des débats et Léa ROUVRAY, lors de la mise à disposition,

DÉBATS: l’affaire a été mise en délibéré au 11 Septembre 2025 pour être prorogée au 25 Septembre 2025

ARRÊT : rendu contradictoirement,

PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile,

SIGNÉ par Fabienne RAYON, Présidente de chambre, et par Léa ROUVRAY, Greffier placé, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

M. [F] a, le 21 mai 2021, demandé la reconnaissance d’un état d’invalidité ouvrant droit à pension auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de la Haute Marne (la caisse), qui lui a opposé un refus, confirmé le 8 avril 2022 par la commission médicale de recours amiable.

M. [F] a contesté ce refus devant le pôle social du tribunal judiciaire de Chaumont lequel, après la désignation d’un médecin consultant, le docteur [L], a, par jugement du 5 septembre 2023 :

— rejeté la demande présentée par M. [F] ;

— confirmé la décision rendue le 8 avril 2022 par la commission médicale de recours amiable ;

— dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens.

Par déclaration enregistrée le 10 octobre 2023, M. [F] a relevé appel de cette décision.

Aux termes de ses conclusions adressées le 15 mai 2025 à la cour, il demande d’infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions et, statuant à nouveau, de:

à titre principal,

— infirmer la décision de refus de pension d’invalidité prise par la caisse,

— infirmer la décision de refus de pension d’invalidité prise par la commission médicale de recours amiable le 8 avril 2022,

— lui accorder une pension d’invalidité,

à titre subsidiaire,

— ordonner avant dire droit une consultation médicale clinique,

— désigner à cet effet tel consultant qu’il plaira avec pour mission d’évaluer s’il peut bénéficier d’une pension d’invalidité,

— condamner la caisse aux entiers dépens de première instance et d’appel,

— débouter la caisse de l’intégralité de ses demandes, fins et prétentions.

Aux termes de ses conclusions adressées le 19 mai 2025 à la cour, la caisse demande de :

— dire juger que sa décision est bien fondée,

— confirmer la décision du Tribunal judiciaire de Chaumont du 5 septembre 2023

— condamner M. [F] aux entiers dépens de l’instance,

— inviter M. [F] à présenter une nouvelle demande d’attribution de pension d’invalidité, sans garantie d’octroi.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour l’exposé des moyens des parties, à leurs dernières conclusions aux dates mentionnées ci-dessus.

MOTIFS

L’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale dispose : « L’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer un salaire supérieur à une fraction de la rémunération soumise à cotisations et contributions sociales qu’il percevait dans la profession qu’il exerçait avant la date de l’interruption de travail suivie d’invalidité ou la date de la constatation médicale de l’invalidité ».

L’article R. 341-2 dispose : « Pour l’application des dispositions de l’article L. 341-1:

1°) l’invalidité que présente l’assuré doit réduire au moins des 2/3 sa capacité de travail ou de gain ;

2°) le salaire de référence ne doit pas être supérieur au tiers de la rémunération mentionnée audit article ».

L’article L. 341-3 du même code précise : « L’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restante, de l’état général, de l’âge et des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme ».

L’article L. 341-4 ajoute : « En vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ».

L’article L. 341-13 dispose par ailleurs : « La pension est, sous réserve des dispositions de l’article L. 341-14, supprimée ou suspendue si la capacité de gain devient supérieure à un taux déterminé ».

L’article R. 341-16 du code de la sécurité sociale précise : « La suspension ou la suppression de la pension prévue à l’article L. 341-13 intervient lorsque la capacité de gain de l’invalide pensionné devient supérieure à 50 %. »

M. [F] soutient qu’au vu des pièces médicales qu’il produit, il justifie d’une réduction de sa capacité de travail de plus de 66% permettant l’attribution d’une pension d’invalidité. Il précise qu’il travaillait en tant qu’agent d’entretien petits travaux de jardinage à temps partiel, soit 25 heures par semaine, que souffrant d’une épicondylite rebelle du coude droit et d’une lombalgie, il a été déclaré inapte à tout poste par la médecine du travail, et n’a jamais été en capacité de travailler. Il ajoute qu’il est bénéficiaire de l’AAH, dont la décision est concomitante avec sa demande de pension d’invalidité, et que la commission des droits et de l’autonomie a considéré qu’il existait une restriction substantielle et durable pour l’accès à l’emploi. Il soutient par ailleurs qu’il souffre également de dépression.

La caisse réplique que M. [F] bien que remplissant les conditions administratives, ne remplissait pas, d’après le médecin-conseil, les conditions médicales permettant l’obtention d’une pension d’invalidité, à savoir que sa capacité de travail n’était pas réduite d’au moins 66 %, avis confirmé par la commission médicale de recours amiable. Elle soutient que la réduction de la capacité de travail n’est pas prouvée au jour de la demande par M. [F], que les éléments apportés sont soit antérieurs à la réunion de la commission médicale de recours amiable et ne permettent pas de remettre en cause la décision de refus, soit sont postérieurs à la demande, notamment s’agissant de la pathologie relative à une dépression.

M. [F] a sollicité l’attribution d’une pension d’invalidité en date du 21 mai 2021 auprès de la caisse qui lui a été refusée au motif qu’il ne justifiait pas d’une réduction de la capacité de travail ou de gain d’au moins 2/3.

Pour justifier de cette réduction de capacité de travail d’au moins 2/3, M. [F] produit son avis d’inaptitude à tout poste en date du 13 juin 2019, des certificats médicaux allant du 15 novembre 2016 au 22 mai 2020, dont il ressort que M. [F] souffrait d’une épicondylite du coude droit, qui, au vu de l’IRM du 27 mai 2019, n’est plus présente, il en est de même pour le coude gauche, et d’une lombalgie provoquant un syndrome anxiodépressif.

Il produit également certificats des 11 mai et 22 novembre 2021, dans lesquels le docteur [S] y indique que l’état de santé de M. [F] nécessite un passage en invalidité 2 ème catégorie, mais sans apporter d’élément sur ses pathologies ou la réduction de capacité de travail que cela peut entrainer.

Les autres certificats produits, relatifs à une dépression, sont bien postérieurs à la demande, et ne peuvent en conséquence être pris en compte pour évaluer la capacité de travail ou de gain de l’intéressé au jour de la demande.

La cour constate que la commission médicale de recours amiable a bien pris en compte lors de l’examen de la demande de M. [F] que celui-ci présente « des lombalgies chroniques en lien avec une discopathie dégénérative associées à un syndrome dépressif chronique, bénéficiaire d’une reconnaissance en qualité de travailleur handicapé ouvrant des droits à une reconversion professionnelle ».

Bien qu’il ait bénéficié de l’AAH à un temps concomitant de sa demande, celle-ci ne correspond pas de facto à une réduction de la capacité de travail ou de gain d’au moins 2/3 mais à un taux d’incapacité égal ou supérieur à 50 % et inférieur à 80%, la CDAPH a ainsi reconnu que M. [F] avait des difficultés entraînant une gêne notable dans sa vie sociale mais que son autonomie était conservée pour les actes élémentaires de la vie quotidienne.

Le médecin conseil désigné par le tribunal, le docteur [L], estime que M. [F] ne présente pas, à la date de 21 mai 2021, de réduction de la capacité de travail de 66 %, qu’il peut travailler sur un poste adapté, et qu’il ne relève pas de soins spécialisés en psychiatrie.

En conséquence, les pièces produites par M. [F] ne permettent pas de remettre en cause l’avis du médecin conseil de la caisse, de la commission médicale de recours amiable et du médecin consultant désigné par le tribunal, tous concordants sur l’absence, à la date du 21 mai 2021, de réduction de la capacité de travail de plus de 66 %.

La demande de M. [F] sera donc rejetée.

La cour, s’estimant suffisamment éclairée, la demande de M. [F] tendant à la mise en 'uvre d’une consultation médicale clinique sera rejetée.

Le jugement sera par conséquent confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens :

M. [F] supportera les dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour statuant par décision contradictoire,

Confirme le jugement du 5 septembre 2023 en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Rejette la demande de M. [F] tendant à la mise en 'uvre d’une consultation médicale clinique,

Condamne M. [F] aux dépens d’appel.

Le greffier La présidente

Léa ROUVRAY Fabienne RAYON