AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 23/07734 – N° Portalis DBVX-V-B7H-PHSD

CPAM DE SAONE ET LOIRE

C/

[P]

RENVOI DE CASSATION :

Tribunal de Grande Instance de MACON

du 14 Février 2019

RG : 16/00182

Cour d’appel de Dijon du 21 Octobre 2024

RG : 19/00183

Cour de Cassation, 2ème Chambre civile du 6 Avril 2023

Pourvoi J21-25.484

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE D – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 12 NOVEMBRE 2024

APPELANTE :

CPAM DE SAONE ET LOIRE

[Adresse 2]

[Localité 3]

Dispense de comparution du 17 Septembre 2024

INTIME :

[O] [P]

[Adresse 1]

[Localité 4]

ayant pour avocat M^e Jean-charles MEUNIER de la SELAS ADIDA ET ASSOCIES, avocat au barreau de CHALON-SUR-SAONE

Dispense de comparution du 07 Octobre 2024

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 08 Octobre 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Présidée par Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Christophe GARNAUD, Greffier placé

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Béatrice REGNIER, Présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère

— Anne BRUNNER, Conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 12 Novembre 2024 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Béatrice REGNIER, Présidente, et par Anaïs MAYOUD, Greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Le 17 octobre 2012, M. [P] a été victime d’un accident du travail pris en charge par la caisse primaire d’assurance maladie de Saône-et-Loire (la CPAM, la caisse) au titre de la législation sur les risques professionnels.

L’état de santé de M. [P] a été déclaré consolidé au 21 avril 2015.

M. [P] a contesté la date de consolidation retenue par la CPAM et cette dernière a sollicité une expertise confiée au docteur [M].

Le docteur [M] a fixé la date de consolidation au 26 novembre 2013.

La CPAM a notifié un indu d’un montant de 10 082,80 euros au titre des indemnités journalières qu’il aurait indûment perçues entre le 26 novembre 2013 et le 31 août 2015.

M. [P] a saisi la commission de recours amiable aux fins de contestation de la date de consolidation, d’une part, et de l’indu, d’autre part.

Par décisions du 26 février 2016, la commission de recours a confirmé la date de consolidation de M. [P] au 26 novembre 2013 d’une part et confirmé l’indu d’un montant de 10 082,80 euros d’autre part.

Le 16 mars 2016, M. [P] a contesté les décisions explicites de rejet de la commission de recours amiable.

Les affaires ont été enregistrées sous les numéros R16-182 et R16-183.

Par jugement du 28 septembre 2017, le tribunal :

— déclare M. [P] recevable en ses requêtes,

— ordonne d’office la jonction des recours n°R16-182 et R. 16-183 sous le numéro R. 16-182,

— ordonne une nouvelle mesure d’expertise médicale technique et désigne le docteur [T] afin de répondre aux questions suivantes :

* la consolidation de l’état de santé de M. [P] était-elle acquise à la date du 26 avril 2013 ' à la date du 21 avril 2015 ' à une autre date avant le jour de l’expertise '

* sinon, la consolidation de M. [P] est-elle acquise à la date de l’expertise '

— sursoit à statuer sur l’indu réclamé à M. [P] par la CPAM.

Le docteur [T] a établi son rapport le 12 décembre 2017 et a conclu que « la date de consolidation était acquise le 26/11/2013 à la veille de l’arthroplastie du genou droit dont l’indication n’était pas en lien, direct et certain avec l’AT du 17/10/2012 et la résection partielle du ménisque interne ».

Par jugement du 14 février 2019, le tribunal :

— dit que la date de consolidation de l’état de santé de M. [P] suite à son accident du travail du 17 octobre 2012 est fixée au 22 décembre 2017,

— renvoie M. [P] devant la CPAM pour la liquidation de ses droits,

— annule l’indu d’un montant de 10 082,80 euros, au titre des indemnités journalières perçues entre le 26 novembre 2013 et le 31 août 2015,

— condamne la CPAM à payer la somme de 2 500 euros à M. [P] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamne la CPAM au paiement des dépens, à l’exception des frais relatifs à l’expertise ordonnée par le tribunal,

— dit que les frais d’expertise médicale technique ordonnée par le tribunal dans le cadre du présent litige sont à la charge de la caisse nationale de l’assurance maladie.

Par déclaration enregistrée le 4 mars 2019, la CPAM a relevé appel de cette décision.

Par arrêt du 21 octobre 2021, la cour d’appel de Dijon :

— confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

— rejette les demandes de la CPAM,

Y ajoutant,

— rejette la demande formée par M. [P] d’annulation du rapport d’expertise du docteur [T],

— vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. [P],

— condamne la CPAM aux dépens d’appel.

La CPAM a formé un pourvoi en cassation.

Par arrêt du 6 avril 2023, la Cour de cassation :

— casse et annule, en toutes ses dispositions, l’arrêt rendu le 21 octobre 2021, entre les parties, par la cour d’appel de Dijon,

— remet l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d’appel de Lyon,

— condamne M. [P] aux dépens,

— en application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes.

La Cour de cassation retient que l’avis de l’expert désigné par la juridiction dans les conditions prévues par l’article R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale, s’imposait à la victime.

Par acte de saisine du 4 octobre 2023, M. [P] a saisi la cour d’appel de renvoi.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 18 janvier 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

— infirmer le jugement,

— déclarer que la date de consolidation de l’état de M. [P] est fixée au 26 novembre 2013,

— confirmer le bien-fondé de l’indu,

— condamner M. [P] à lui rembourser la somme de 10 082, 80 euros,

— rejette la demande de M. [P] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans le dernier état de ses conclusions parvenues au greffe par voie électronique le 30 août 2024 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [P] demande à la cour de :

— dire et juger mal fondé l’appel principal de la CPAM mais bien fondé son appel incident,

— infirmer le jugement entrepris dans la limite de l’appel incident,

— annuler le rapport du docteur [T],

— dire et juger son opposition recevable,

— réformer la décision de la commission de recours amiable, et dire et juger qu’il n’est redevable d’aucun indu,

— fixer au 22 décembre 2017 la date de consolidation médicale,

A titre subsidiaire,

— ordonner avant dire droit une nouvelle mesure d’expertise confiée à un médecin expert spécialiste (chirurgien orthopédique) neutre et objectif,

— condamner la CPAM de Saône et Loire à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile, au titre de ses frais irrépétibles en cause d’appel, ainsi qu’en tous les dépens, et à lui rembourser les frais de consultation des docteurs [X] et [F] qui s’élèvent respectivement à 350 euros et 1 800 euros.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LA DATE DE CONSOLIDATION

La CPAM se prévaut de la date de consolidation telle qu’elle a été fixée par le docteur [T] aux termes de son rapport d’expertise et rappelle que le tribunal ne pouvait écarter l’avis de ce médecin expert.

En réponse, M. [P] expose que les conclusions de l’expert [T] ne peuvent être retenues puisqu’il n’a pas procédé à un examen neutre et objectif, et que dans ces conditions, son rapport doit être annulé.

Il considère que la date de consolidation doit être fixée au 22 décembre 2017 comme l’a retenu le premier juge en se fondant sur les avis de deux médecins spécialisés en orthopédie.

Selon l’alinéa 1 de l’article R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale, en vertu du décret n°96-786 du 10 septembre 1996, lorsque le différend porte sur une décision prise après mise en 'uvre de la procédure d’expertise médicale prévue à l’article L. 141-1, le tribunal peut ordonner une nouvelle expertise si une partie la demande. Dans ce cas, les règles prévues aux articles R. 141-1 à R. 141-10 s’appliquent sous réserve des dispositions du présent article.

En application de l’alinéa 1 de l’article R. 141-1 du code de la sécurité sociale, en vertu de la loi n°2007-1786 du 19 décembre 2007, les contestations d’ordre médical relatives à l’état du malade ou à l’état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d’accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l’exclusion des contestations régies par l’article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d’expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État.

Selon l’article L. 141-2 du code de la sécurité sociale, quand l’avis technique de l’expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d’État auquel il est renvoyé à l’article L. 141-1, il s’impose à l’intéressé comme à la caisse. Au vu de l’avis technique, le juge peut, sur demande d’une partie, ordonner une nouvelle expertise.

La cour rappelle également que lorsque la régularité de l’avis de l’expert n’est pas contestée et qu’aucune partie n’a demandé de nouvelle expertise, le juge est lié par les conclusions de l’expert (2éme Civ.,14 octobre 2003, pourvoi n°02-30.543).

Ici, M. [P] a été victime d’un accident du travail pris en charge par la CPAM au titre de la législation sur les risques professionnels.

Le 13 avril 2015, le docteur [J], médecin conseil de la CPAM, a estimé que l’état de santé de M. [P] était consolidé à compter du 21 avril 2015.

M. [P] a contesté la date de consolidation retenue par la CPAM et cette dernière a soumis la contestation à un médecin expert désigné contradictoirement, le docteur [M], lequel a conclu le 15 septembre 2015 que « l’accident du travail survenu le 17 octobre 2012 n’est pas considéré comme consolidé à la date du 21 avril 2015. La consolidation est acquise à la date du 26/11/2013. A compter du 22 avril 2015, l’arrêt de travail au titre de l’assurance maladie n’est plus médicalement justifié pour une affection indépendante ».

L’expert [T], désigné par la juridiction de première instance pour une nouvelle expertise conformément à l’article R. 142-24-1 du code de la sécurité sociale, a, après examen de M. [P], confirmé la date de consolidation retenue par le premier expert et précisé dans son rapport :

— Les radiographies du genou droit du 18 octobre 2012 ainsi que l’IRM pré-opératoire du 3 décembre 2012 ne montraient pas de lésion d’arthrose mais une lésion du ménisque interne réséqué partiellement le 28 janvier 2013,

— Le CRO du 28 janvier 2013 mentionnait l’absence de chondrite, c’est-à-dire de lésions arthrosiques,

— L’IRM de contrôle du 14 février 2013 ne montrait toujours pas d’arthrose,

— L’IRM du 13 juin 2017 ne montrait pas d’hydarthrose mais seulement un pan inférieur du ménisque réséqué un peu irrégulier au niveau du tibia,

— La scintigraphie du 30 juillet 2013 était en faveur d’une arthrose évolutive du compartiment interne du genou plutôt que d’une algodystrophie peu évolutive selon le spécialiste alors que genou était inflammatoire d’après les dires du blessé, en faveur de la seconde hypothèse,

— Le compte rendu opératoire du 27 novembre 2013 de la pose de la prothèse du genou faisait malheureusement abstraction de l’état des compartiments fémoro-tibiaux et fémoro-patellaires,

— La scintigraphie osseuse du 22 avril 2014 montrait une algodystrophie évolutive après la pose de la prothèse du genou,

— l 'argument de la prise de poids pour repousser la date de consolidation au-delà du 26 avril 2013 n’est pas recevable alors qu’elle est apparue avec l’impotence fonctionnelle dans les suites de la prothèse et qu’elle ne constitue à elle seule un motif suffisant sur le plan médico-légal pour justifier des soins en lien direct, certain et exclusif avec les conséquences de l’accident.

Il a conclu en ces termes : « Compte tenu de ces données ainsi que celles de la littérature médicale habituellement consensuelle sur ce sujet, la preuve n’est pas apportée d’une évolution si rapide 6 mois vers une arthrose après une résection partielle du ménisque.

Par conséquent, on peut répondre de la façon suivante aux questions posées dans la mission : la date de consolidation était acquise le 26/11/2013 à la veille de l’arthroplastie du genou droit dont l’indication n’était pas en lien, direct et certain avec l’AT du 17/10/2012 et la résection partielle du ménisque interne ».

M. [P] soulève ainsi qu’il l’avait fait en première instance, la nullité de l’expertise et se prévaut à cet effet, de l’attestation de son épouse qui indique 'nous nous sommes fait interpeller verbalement et sèchement, pour avoir établi une expertise indépendante par le Docteur [F] (…) Les propos du Docteur [T] étaient les suivants : « pourquoi avez-vous fait faire une autre expertise, moi je voulais de donner raison à la CPAM, maintenant je ne sais plus comment faire, il va falloir que je tourne mes phrases autrement, je suis désolé pour vous, vous êtes le dindon de la farce dans cette affaire ». Ces mots sont rapportés tels qu’ils ont été entendus.(…) Après cet accueil déstabilisant, le Docteur [T] a survolé le dossier médical, ne regardant que les comptes rendus mais pas les imageries (scanners, radios'), ensuite il a fait un examen physique succinct. (…)'

Aux termes de la combinaison des articles 175 et 237 du code de procédure civile, la nullité des actes d’instruction est soumise aux dispositions régissant celle des actes de procédure, et le technicien commis en justice doit accomplir sa mission avec conscience, objectivité et impartialité.

La suspicion d’impartialité de l’expert doit être objectivée par des faits vérifiables.

Toutefois, cette seule attestation ne saurait suffire à elle seule en l’absence d’autres éléments à établir comme elle le suggère un lien de connivence avec la caisse, de nature à faire douter de l’impartialité du médecin expert.

En outre, il ressort du rapport d’expertise litigieux que l’expert a procédé à un examen clinique de l’assuré, qu’il a recueilli ses doléances, et qu’il a procédé à l’analyse de l’ensemble des documents médicaux qui lui ont été soumis, dont il fournit le détail (pages 1 à 4 du rapport), pour parvenir à des conclusions motivées.

Il apparaît, dès lors, au vu de l’ensemble de ces éléments, que la régularité du rapport d’expertise déposé par le docteur [T] n’est pas utilement remise en cause de sorte que la nullité de ce rapport ne saurait être prononcée.

L’expert a ainsi parfaitement répondu à la mission qui lui était confiée et a répondu sans ambiguïté à la question posée, venant corroborer l’avis du docteur [M].

Il en résulte que les conclusions du second expert étant claires, précises et sans ambiguïté, les conclusions de l’expert sont définitives et s’imposent aux parties.

Il n’y a pas lieu d’ordonner une nouvelle expertise et il convient d’infirmer le jugement en ce qu’il a dit que la date de consolidation de l’état de santé de M. [P] suite à son accident du travail du 17 octobre 2012 est fixée au 22 décembre 2017

En conséquence, la cour dit que la date de consolidation de l’état de santé de M. [P] suite à son accident du travail du 17 octobre 2012 est fixée au 26 novembre 2013.

SUR LE MONTANT DE L’INDU

La caisse réclame au regard de la date de consolidation, la condamnation de M. [P] au paiement de la somme de 10 082,80 euros correspondant aux indemnités journalières versées du 27 novembre 2013 au 31 août 2015, précisant par ailleurs, ne pas s’opposer à la mise en place d’un échéancier.

Selon l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, en vigueur à compter de la loi n°2004-1370 du 20 décembre 2004, en cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Celui-ci, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut, sous réserve que l’assuré n’en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en 'uvre de la procédure visée au présent article.

Ici, le 19 octobre 2015, la CPAM a adressé à M. [P] un courrier de notification d’indu d’un montant de 10 082,80 euros par suite de la consolidation de son état de santé au 26 novembre 2013. Elle précise que les indemnités journalières du 27 novembre 2013 au 21 avril 2015 lui étaient dues en maladie, d’une part, et que les indemnités du 22 avril au 31 août 2015 ne lui étaient pas dues, d’autre part.

L’expert judiciaire, le docteur [T], a confirmé la date de consolidation au 26 novembre 2013.

Dès lors que les conclusions du second expert sont définitives et s’imposent aux parties, M. [P] se heurte irrémédiablement au caractère définitif de cette date qui a servi à déterminer l’indu.

M. [P] ne rapporte pas la preuve du caractère non-fondé de l’indu notifié et n’apporte pas davantage d’élément probant de nature à remettre en cause les calculs de la CPAM.

Il en résulte que le jugement sera infirmé en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 10 082,80 euros, au titre des indemnités journalières perçues entre le 26 novembre 2013 et le 31 août 2015.

En conséquence, la cour condamne M. [P] au paiement de l’indu d’un montant de 10 082,80 euros, au titre des indemnités journalières perçues entre le 26 novembre 2013 et le 31 août 2015.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La décision sera infirmée en ses dispositions relatives aux dépens.

L’abrogation, au 1er janvier 2019, de l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale a mis fin à la gratuité de la procédure en matière de sécurité sociale. Pour autant, pour les procédures introduites avant le 1er janvier 2019, le principe de gratuité demeure. En l’espèce, la procédure ayant été introduite le 16 mars 2016, il n’y avait pas lieu de statuer sur les dépens.

M. [P], succombant, est tenu aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Infirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Dit que la date de consolidation de l’état de santé de M. [P] suite à son accident du travail du 17 octobre 2012 est fixée au 26 novembre 2013,

Condamne M. [P] au paiement à la caisse primaire d’assurance maladie de Saône et Loire de l’indu d’un montant de 10 082,80 euros, au titre des indemnités journalières perçues entre le 26 novembre 2013 et le 31 août 2015,

Rejette la demande d’expertise formée par M. [P],

Dit n’y avoir lieu à condamnation aux dépens de première instance,

Condamne M. [P] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE