AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 22/05019 – N° Portalis DBVX-V-B7G-ONEY

[10]

C/

[J]

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de [Localité 5]

du 13 Juin 2022

RG : 19/00703

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 20 NOVEMBRE 2025

APPELANTE :

[10]

[Adresse 3]

POLE DES AFFAIRES JURIDIQUES

[Localité 2]

représenté par Mme [E] [K] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

INTIME :

[M] [J]

[Adresse 4]

[Localité 1] (AIN)

comparant en personne

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 07 Octobre 2025

Présidée par Nabila BOUCHENTOUF, Conseillère, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 20 Novembre 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

M. [J] (l’assuré), praticien hospitalier affilié au régime général de la sécurité sociale, a été placé en arrêt longue maladie par son employeur, à compter du 19 décembre 2016 pour une durée maximale de 3 ans.

Durant cette période, il a bénéficié d’un maintien de salaire et du versement d’indemnités journalières par la [9] (la caisse).

Par décision notifiée le 26 juillet 2017, la caisse a informé l’assuré de l’arrêt du versement des indemnités journalières à compter du 31 juillet 2019, date à laquelle son médecin-conseil a estimé que son état était stabilisé.

L’assuré a contesté cette décision et le professeur [Z] a été désigné sur le fondement de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.

L’expert a considéré que l’état de santé de l’assuré pouvait être considéré comme stabilisé à la date du 31 juillet 2019 et la caisse a, le 11 octobre 2019, maintenu sa décision d’arrêt de versement des indemnités journalières.

Le 12 octobre 2019, M. [J] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable puis a saisi, les 18 novembre 2019 et 14 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire aux mêmes fins.

Par décision du 22 juillet 2020, notifiée le 17 août 2020, la commission de recours amiable a rejeté son recours.

Par jugement du 13 juin 2022, le tribunal :

— ordonne la jonction des recours 19/00703 et 20/00025 sous le numéro 19/00703,

— déclare les recours de M. [J] recevables,

— dit que les indemnités journalières sont dues par la caisse à M. [J] pour la période allant du 1er août 2019 au 19 décembre 2019,

— renvoie M. [J] devant la caisse pour la liquidation de ses droits,

— déboute les parties du surplus de leurs demandes,

— condamne la caisse au paiement des dépens de l’instance.

Par déclaration du 6 juillet 2022, la caisse a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 5 novembre 2024, reprises sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

— réformer la décision entreprise et dire et juger que les indemnités journalières doivent prendre fin le 31 juillet 2019,

— rejeter toute autre demande comme non fondée.

Dans le dernier état de ses conclusions reçues au greffe le 11 février 2025, reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, M. [J] demande à la cour de confirmer le jugement entrepris.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions sus-visées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR L’ARRÊT DU VERSEMENT DES INDEMNITÉS JOURNALIÈRES A COMPTER DU 1ER AOÛT 2019

La caisse reproche au premier juge une lecture erronée des dispositions l’article R. 323-11 du code de la sécurité sociale et d’avoir estimé que le seul maintien partiel de salaire par l’employeur suffisait à justifier la poursuite du versement des indemnités journalières au-delà du 31 juillet 2019.

Elle estime qu’indépendamment de la subrogation, l’assuré doit, pour prétendre au versement des indemnités journalières, justifier de certaines conditions tenant notamment à son incapacité physique à continuer ou reprendre le travail, cette appréciation relevant non pas de l’employeur mais d’un médecin.

Elle souligne que, dans le cas de M. [J], tant son médecin-conseil que le professeur [Z] ont considéré que son état était stabilisé au 31 juillet 2019 de sorte qu’en application de l’article R. 341-8 du code de la sécurité sociale et en l’absence de pièces médicales contredisant ces avis concordants, les indemnités journalières n’avaient plus à lui être versées après cette date.

En réponse, M. [J] considère au contraire que le maintien du salaire par son employeur jusqu’au 19 décembre 2019 ne permettait pas la suspension du versement des indemnités journalières et ce, d’autant moins qu’il souffre d’une maladie évolutive et dégénérative, ce que la [7] a reconnu en lui versant des indemnités d’incapacité temporaire pendant 3 ans.

Aux termes de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique, constatée par le médecin traitant selon les règles définies par l’article L 162-4-1, de continuer ou de reprendre le travail.

Il en résulte que l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’exercer une activité salariée quelconque.

En outre, en vertu de l’article R. 341-8 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à l’espèce, la [8] est tenue de faire connaître à l’assuré, par lettre recommandée, aussitôt qu’elle se trouve à même d’apprécier son état, la date à partir de laquelle il ne peut plus prétendre aux prestations de l’assurance maladie, en raison de la stabilisation dudit état, ce dont il se déduit que l’assuré n’a droit aux indemnités journalières de l’assurance maladie que jusqu’à la date de stabilisation de son état (Soc. 1er juillet 1985, nº83-14.414).

Enfin, et comme le soutient justement la caisse, l’article R. 323-11 du code de la sécurité sociale ne pose aucun principe de maintien du versement des indemnités journalières en cas de maintien de salaire par l’employeur. En effet, ce texte dispose que 'la [8] n’est pas fondée à suspendre le service de l’indemnité journalière lorsque l’employeur maintient à l’assuré, en cas de maladie, tout ou partie de son salaire ou des avantages en nature, soit en vertu d’un contrat individuel ou collectif de travail, soit en vertu des usages, soit de sa propre initiative. Toutefois, lorsque le salaire est maintenu en totalité, l’employeur est subrogé de plein droit à l’assuré, quelles que soient les clauses du contrat, dans les droits de celui-ci aux indemnités journalières qui lui sont dues.'. Il ne porte en réalité que sur les règles de subrogation applicables en cas de maintien de salaire, sans pouvoir faire échec à la condition médicale

Il s’agit donc présentement de déterminer si l’état de santé de M. [J] était stabilisé au 31 juillet 2019, comme le soutient la caisse, pour justifier la cessation du versement des indemnités journalières.

La caisse s’est fondée sur l’avis de son médecin-conseil, le docteur [U]. Elle produit également l’expertise du professeur [Z] qui a procédé à l’examen de l’assuré, le 20 septembre 2019, dans le cadre de l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale et dont le rapport rappelle que M. [J] est atteint de la maladie de Parkinson diagnostiquée en 2015, 'que le médecin-conseil a notifié une date de stabilisation au 31 juillet 2019 indiquant que l’état était stabilisé depuis de longs mois ne permettant plus la reprise d’une activité professionnelle. Il est également indiqué par le médecin-conseil que l’assuré présentait une incapacité de 50 % permettant de prétendre à la retraite pour inaptitude pour laquelle aucune démarche n’aurait été faite.'

L’expert estime, à l’issue de son examen, qu’il apparaît 'possible de considérer qu’il était stabilisé à la date proposée. La stabilisation correspond à une date où l’état de santé du sujet n’est susceptible ni de s’améliorer ni de s’aggraver ce qui était le cas'.

La notion de stabilisation de l’état de santé de l’assuré n’est pas définie par le code de la sécurité sociale.

Ce terme désigne non pas la guérison mais un état qui n’est plus susceptible d’amélioration ou de détérioration significative, comme l’a rappelé le professeur [Z].

Pour contester la stabilisation de son état, M. [J] produit deux rapports d’expertise du docteur [I] établis à la demande de l’assureur prévoyance de l’assuré en 2017 et 2019. Dans son rapport du 3 octobre 2019, contemporain de l’examen du professeur [Z], le docteur [I] a procédé à l’évaluation de la maladie de Parkinson sur l’échelle [11] et retenu un score de 54, l’atteinte maximale étant de 108 et le score obtenu précédemment en 2017 étant de 41.

L’assuré produit aussi le courrier du 16 septembre 2019 du docteur [B], son neurologue, adressé au professeur [Z] par lequel le spécialiste s’étonne de la stabilisation alors que la maladie de Parkinson est une affection dégénérative pour laquelle le traitement 'n’empêche pas la dégénérescence neuronale’ et soulignant notamment que le traitement prescrit à M. [J] avait précisément été modifié dans le courant de l’année 2019.

Il s’en déduit que, par la nature même de la pathologie dont est atteint M. [J] et l’ajustement subséquent de son traitement du fait de son évolution, son état de santé ne pouvait être déclaré stabilisé au 31 juillet 2019, comme l’a d’ailleurs considéré la [6] qui a poursuivi le paiement des indemnités d’incapacité temporaire jusqu’au 31 décembre 2019.

Le jugement sera donc confirmé en ce qu’il dit que les indemnités journalières sont dues par la caisse à M. [J] pour la période allant du 1er août 2019 au 19 décembre 2019.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

La caisse, qui succombe, sera tenue aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Condamne la [9] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE