Arrêt n° 25/00304

23 Octobre 2025

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N° RG 23/00715 – N° Portalis DBVS-V-B7H-F54F

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Pole social du TJ de METZ

27 Janvier 2023

21/00614

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE METZ

CHAMBRE SOCIALE

Section 3 – Sécurité Sociale

ARRÊT DU

vingt trois Octobre deux mille vingt cinq

APPELANT :

Monsieur [N] [S]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représenté par M^e Anne BICHAIN, avocat au barreau de METZ

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 57463-2023-1494 du 09/06/2023 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de METZ)

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 2]

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M. [Y], muni d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 19 Mai 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. François-Xavier KOEHL, Conseiller, magistrat chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M^me Véronique LAMBOLEY-CUNEY, Présidente de chambre

M^me Anne FABERT, Conseillère

M. François-Xavier KOEHL, Conseiller

Magistrats ayant participé au délibéré

Greffier, lors des débats : Madame Sylvie MATHIS, Greffier

ARRÊT : Contradictoire

Prononcé publiquement après prorogation du 25.09.2025

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par M^me Anne FABERT, Conseillère, remplaçant M^me Véronique LAMBOLEY-CUNEY,Présidente de chambre régulièrement empêchée et par Madame Sylvie MATHIS, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire

EXPOSE DU LITIGE

Par courrier du 14 décembre 2020, réceptionné le 16 décembre 2020, M. [N] [S], atteint du syndrome d’Arnold Chiari type 1, a sollicité auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (ci-après « la caisse » ou « CPAM ») de Moselle l’autorisation de prise en charge de soins programmés en Espagne.

Le 4 janvier 2021, le médecin-conseil de la caisse a émis un avis défavorable, au motif qu’un traitement identique ou d’efficacité équivalente était disponible en France dans un délai approprié. Suivant cet avis, la caisse a notifié le même jour, via le compte AMELI de l’assuré, une décision de refus précisant les voies et délais de recours, notamment la possibilité de solliciter une expertise médicale technique dans le délai d’un mois. M. [S] n’a pas exercé cette voie de recours.

Du 24 au 29 janvier 2021, M. [S] s’est rendu à l’Institut [6] de [Localité 5] en Espagne afin d’y subir une intervention consistant à sectionner le filum terminal de la moelle épinière par voie extradurale, acte chirurgical non pratiqué en France et non inscrit sur la liste des prestations prises en charge par l’assurance maladie.

Par courrier du 2 février 2021, réceptionné le 4 février 2021, il a sollicité le remboursement des frais exposés à la caisse.

M. [S] a formé un recours contentieux le 2 juin 2021 dans le but de contester la décision du 4 janvier 2021 de refus de prise en charge des soins dispensés en Espagne et solliciter le remboursement de ses frais.

Par décision du 5 juillet 2021, la caisse a refusé le remboursement au motif que les actes concernés ne figurent pas parmi les prestations remboursables en France.

Il a ensuite saisi la commission de recours amiable (CRA), par courrier du 25 août 2021, des mêmes contestations. Celle-ci a rejeté ses réclamations par décision du 25 octobre 2021 (pièce n°6 de la caisse).

Par jugement du 27 janvier 2023, le pôle social du tribunal judiciaire de Metz a statué ainsi qu’il suit :

« Déclare recevable le recours formé par Monsieur [S] ;

Déboute Monsieur [S] de ses demandes ;

Dit que chaque partie conservera à sa charge les dépens exposés pour la défense de ses intérêts;

Déboute Monsieur [S] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ».

Par déclaration d’appel du 9 mars 2023, M. [S] a interjeté appel de la décision qui lui a été notifié le 14 février 2023.

Par conclusions récapitulatives d’appel n°2 du 7 mai 2025 remises au greffe de la cour et soutenues oralement par son conseiller, M. [S] requiert la cour :

« d’Infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

En conséquence, statuer à nouveau:

Juger sa demande recevable et bien fondée

Débouter la CPAM de la Moselle de l’ensemble de ses fins, moyens et prétentions,

Au besoin, avant dire droit,

Ordonner une mesure d’expertise médicale.

Sur le fond,

Juger que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Moselle doit prendre en charge les frais de soins qu’il a engagés afférents à l’intervention chirurgicale subie en janvier 2021 en Espagne, dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.

Le renvoyer devant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Moselle pour la liquidation de ses droits.

Condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Moselle à lui verser la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

Condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de la Moselle aux entiers frais et dépens de la présente procédure ».

A l’appui de son appel, M. [S] conteste la décision de refus de prise en charge de ses soins par la caisse, estimant que celle-ci, notifiée hors du délai de quinze jours, a entraîné une acceptation implicite de sa demande du 14 décembre 2020. Il soutient que le délai de contestation ne pouvait courir qu’à compter d’une notification par lettre recommandée et que la notification via l’interface AMELI ne satisfait pas aux conditions d’une lettre recommandée électronique. Il précise que sa demande ne peut être irrecevable car elle se fonde sur la décision de la commission de recours amiable du 25 octobre 2021, et non sur celle du 4 janvier 2021. Il rappelle que le premier juge l’a déclarée recevable.

Il indique être atteint du syndrome d’Arnold Chiari type 1, maladie rare et orpheline, et avoir refusé les traitements proposés en France, médicamenteux ou craniectomie lourde et invasive, et s’être fait opérer en Espagne d’une intervention non pratiquée en France, consistant à sectionner le filum terminal de la moelle épinière par voie extradurale.

L’appelant soutient que les conditions de remboursement, si elles peuvent être encadrées par la France, ne doivent pas méconnaître le principe d’égalité entre assurés sociaux sur l’ensemble du territoire. Il se prévaut de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union Européenne (C173/09, Ivanov Elchinov, 10 juin 2010) selon laquelle le droit de l’Union garantit l’accès aux soins prévus par la législation nationale, même s’ils ne sont pas financés, et ouvre droit au remboursement des frais médicaux conformément aux règles les plus favorables à l’assuré, le refus n’étant légalement justifié que si un traitement équivalent est disponible dans un délai approprié dans l’État de résidence, ce qui ne serait pas le cas en l’espèce.

Par conclusions du 11 novembre 2024 remises au greffe de la cour et soutenues oralement à l’audience de plaidoirie par son représentant, la caisse demande de :

« déclarer l’appel de M. [S] [N] représenté par Maître [U] mal fondé,

confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 27 janvier 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de Metz,

rejeter la demande d’expertise formée par M. [S] [N] ».

La caisse fait valoir que la décision du 4 janvier 2021, notifiée sur l’interface AMELI et précisant les voies et délais de recours, notamment la possibilité de saisir une expertise médicale technique dans un délai d’un mois, a refusé la prise en charge des soins dispensés en Espagne. Elle soutient que l’assuré n’ayant pas exercé ce recours, la décision est devenue définitive et M. [S] n’était pas fondé à former un recours ultérieur.

Elle souligne, par ailleurs, que malgré l’avis défavorable du médecin-conseil, M. [S] a sollicité le remboursement de ses soins en Espagne, rejeté par la caisse le 5 juillet 2021 et confirmé par la commission de recours amiable le 25 octobre 2021. La caisse précise que cette décision n’ayant donné lieu à aucun recours contentieux, elle est également devenue définitive.

Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il est expressément renvoyé aux écritures des parties et à la décision entreprise.

MOTIVATION

Sur la demande d’expertise

M. [S] sollicite, « au besoin », la désignation d’une expertise médicale avant dire droit. L’intimée ne soulève aucun moyen à cet égard.

Aux termes de l’article 143 du Code de procédure civile, les faits dont dépend la solution du litige peuvent, à la demande des parties ou d’office, faire l’objet de toute mesure d’instruction légalement admissible.

En l’espèce, l’appelant ne démontre pas l’utilité d’une expertise médicale pour la solution du litige, et ne motive pas sa demande au regard d’éléments factuels ou juridiques précis.

Il s’ensuit que la demande d’expertise médicale avant dire droit de l’appelant doit être rejetée.

Sur le bien-fondé des demandes de l’appelant

Vu les articles R. 160-1 et R. 160-2, du code de la sécurité sociale, 20 § 2 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale :

Selon le premier de ces textes, les soins dispensés aux assurés sociaux ou à leurs ayants droit qui s’avèrent médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse font l’objet, en cas d’avance de frais, d’un remboursement par les caisses d’assurance maladie dans les conditions prévues dans l’Etat de séjour ou, en cas d’accord de l’assuré social, dans les conditions prévues par la législation française, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses engagées par l’assuré et sous réserve des adaptations prévues aux articles susvisés.

Il résulte du deuxième texte que les soins dispensés, sur autorisation préalable des caisses d’assurance maladie, dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, sont soumis aux mêmes règles de remboursement. En l’absence de réponse de la caisse dans le délai qui lui est imparti pour statuer sur la demande de l’assuré, l’autorisation est réputée accordée.

Les soins non remboursables par l’assurance maladie ne peuvent être pris en charge quand bien même la caisse n’aurait pas refusé la dispensation des soins dans le délai légal de 15 jours (Cass, 2ème civ, 6 novembre 2014 n°13-25454).

En l’espèce, le 14 décembre 2020, M. [S] a adressé à la CPAM de Moselle une demande de prise en charge de soins dispensés du 24 au 29 janvier 2021 à l’Institut [6] de Barcelone, réceptionnée le 16 décembre 2020. Par décision du 4 janvier 2021, sur avis défavorable du médecin-conseil au motif qu’un traitement identique ou d’efficacité équivalente était disponible en France, la caisse a notifié sa décision via l’interface AMELI à l’assuré, indiquant les voies et délais de recours, notamment la possibilité de solliciter une expertise médicale technique dans un délai d’un mois.

Cette décision a été notifiée en dehors du délai réglementaire de quinze jours prévu par l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale, lequel dispose que l’absence de réponse de la caisse dans ce délai vaut acceptation implicite de la demande de prise en charge par l’organisme de sécurité sociale.

Cependant, l’opération consistant en la « section du filum terminal de la moelle épinière par voie extradurale » subie par M. [S] à l’Institut [6] de [Localité 5] n’est pas inscrite à la classification commune des actes médicaux en vertu du système impératif de liste, qui détermine les actes remboursables par l’assurance maladie. Pour des raisons de santé publique, rappelées dans des réponses ministérielles relatives au syndrome d’Arnold Chiari, cette intervention n’est pas pratiquée en France, où un autre traitement pris en charge existe, consistant en la laminectomie des premières vertèbres cervicales et la plastie du trou occipital. L’opération réalisée en Espagne n’étant, selon le protocole national de diagnostic et de soins « Lipomes du filum terminal », « pas validée par les sociétés savantes et reposant sur des croyances ainsi qu’une commercialisation de gestes chirurgicaux ».

Il s’ensuit que la CPAM de Moselle n’était pas tenue de prendre en charge cette intervention. Le fait que la caisse n’ait pas statué sur la demande d’entente préalable dans les délais requis étant sans incidence sur l’application de cette règle.

Dès lors, M. [S] ne peut se prévaloir d’une autorisation implicite de la caisse pour la prise en charge de la «section du filum terminal de la moelle épinière par voie extradurale».

Par conséquent, le jugement est confirmé en ce qu’il a rejeté les demandes de M. [S].

Sur l’article 700 du code de procédure civile et les dépens

La cour confirme le jugement entrepris s’agissant du sort des dépens et des demandes formulées au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [S], partie succombante, est condamné aux dépens d’appel conformément à l’article 696 du code de procédure civile.

La cour rejette la demande de M. [S] au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Vu la décision du 9 juin 2023 du bureau d’aide juridictionnelle accordant l’aide juridictionnelle totale à M. [N] [S],

Confirme le jugement du 27 janvier 2023 dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant,

Rejette la demande avant dire droit d’expertise médicale de M. [N] [S] ;

Rejette la demande de M. [N] [S] au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [N] [S] aux dépens d’appel qui seront recouvrés conformément aux règles applicables en matière d’aide juridictionnelle.

La Greffière La Conseillère faisant fonction de Président