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délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 05 Novembre 2024

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 18/06379 – N° Portalis DBVK-V-B7C-N6AT

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 NOVEMBRE 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE PERPIGNAN

N° RG21601124

APPELANTE :

Madame [O] [I]

[Adresse 9]

[Localité 13]

Représentant : M^e JULIE avocat qui substitue M^e Philippe LIDA de la SCP LIDA-CARRIERE, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES

INTIMEE :

CPAM DES PYRENEES ORIENTALES

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Représentant : Mme [H] en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 05 SEPTEMBRE 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :

M^me Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de Présidente

Madame Magali VENET, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

— contradictoire;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par M^me Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE

Suite à un contrôle de facturation des frais de déplacement, la CPAM des Pyrénées-Orientales a notifié à Mme [O] [I] en sa qualité d’infirmière un indu d’un montant de 9634€, considérant que cette dernière avait procédé à la facturation d’indemnités kilométriques sans respecter la règle du cabinet le plus proche visée par l’article 13 de la NGPA et indiquant que l’indemnité kilométrique n’est pas due dès lors qu’il existe d’autres cabinets professionnels plus proches du domicile des patients.

Le 15 novembre 2016, La CPAM des Pyrénées orientales a saisi le tribunal des affaires de la sécurité sociale des Pyrénées Orientales afin de solliciter l’indemnisation du préjudice subi par la caisse suite au versement de sommes indûment perçues par Mme [I].

Par jugement du 27 novembre 2018, le tribunal des affaires de la sécurité sociale a dit que l’indu notifié par la CPAM des Pyrénées Orientales est justifié et condamné Mme [I] à rembourser à l’organisme la somme de 8361€ euros .

Par déclaration en date du 19 décembre 2018 Mme [O] [I] a relevé appel de la décision.

Elle demande à la cour de condamner la CPAM à lui rembourser, compte tenu des prélèvements effectués à hauteur de ces sommes par la CPAM sur les prestations facturées ultérieurement, la somme de 8361 euros.

La CPAM des Pyrénées Orientales demande à la cour de:

— confirmer la décision rendue le 27 novembre 2018 en ce qu’elle a condamné Mme [I] à lui rembourser la somme de 8361 euros.

— condamner Mme [I] à lui rembourser la somme de 1273 euros correspondant aux indemnités kilométriques facturées concernant la commune de [Localité 13].

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur les ententes préalables:

Mme [I] fait valoir qu’elle a adressé des demandes d’ententes préalables à la caisse pour les actes litigieux sur lesquelles figuraient la localité et le nombre d’indemnités kilométriques(IK) sans qu’un refus ne lui soit opposé .

Cependant , le défaut de réponse ne peut pas créer un droit lorsque la prestation n’est pas remboursable au titre de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels(NGPA).

Dès lors, Mme [I] ne peut justifier du bien-fondé des indemnités kilométriques qu’elle a facturées en raison du défaut de réponse aux ententes préalables adressées à la caisse qui ne valide pas une prestation non remboursable, relatif en l’espèce à l’existence d’un cabinet le plus proche.

Sur l’indu:

Une indemnité kilométrique (IK) peut être facturée quand le patient réside hors de l’agglomération dans laquelle se situe le cabinet infirmier , mais à la condition qu’il soit éloigné de plus de 2km en plaine ou 1km en montagne.

Selon les dispositions de l’article 13 de la NGPA, l’indemnité kilométrique est strictement limitée sur la base du cabinet professionnel exerçant la même discipline et se trouvant plus proche du domicile du patient.

La cour de cassation a reconnu le bien fondé de la prise en charge sur la base du professionnel de santé le plus proche, mais a admis qu’en cas d’impossibilité de prise en charge , le professionnel de soin le plus proche devenait celui qui en premier avait accepté la prise en charge du patient. Il appartient alors à l’infirmier de prouver qu’aucun autre infirmier ne pouvait prendre en charge un patient, ce qui ne se présume pas.

Sur les indemnités kilométriques facturées concernant la commune de [Localité 13]:

En l’espèce, la somme de 1273euros réclamée à Mme [I] correspond à des indemnités kilométriques remboursées pour la commune de [Localité 13] du mois de février au mois de septembre 2012 , au motif que le cabinet infirmier était rattaché à cette commune et qu’en conséquence cette dernière ne pouvait pas facturer d’indemnités kilométriques.

Mme [I] fait valoir qu’elle était en droit de facturer des indemnités kilométriques sur la période de février à septembre 2012 puisque son cabinet, initialement situé sur la commune de [Localité 11], n’a été rattaché à la commune de [Localité 13] suite à un redécoupage géographique que le 02 octobre 2012, tel qu’en justifie le certificat d’inscription au répertoire des entreprises et des établissements qu’elle produit, date à partir de laquelle elle n’a plus facturé d’IK.

Il convient en conséquence de constater qu’il n’y a pas lieu à répétition d’un indu de 1273 euros, la demande de la CPAM sera rejetée.

Sur les indemnités kilométriques facturées concernant la commune de [Localité 4]:

La CPAM fait valoir que la facturation d’indemnités kilométriques par Mme [I] concernant les patients qui résident sur la commune de [Localité 4] est injustifiée dans la mesure où cette commune est dotée de cabinets infirmiers et réclame à ce titre un indu de 5264 euros.

Mme [I] soutient cependant que l’insuffisance d’offre en matière de soins infirmiers sur la commune de [Localité 4] ne permettait pas aux seuls cabinets de cette commune de faire face aux demandes de soins , et qu’à la demande des patients ainsi qu’à celle des infirmières de cette commune qui se trouvaient empêchées , elle est intervenue pour assurer la continuité des soins auprès de patients parfois en grande difficulté.

Elle produit aux débats les attestations des trois infirmières exerçant au cabinet de [Localité 4], Mme [U], Mme [X] et Mme [B] qui attestent avoir fait appel ponctuellement à Mme [O] [I] et à Mme [K] [Y] pour qu’elles prennent en charge sur leur commune certains patients dans des périodes où la demande était trop forte et pour préserver la qualité des soins.

Concernant les patients pour lesquels elle est intervenue sur la commune de [Localité 4], elle produit aux débats les attestions de :

— Mme [A] qui mentionne s’être adressée au cabinet infirmer de Mme [K] [Y] et Mme [O] [I] pour dispenser des soins à son grand-père [E] [A] car les infirmlières qui s’en occupaient habituellement ne pouvaient pas le prendre en charge.

— Mme [W] qui explique avoir contacté le cabinet de Mme [Y] et de Mme [I] suite au refus de celui de [Localité 4] de la prendre en charge en raison d’une surcharge de travail .

— Mme [J] , fille de Mme [P] [N] et de M. [P] [M] , qui indique avoir employé le cabinet infirmier [K] [Y] et [O] [I] en lieu et place du cabinet de [Localité 4] qui refusait d’effectuer les toilettes et autres soins de nursing pour ses parents.

— Mme [VV] qui explique que le cabinet infirmer de [Localité 4] a refusé de prendre en charge sa mère Mme [R] [VV], et lui a donné les coordonnées du cabinet de [Localité 13].

— Mme [Z] témoigne également que Mme [K] [Y] et Mme [O] [I] l’ont soignée suite à l’impossibilité des infirmières de [Localité 4] d’effectuer les soins.

— M. [T] atteste aussi avoir fait appel qu cabinet de [Localité 13] car celui de [Localité 4] ne pouvait pas le prendre en charge.

Il ressort de ces nombreux témoignages que Mme [I] prouve qu’elle n’a pris en charge des de patients situés sur la commune de [Localité 4] qu’en raison de l’impossibilité pour les infirmières exerçant au cabinet de cette commune de leur dispenser des soins en raison d’une surcharge de travail.

Dès lors l’indu notifié pour un montant de 5264 euros n’est pas justifié.

Sur les indemnités facturées concernant la commune de [Localité 6]:

La CPAM réclame un indu de 2744 euros concernant des indemnités kilométriques facturées pour Mme [S] [F] domiciliée à [Localité 6] au motif que cette commune est dotée de cabinets d’infirmiers.

Mme [D] [L] [F] , fille de Mme [S] [F] atteste cependant que cette dernière , domiciliée à [Localité 6], réside effectivement à [Localité 4] et que suite à son retour à domicile en mars 2012 et à l’impossibilité des infirmières de [Localité 4] d’intervenir à son domicile, elle a contacté le cabinet de Mme [I](et [Y]) pour prodiguer des soins à sa mère.

Ce témoignage établit que Mme [S] [F] résidait effectivement à [Localité 4] pendant la période des soins prodigués par Mme [I] qui n’est intervenue qu’en raison de l’indisponibilité des infirmiers de cette commune.

Il en découle que l’indu de 2744 euros n’est pas justifié.

Sur la commune d'[Localité 8]:

Une patiente, Mme [G] [V], a généré selon la CPAM un indu de 168 euros réclamé à Mme [I] au motif qu’il existe un cabinet infirmier sur cette commune.

Mme [I] fait valoir que cette patiente résidait en fait à [Localité 4] et qu’elle est intervenue en raison de l’indisponibilité du cabinet infirmer situé sur cette commune.

Elle verse aux débats l’attestation de M. [C] [V] qui réside à [Localité 4], fils de Mme [G] [V] qui témoigne ainsi:

'Je … certifie que suite à la chute en son domicile d'[Localité 8] de ma mère [V] [G] née le 08/03/1922, ayant nécessité son hospitalisation, une période de convalescence dictée par sa perte d’autonomie m’a obligé à l’héberger temporairement chez moi à [Localité 4].

Une prescription de soins m’a conduit à contacter les infirmiers de ma commune de résidence. Aucun des professionnels de [Localité 4] n’ayant pu dégager de disponibilité pour intervenir, je me suis vu dans l’obligation d’élargir mon champ de recherche aux communes avoisinantes. Le cabinet infirmier de [Localité 13] a accepté de venir prodiguer des soins à ma mère, en mon domicile [Adresse 1] à [Localité 4] durant cette convalescence. Leur intervention s’est normalement déroulée de mars à mai 2012. Je les en remercie à nouveau.'

L’amélioration de son état de santé a ensuite permis à Mme [V] [G] de regagner son domicile personnel d'[Localité 8] , où elle a repris contact avec ses soignants habituels'.

Il ressort de ce témoignage que Mme [G] [V] résidait à [Localité 4] pendant la période d’intervention de Mme [I] qui ne lui a prodigué des soins qu’en raison de l’indisponibilité des infirmiers de [Localité 4].

Il en découle que l’indu d’un montant de 168 euros n’est pas justifié.

Sur les indemnités facturées concernant les commune de [Localité 10], [Localité 12], [Localité 7] :

— Quatre patients qui résident sur la commune de [Localité 10] commune ont généré un indu à hauteur de 182 euros pour Mme [I] au motif que [Localité 10] est dotée de cabinets d’infirmiers et que la facturation des indemnités kilométriques est injustifiée.

Mme [I] fait valoir que qu’il existe un seul infirmier à [Localité 10], souvent indisponible, ce qui l’a conduite à intervenir très ponctuellement auprès de patients.

Elle ne produit cependant aucun justificatif à l’appui de ses allégations relatives à l’empêchement de l’infirmer résidant dans cette commune , de sorte que l’indu de 182 euros sera maintenu.

— De même en l’absence de justificatif concernant l’indu de 3 euros généré pour un patient résident à [Localité 12], l’indu sera maintenu.

Il en découle que la CPAM justifie d’un préjudice de 185 euros en raison de l’indu généré par les IK facturés par Mme [I].

Par ailleurs, sauf acquiescement formel de l’intimé, les juges d’appel n’ont pas à ordonner expressément le remboursement des sommes versées en vertu d’une décision de première instance assortie de l’exécution provisoire; qu’en effet , l’obligation de rembourser résulte de plein droit de la réformation de ladite décision, peu important en toute hypothèse que la preuve des versements en exécution des premiers jugements soit ou non rapportée.

Dès lors, la demande de Mme [I] tendant à voir condamner la CPAM à lui rembourser la somme de 8361 euros sera rejetée.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Infirme le jugement en ce qu’il a dit que l’indu notifié par la CPAM des Pyrénées Orientales est justifié et condamné Mme [O] [I] à rembourser à la CPAM la somme de 8361 euros.

— Statuant à nouveau,

— Dit que l’indu est justifié pour un montant de 185 euros.

— Condamne Mme [O] [I] à verser à la CPAM la somme de 185 euros en réparation du préjudice subi.

— Y ajoutant:

— Rejette la demande tendant à condamner Mme [O] [I] à verser à la CPAM la somme de 1273 euros,

— Rejette la demande tendant à condamner la CPAM à rembourser à Mme [O] [I] la somme de 8361 euros.

— Laisse à chacune des parties la charge de ses dépens.

LE GREFFIER LA PRESIDENTE