N° de minute : 158/2022

COUR D’APPEL DE NOUMÉA

Arrêt du 4 juillet 2022

Chambre civile

Numéro R.G. : N° RG 19/00393 – N° Portalis DBWF-V-B7D-QQS

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 18 novembre 2019 par le tribunal de première instance de NOUMEA (RG n° :18/321)

Saisine de la cour : 6 décembre 2019

APPELANT

CAISSE DE COMPENSATION DES PRESTATIONS FAMILIALES DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DE PREVOYANCE (CAFAT),

Siège : 4, rue du général Mangin – BP L5 – 98849 NOUMEA CEDEX

Représentée par M^e Béatrice AUPLAT-GILLARDIN de la SARL GILLARDIN AVOCATS, avocat au barreau de NOUMEA

INTIMÉ

M. [C] [E]

né le 25 juin 1957 à LILLE (59000),

demeurant 2 rue Tardy de Montravel – 98800 NOUMEA

Représenté par M^e Fabien MARIE de la SELARL D’AVOCATS CALEXIS, avocat au barreau de NOUMEA

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 30 mai 2022, en audience publique, devant la cour composée de :

M. Philippe ALLARD, Président de chambre, président,

Monsieur Philippe DORCET, Président de chambre,

M. Thibaud SOUBEYRAN, conseiller,

qui en ont délibéré, sur le rapport de M. Philippe ALLARD.

Greffier lors des débats : M. Petelo GOGO

Greffier lors de la mise à disposition : M. Petelo GOGO

ARRÊT :

— contradictoire,

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 451 du code de procédure civile de la Nouvelle-Calédonie,

— signé par M. Philippe ALLARD, président, et par M. Petelo GOGO, greffier, auquel la minute de la décision a été transmise par le magistrat signataire.

***************************************

Le 23 février 2017, le docteur [V], cardiologue à Nouméa, a diagnostiqué à M. [E] une « maladie maladie annulo-ectasiante de l’aorte à 49 mm avec un anévrisme de l’aorte tubulaire à 54 mm étendu à la crosse 39,5 mm au stade pré-chirurgical sur bicuspidie aortique avec rétrécissement aortique non serré » et « troubles conductifs intraventriculaires », a prescrit un « angioscanner » et évoqué une « indication opératoire à discuter ([H]) selon les mesures ».

Le 20 mars 2017, M. [E] a été opéré à la clinique Saint-Vincent en Australie, où il été réalisé un remplacement de la racine aortique.

Le 30 mars 2017, M. [E], assuré auprès de la CAFAT sous le numéro 99743, a déposé une demande de remboursement de soins reçus à l’étranger.

Le 25 avril 2017, le docteur [V] a délivré un certificat médical prescrivant un arrêt de travail du 28 février 2017 au 25 juillet 2017 en rapport avec une longue maladie.

Selon lettre datée du 1er juin 2017, la CAFAT a informé M. [E] qu’elle ne donnait pas une suite favorable à sa demande de remboursement au motif que « les soins délivrés au cours de (son) séjour à l’étranger ne (pouvaient) être rattachés à l’une des situations réglementairement définies par l’article 30-1 de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001 relatif aux conditions de prise en charge des soins délivrés à l’étranger. »

Le 30 juin 2017, M. [E] a formé un recours gracieux qui a été rejeté par la commission de conciliation et de recours gracieux lors de sa séance du 29 août 2017.

Selon requête introductive d’instance déposée le 1er février 2018, M. [E], arguant de l’urgence des soins prodigués en Australie et d’une absence de prise en charge de sa pathologie en Nouvelle-Calédonie, a saisi le tribunal de première instance de Nouméa d’une demande en paiement des frais nécessités par son état de santé et des salaires perdus.

La CAFAT s’est opposée à la demande au titre de la prise en charge des soins en faisant valoir que l’autorisation préalable du contrôle médical était nécessaire puisque l’affection avait été constatée avant le départ de M. [E] du territoire et que la condition d’urgence n’était pas remplie. S’agissant des prestations en espèces, elle a souligné que leur montant était plafonné.

Par jugement en date du 18 novembre 2019, la juridiction saisie a :

— condamné la CAFAT à payer à M. [E] la somme 11.285.603 FCFP,

— condamné la CAFAT à payer à M. [E] la somme de 300.000 FCFP sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamné la CAFAT aux dépens, dont distraction au profit de la selarl Calexis.

Le premier juge a principalement retenu :

— que M. [E] justifiait du coût de l’opération à hauteur de 7.676.524 FCFP ;

— que le demandeur ne contestait pas le plafonnement de l’indemnisation de la perte de gains ;

— que la condition d’urgence était remplie dès lors que le planning opératoire n’était pas à la discrétion du patient et qu’il était déconseillé à M. [E] de voyager ;

— que la gravité de la maladie avait été constatée à l’étranger ;

— que la CAFAT avait donné un accord provisoire à la demande de prise en charge d’Evasan adressée par le docteur [V].

Selon requête déposée le 6 décembre 2018, la CAFAT a interjeté appel de cette décision.

Aux termes de ses conclusions transmises le 12 juillet 2021, la CAFAT demande à la cour de :

— infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

— dire et juger bien fondé le refus de la CAFAT de rembourser à M. [E] les dépenses médicales engagées à Sydney en février et mars 2017 ;

— dire et juger que le montant des prestations en espèces auxquelles M. [E] peut prétendre s’établit à la somme de 2.440.499 FCFP (hors contribution calédonienne de solidarité) ;

à titre subsidiaire,

— dire et juger que les dépenses médicales engagées par M. [E] ne peuvent être prises en charge que sur la base des tarifs pour des soins équivalents dispensés en métropole ;

avant dire droit,

— enjoindre à M. [E] de produire au médecin-chef du contrôle médical de la CAFAT son compte-rendu d’hospitalisation et/ou opératoire ainsi que le détail des examens effectués à Sydney pour permettre à la CAFAT de procéder au calcul du remboursement qui pourrait être opéré dans les dix jours ;

à défaut,

— dire et juger que le montant du remboursement que la CAFAT devra verser à M. [E] ne pourra dépasser la somme de 1.100.800 FCFP correspondant au montant plancher de tels soins en métropole ;

en tout état de cause,

— condamner M. [E] à payer à la CAFAT la somme de 350.000 FCFP au titre des frais irrépétibles et à supporter les dépens, dont distraction au profit de la SARL Gillardin avocats.

Selon conclusions transmises le 5 juillet 2021, M. [E] prie la cour de :

— confirmer le jugement entrepris ;

— condamner la CAFAT à lui payer une somme de 300.000 FCFP au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

L’ordonnance de clôture est intervenue le 16 mars 2022.

Sur ce, la cour,

1) Les conditions auxquelles est subordonné le droit à remboursement des frais médicaux et para-médicaux engagés par M. [E] à l’étranger, sont définies par l’article 30-1 de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001 relative à la sécurité sociale en Nouvelle-Calédonie qui dispose notamment :

« 2- La caisse de compensation des prestations familiales, des accidents du travail et de prévoyance des travailleurs de la Nouvelle-Calédonie peut, après avis favorable du contrôle médical, procéder à la prise en charge ou, le cas échéant, au remboursement des dépenses d’hospitalisation occasionnées par les soins inopinés et urgents dispensés à l’étranger, aux assurés et à leurs ayants droit, à l’occasion d’un séjour temporaire d’une durée inférieure. Sont présumés effectuer un séjour temporaire les assurés qui conservent leur domicile fiscal en Nouvelle-Calédonie au sens des dispositions de l’article 48 du code des impôts.

Ne sont considérés comme soins inopinés et urgents que les soins et traitements en rapport avec une maladie ou un événement s’étant déclenché ou étant apparu postérieurement au départ de la Nouvelle-Calédonie et pour lequel une prise en charge immédiate a dû être délivrée, la pathologie concernée ne permettant pas d’attendre le retour en Nouvelle-Calédonie.

Le montant de la prise en charge ou du remboursement s’effectue sur la base des taux et tarifs en vigueur à la même période en Nouvelle-Calédonie et ne doit pas excéder celui qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en Nouvelle-Calédonie. S’il s’agit de soins non disponibles en Nouvelle-Calédonie, ce montant ne peut être supérieur aux tarifs de responsabilité de la caisse pour des soins équivalents dispensés en Métropole. La différence reste à la charge des intéressés. Le remboursement ne doit pas excéder les dépenses effectives de l’assuré, calculées en fonction du taux de change. En cas de remboursement de dépenses payées en devises étrangères par l’assuré ou ses ayants droit, le taux de change retenu pour le calcul de ce remboursement est le taux en vigueur le jour du paiement desdites dépenses.

3 – Peuvent également donner lieu à prise en charge ou à remboursement, sous réserve que l’autorisation préalable du contrôle médical ait été accordée avant le départ de l’intéressé de Nouvelle-Calédonie ou avant leur réalisation, les soins ou examens qui ne peuvent être dispensés ou réalisés en Nouvelle-Calédonie ainsi que les séances de dialyse à l’occasion d’un séjour temporaire à l’étranger d’une durée inférieure à trois mois.

La prise en charge ou le remboursement s’effectue dans les conditions définies à l’alinéa précédent. »

Il est constant que M. [E] avait son domicile fiscal en Nouvelle-Calédonie à la date de l’opération chirurgicale litigieuse, réalisée à l’étranger.

La maladie cardiaque dont souffrait M. [E] a été diagnostiquée le 23 février 2017 par le docteur [V], cardiologue à Nouméa. A cette date, ce praticien a prescrit un « angioscanner », qui avait été programmé pour le 1er mars suivant (ordonnance d’examen imagerie délivrée le 23 février) et envisagé l’hypothèse d’une opération chirurgicale au vu des résultats de cet examen complémentaire.

Sans attendre l’angioscanner programmé au CHT de Nouméa, M. [E] a consulté et procédé à des examens complémentaires en Australie dès le 24 février 2017 («angiogram ») qui ont révélé que l’anévrisme atteignait 57 mm (certificat du docteur [N] en date du 27 février 2017).

Le 28 février, le docteur [D], cardiologue à la « St. Vincent’s Clinic », écrivait au docteur [V] :

« Based on all this information, I think it would be wise for this patient to have a Bentall procedure (either tissue or mechanical prosthesis). I have arranged for the patient to see Paul Jansz before he returns back to Noumea. I think he would prefer to have surgery à St Vincent’s but that entirely his decision. »

L’opération, repoussée en raison d’une dégradation de l’état de santé constatée la veille de la date initialement convenue, est intervenue le 20 mars, une chirurgie de Bentall étant alors pratiquée.

Selon l’article 30-1 précité, la qualification de « soins inopinés et urgents » autorisant un remboursement de dépenses d’hospitalisation engagées à l’étranger, en l’absence de tout accord préalable de la caisse, suppose d’une part que ces dépenses soient « en rapport avec une maladie ou un événement s’étant déclenché ou étant apparu postérieurement au départ de la Nouvelle-Calédonie », d’autre part que l’acte médical ne pouvait pas être différé.

En l’espèce, aucune de ces conditions n’est remplie puisque :

— D’une part, l’anévrisme de l’aorte avait été diagnostiqué dès le 23 février, avant même les différentes consultations réalisées en Australie ; dès cette date, la nécessité d’une opération était envisagée par le docteur [V]. Dans ces conditions, il n’est pas possible de retenir que la chirurgie de Bentall à laquelle M. [E] avait dû avoir recours était inattendue.

— D’autre part, le compte-rendu fait par le docteur [D] à son confrère autorise la CAFAT à affirmer qu’aucune situation d’urgence vitale n’était caractérisée. En effet, ce praticien australien se contente d’affirmer qu’il serait sage (wise) de pratiquer une chirurgie de Bentall et, à aucun moment, n’exclut un retour de M. [E] à Nouméa.

Les frais médicaux litigieux n’ayant pas été motivés par des soins inopinés et urgents au sens de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001, M. [E] ne peut, en l’absence d’accord préalable de la caisse, prétendre à leur remboursement. Le jugement déféré doit être infirmé sur ce point.

2) Le premier juge a condamné la caisse à régler une somme de 3.615.151 FCFP au titre des prestations en espèces dues pendant l’arrêt de travail prescrit par le docteur [V].

La CAFAT ne conteste pas le droit de l’assuré social à obtenir le paiement d’indemnités journalières en compensation de la perte de revenus subie mais fait valoir que M. [E] ne peut prétendre à un montant supérieur à 2.440.499 FCFP, compte tenu des termes de la loi de pays n° 2001-016 du 11 janvier 2002 et de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001, puisque celui-ci n’avait pas la « qualité de salarié ou d’assimilé salarié au sein de la sarl Sunset immobilier ».

L’article 37-1 de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001, pris en en application de l’article Lp 83-1 de la loi du pays relative à la sécurité sociale en Nouvelle-Calédonie dispose notamment que « les prestations maladie, longue maladie et chirurgie consistent en une indemnité journalière égale à la moitié de la rémunération ou du gain journalier soumis à cotisations dont l’assuré se trouve privé, du fait de la maladie ou de l’intervention chirurgicale. »

Il ressort de ce texte que la CAFAT ne compense pas, durant la maladie, l’intégralité de la perte de revenus subie durant l’arrêt de travail.

M. [E], qui souligne dans ses conclusions qu’il produit « ses attestations de pertes de salaires (…) pour la période considérée pour un montant de 7.230.302 FCFP », n’oppose aucune critique aux objections d’ordre réglementaire soulevées par la caisse, ni ne démontre que la mise en oeuvre de l’article précité lui ouvre droit à des indemnités journalières d’un montant supérieur à 2.440.499 FCFP. En conséquence, cette disposition du jugement entrepris doit également être infirmée.

Par ces motifs

La cour,

Infirme le jugement déféré en toutes ses dispositions ;

Statuant à nouveau,

Déboute M. [E] de sa demande en remboursement des frais médicaux et para-médicaux engagés à l’occasion de l’intervention chirurgicale pratiquée en Australie ;

Condamne la CAFAT à payer à M. [E] une somme de 2.440.499 FCFP au titre des indemnités journalières ;

Déboute les parties de leurs demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne la CAFAT aux dépens de première instance et d’appel.

Le greffier,Le président,