COUR D’APPEL D’ORLÉANS

CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE

GROSSE à :

CPAM DE [Localité 1]

M^e Estelle GARNIER

EXPÉDITION à :

M. [S] [Z]

Pole social du TJ de NEVERS

ARRÊT du : 29 MAI 2026

Minute n°

N° RG 25/00488 – N° Portalis DBVN-V-B7J-HFCB

Décision de première instance : Pole social du TJ de NEVERS en date

du 17 Décembre 2024

ENTRE

APPELANT :

Monsieur [S] [Z]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représenté par M^e Estelle GARNIER, avocat au barreau d’ORLEANS

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C452342025003297 du 28/08/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de ORLEANS)

D’UNE PART,

ET

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE [Localité 1]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

Représentée par M. [P] [D] en vertu d’un pouvoir spécial

D’AUTRE PART,

COMPOSITION DE LA COUR

Lors des débats et du délibéré :

Madame Laurence DUVALLET, Présidente de chambre,

Monsieur Xavier AUGIRON, Conseiller,

Madame Anabelle BRASSAT-LAPEYRIERE, Conseiller.

Greffier :

Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier lors des débats et du prononcé de l’arrêt.

DÉBATS :

A l’audience publique le 24 MARS 2026.

ARRÊT :

— Contradictoire, en dernier ressort.

— Prononcé le 29 MAI 2026 par mise à la disposition des parties au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2ème alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile.

— signé par Madame Laurence DUVALLET, Président de chambre, et Madame Odalene DE AZEVEDO ALCANTARA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

EXPOSE DU LITIGE

A la suite de signalements émanant d’assurés, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de [Localité 1] a procédé à un contrôle administratif des actes réalisés par M. [S] [Z], exerçant en qualité de masseur-kinésithérapeute, sur la période du 3 novembre 2022 au 11 juillet 2023.

Par courrier du 25 aout 2023, la CPAM a informé M. [S] [Z] de ce qu’elle avait détecté des anomalies de tarification au regard de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour un montant de 14 564,63 euros se décomposant comme suit :

— facturation d’un second acte non prescrit et cumul d’acte non autorisé : 8 592,26 euros

— facturation d’actes fictif : 2 234,71 euros

— facturation d’actes en l’absence de prescription : 1 948,77 euros

— non-respect du nombre de séances prescrites : 935,25 euros

— non-respect du taux de prise en charge : 795,74 euros

— facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié : 57,90 euros

Par un second courrier du même jour, la CPAM a informé M. [S] [Z] que trois de ces anomalies l’exposaient à une pénalité financière.

Le 6 novembre 2023 la commission des pénalités de la CPAM a fixé le montant de la pénalité due par M. [S] [Z] à la somme de 3 500,00 euros. Cette décision lui a été notifiée par courrier du directeur de la caisse du 15 décembre 2023.

A la suite des observations adressées par M. [S] [Z] par courrier du 11 octobre 2023, la caisse primaire d’assurance maladie a ramené le montant des anomalies à la somme de 13 240,22 euros outre 223,47 euros au titre de l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion. Cette décision lui a été notifiée par courrier du 15 décembre 2023.

Par courrier du 06 janvier 2024 reçu le 10 février 2024, M. [S] [Z] a saisi la commission de recours amiable à l’encontre de la décision relative à l’indu de 13 463,69 euros (13 240,22 + 223,47).

Le 26 février 2024, la commission de recours amiable a décidé de rejeter son recours et de poursuivre le recouvrement de la somme de 14 463,69 euros. Cette décision lui a été notifiée par courrier du 28 février 2026.

Par requête du 2 mai 2024, M. [S] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Nevers en contestation de cette décision.

Par jugement du 17 décembre 2024, le pôle social du tribunal judiciaire de Nevers a confirmé l’indu notifié à M. [S] [Z] par la caisse primaire d’assurance maladie par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 et l’a condamné à payer cette somme à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] outre les entiers dépens.

Par déclaration du 16 janvier 2025, M. [S] [Z] a relevé appel de cette décision, notifiée le 17 décembre 2024.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 14 octobre 2025. Après un renvoi à la demande des parties, l’affaire a été évoquée à l’audience du 24 mars 2026.

Aux termes de ses conclusions du 10 octobre 2025, visées à l’audience et soutenues oralement, M. [S] [Z] demande à la cour de :

— infirmer le jugement entrepris en ce qu’il :

— a confirmé l’indu qui lui a été notifié par la CPAM par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 euros,

— l’a condamné à payer à la CPAM de [Localité 1] la somme de 13 069,49 euros, ainsi qu’aux dépens de l’instance,

En conséquence, statuant à nouveau, ainsi qu’ajoutant à la décision entreprise :

— limiter le montant de l’indu dont il est redevable à la somme de 57,90 euros au titre du grief n°6 pour facturation du dimanche et jours fériés,

— débouter la CPAM de [Localité 1] de toutes ses autres demandes, fins et conclusions,

— condamner la CPAM de [Localité 1], pour procédure abusive à son encontre, à lui payer la somme de 5 000 euros, à titre de dommages-intérêts, ainsi que la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile, outre aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Au soutien de sa demande, M. [Z] estime que les signalements réalisés par des assurés dépendant de la CPAM du Cher ne peuvent fonder le contrôle administratif réalisé par la CPAM de [Localité 1].

Sur la facturation d’un second acte non prescrit et cumul d’acte non autorisé, il fait valoir qu’il utilise le laser pour soigner ses patients en complément de la rééducation, de sorte qu’il a facturé ses séances en utilisant la double cotation AMK 7 (rééducation) et AMK 4 (laser). Il précise que cette synergie diminue le nombre de séances donc la prise en charge par la CPAM qui n’aurait pas relevé d’anomalie si les deux actes avaient été facturés lors de deux séances différentes. Il ajoute avoir sollicité à plusieurs reprises la CPAM en vain pour obtenir des précisions, laquelle ne lui a jamais indiqué que sa cotation n’était pas possible ou qu’il réalisait une double cotation interdite.

Sur la facturation d’actes fictifs, il soutient que la procédure d’enquête n’a pas été respectée, quatre des patients n’ayant été interrogés que par téléphone et le cinquième étant sous tutelle, sa tutrice ayant affirmé, sans preuve, que trois séances n’avaient pas été effectuées.

Sur la facturation d’acte en l’absence de prescription et le non-respect du nombre de séances prescrites, M. [Z] soutient avoir fourni l’ensemble des prescriptions afférentes aux soins réalisés.

Sur le non-respect du taux de prise en charge, M. [Z] explique que certains de ses patients présentent une affection longue durée (ALD). Il ajoute leur avoir fait confiance lorsqu’ils lui ont indiqué qu’ils étaient pris en charge à 100 % pour les soins réalisés, soulignant ne pas être en mesure de vérifier pour quelle pathologie ils bénéficient de l’exonération du ticket modérateur.

Sur la facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié, il ne s’oppose pas à ce que cette anomalie soit relevée, expliquant qu’ayant dû s’absenter plusieurs jours en semaine pour raison familiale grave, il a proposé à ses patients une consultation un dimanche ou jour férié afin qu’ils ne soient pas lésés. Il précise que l’irrégularité n’était pas intentionnelle de sorte qu’aucune fraude ne peut être retenue à son encontre.

Aux termes de ses conclusions du 16 avril 2025, visées à l’audience et soutenues oralement, la CPAM de [Localité 1] demande à la cour de :

— confirmer le jugement du 17 décembre 2024 du pôle social du tribunal judiciaire de Nevers en ce qu’il a condamné M. [Z] à lui verser la somme de 13 069,49 euros,

— infirmer le jugement en ce qu’il a annulé l’anomalie relative à Mme [X] [V] d’un montant de 112,83 euros,

— infirmer le jugement du décembre 17 décembre 2024 en ce qu’il a annulé l’indemnité de gestion d’un montant de 223,47 euros ;

En conséquence, de :

— condamner M. [Z] à lui verser la somme de 13 463,69 euros, dont 13 240,22 euros au titre des anomalies constatées et 223,47 euros au titre de l’indemnité de gestion,

— débouter M. [Z] de l’ensemble de ses prétentions,

— condamner M. [Z] à lui verser la somme de 500 euros au titre de l’article 700,

— condamner M. [Z] aux entiers dépens.

Sur la facturation d’un second acte non prescrit et cumul d’acte non autorisé, la caisse rappelle que le kinésithérapeute est libre d’utiliser les exercices et techniques qu’il détermine sous réserve qu’ils soient compris dans la cotation de la séance de rééducation. Elle souligne que M. [Z] produit des ordonnances établies a posteriori pour justifier sa pratique et ajoute que les techniques utilisant un laser ne rentrent pas dans le champ d’application de l’électrothérapie qui nécessite par ailleurs l’accord préalable de la caisse. Elle soutient que M. [Z] ne l’a interrogé qu’à l’issue de la procédure de contrôle, rappelant qu’elle ne supporte aucune obligation d’information envers les professionnels de santé.

Sur la facturation d’actes fictifs, la caisse estime qu’il ressort de la procédure d’enquête que M. [Z] a facturé des actes qui n’ont pas été réalisés.

Sur la facturation d’acte en l’absence de prescription et le non-respect du nombre de séances prescrites, la caisse soutient que M. [Z] a facturé à tort des actes AMK et qu’il n’a pas respecté le nombre de séances prescrites, entraînant un trop perçu.

Sur le non-respect du taux de prise en charge, la caisse fait valoir que les prescriptions médicales ne mentionnaient aucun lien entre les soins prescrits et l’exonération du ticket modérateur.

Sur la facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié, la caisse estime que les ordonnances relatives à ces actes ne mentionnaient pas que l’état de santé des malades nécessitait qu’ils soient exécutés les dimanches et jours fériés.

Sur l’indemnité forfaitaire de gestion, la caisse relève que M. [Z] ne conteste pas l’application de cette indemnité, que le tribunal a relevé d’office en violation du principe de la contradiction. Elle souligne pouvoir recouvrer auprès d’un professionnel de santé une indemnité correspondant à 10 % de la part frauduleuse d’un indu en compensation de ses frais de gestion.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il est expressément renvoyé à leurs dernières conclusions conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

SUR CE, LA COUR

— Sur l’irrégularité de la procédure d’analyse d’activité

En l’espèce, M. [Z] estime que le signalement de Mme [J] [F] ne saurait fonder le contrôle administratif réalisé par le service médical de la CPAM de [Localité 1] dès lors que Mme [F] réside dans un autre département et que la motivation du contrôle par des fraudes potentielles l’a privé du droit d’être informé et de savoir quels patients allaient être enquêtés.

En application des dispositions de l’article L 315-1 IV du même code, le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.

A ce titre, l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, précise que « lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.

Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale ».

La caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] verse aux débats, pour fonder son contrôle, deux courriers de Mme [J] [F] du 3 février 2023 et du 3 mars 2023 dénonçant les pratiques professionnelles de M. [Z] et s’étonnant d’un nombre de séances déclarées à la caisse supérieur aux celles effectivement réalisées et d’un courrier de Mme [T] [Y] du 16 février 2023 s’inquiétant d’une surfacturation possible. Il importe peu que Mme [J] [F] réside dans le département du Cher, dans une commune au demeurant limitrophe de celui de [Localité 1], dès lors que c’est le lieu d’exercice de M. [Z] qui détermine la caisse territorialement compétente pour contrôler son activité professionnelle.

Dans la mesure où les dispositions susvisées permettent au service du contrôle médical, en cas de suspicion de fraude, de ne pas informer le professionnel du contrôle réalisé, et tel étant bien le cas en l’espèce, il s’ensuit que le service du contrôle médical a régulièrement mis en 'uvre la procédure prescrite par les dispositions des articles L. 315-1 et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dans la demande de remboursement de l’indu litigieux, étant relevé au demeurant, que M. [Z] a eu la possibilité de formuler des observations à la suite des conclusions du service médical, ce qui a permis de diminuer le montant de l’indu réclamé.

— Sur les anomalies de tarification ayant donné lieu à la demande de remboursement de l’indu notifié le 15 décembre 2023

Selon l’article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, et notamment de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

C’est à l’organisme social qui agit en répétition de sommes qu’il prétend avoir indûment versées de rapporter la preuve du caractère indu de ces sommes.

L’inobservation des règles de facturation est établie lorsqu’un professionnel de santé facture un acte, une prestation ou un produit dans des conditions non conformes aux prescriptions légales ou réglementaires et cet état de fait justifie le principe du recouvrement de l’indu mis en 'uvre par la caisse.

Sur la facturation d’un second acte non prescrit et le cumul d’acte non autorisé

Aux termes de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé […] est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. »

Selon les dispositions liminaires du titre XIV de la NGAP, les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des man’uvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles. A chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause. Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues par le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance.

L’article 5 du chapitre II du titre XIV de la NGAP prévoit ainsi, par dérogation aux dispositions liminaires du titre XIV, que dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de rééducation respiratoire (pour un épisode aigu) et d’un acte de rééducation d’une autre nature, les dispositions de l’article 11 B des dispositions générales (instituant la possibilité d’une seconde cotation à un taux minoré) sont applicables à ces deux actes.

En l’espèce, le service du contrôle médical fait grief à M. [Z] d’avoir appliqué une cotation AMK 4 en sus de la cotation utilisée pour une séance de soins de rééducation (AMK 7) sur la totalité des actes de rééducation prescrits réalisés au cours de la période concernée (3 novembre 2022 au 11 juillet 2023). Il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 53 patients. Aucune des prescriptions fournies ne fait état d’un acte de rééducation respiratoire qui permettrait une double cotation sur le fondement des dispositions de l’article 11 B des dispositions générales.

M. [Z] souligne qu’il a sollicité en vain les explications de la caisse sur les modalités de facturation. Il verse aux débats un mail de la caisse du 13 septembre 2023 aux termes duquel Mme [H] [A] lui rappelle la liberté thérapeutique dont jouit le kinésithérapeute en application de l’article R. 4321-7 du code de la santé publique qui lui permet d’utiliser les exercices et techniques qu’il détermine, en ce compris « b) utilisation des ondes mécaniques, infrasons, vibrations sonores, ultrasons ». Il n’est pas question, dans cet échange, de facturation supplémentaire. Dans un mail complémentaire du 14 septembre 2023, Mme [A] lui apporte des précisions isolées sur la nomenclature de la NGAP relative à l’électrothérapie, en attirant uniquement l’attention de M. [Z] sur la nécessité d’un accord préalable.

Sur les modalités de facturation, M. [Z] produit un courrier électronique daté du 19 septembre 2023 aux termes duquel il indique « j’ai consulté avec attention tous les documents que j’ai reçu par retour de mail, mais cela n’explique pas comment je peux facturer l’AMK 4 étant donné que j’utilise le laser sur chaque patient que je reçois dans mon cabinet. » Il justifie avoir réitéré sa demande par courrier électronique du 25 septembre 2023 précisant « lors de mes séances de rééducation, j’utilise en complément la thérapie laser, comme l’ultrasons. ['] Je ne peux pas faire revenir mes patients le jour suivant, alors que cela est complémentaire et facilite le travail de rééducation ». S’il se déduit de ces courriers que M. [Z] ne s’interrogeait pas seulement sur les modalités de facturation de la thérapie laser, selon la cotation AMK 4, mais plus largement sur la possibilité de la facturer en sus d’une séance de rééducation (elle-même cotée AMK 7), il convient néanmoins de relever que l’ensemble des échanges produits par M. [Z] font suite au contrôle réalisé par le service du contrôle médical, portant sur la période du 3 novembre 2022 au 11 juillet 2023 et porté à la connaissance de M. [Z] par courrier du 25 août 2023.

Or s’il est constant que les organismes de sécurité sociale sont débiteurs envers les assurés d’une obligation générale d’information, ils ne sont pas tenus de prendre l’initiative de renseigner les professionnels de santé sur les règles de tarification ou de facturation applicables à leurs actes professionnels ( 2e civ, 19 octobre 2023, pourvoi nº 21-25.274).

Au surplus, comme l’ont justement rappelé les premiers juges, il importe peu que la thérapie laser soit soumise à une entente préalable auprès de la caisse, laquelle n’a pas été sollicitée par M. [Z] qui reconnait ignorer cette nécessité dans son mail à Mme [A] du 14 septembre 2023, puisqu’en tout état de cause, il ne pouvait pas effectuer de double cotation.

Il s’ensuit que c’est à bon droit que le tribunal a retenu que M. [Z] ne pouvait procéder à une double facturation des actes au cours d’une même séance. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu de ce chef pour la somme de 8 592,26 euros.

Sur la facturation d’actes fictifs

Il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 5 patients : M. [W], Mme [N], M. [Q], Mme [V] et M. [L].

M. [Z] conteste le grief en relevant que Mme [V] était sous tutelle et que seule la tutrice, absente lors des séances, a été interrogée. Concernant les quatre autres patients, il souligne qu’ils n’ont été interrogés que par téléphone de sorte que l’enquêteur n’a pas vérifié les cartes d’identité des sondés et que la procédure d’enquête n’a pas été respectée.

Conformément aux dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, l’enquête a été diligentée par un agent assermenté dont les constatations font foi jusqu’à preuve contraire. Celui-ci a établi des comptes-rendus d’audition téléphonique comportant la mention « les réponses constatées permettent de certifier l’identité de la personne auditionnée. » La procédure d’enquête se trouve donc respectée.

Concernant M. [W], il ressort du tableau des anomalies que M. [Z] a facturé des séances de kinésithérapie suivant la double cotation AMK 4 et AMK 9,5 les lundi, mardi, mercredi et jeudi entre le 29 novembre 2022 et le 20 avril 2023. Il ressort du compte-rendu d’entretien téléphonique, rédigé par l’enquêtrice le 10 juillet 2023, que les soins avaient lieu deux fois par semaine, en général les lundi et les mercredi et qu’ils n’avaient jamais lieu deux jours de suite. M. [Z] n’a produit aucun élément pour remettre en cause ce procès-verbal. L’indu est donc établi pour 435,50 euros.

Concernant Mme [N], il ressort du tableau des anomalies que M. [Z] a facturé des séances de kinésithérapie entre le 7 novembre 2022 et le 30 juin 2023 suivant la double cotation AMK 4 et AMK 9,5 les lundi, mardi, mercredi, jeudi et/ou vendredi à raison de quatre séances par semaine environ. Il ressort du compte-rendu d’entretien téléphonique, rédigé par l’enquêtrice le 10 juillet 2023, que les soins avaient lieu deux fois par semaine et qu’ils n’avaient pas lieu deux jours de suite. Il convient de relever que l’enquêtrice note avoir été recontactée à la suite de l’entretien le même jour à 14h51 par Mme [N] qui a alors indiqué « j’ai vérifié mon agenda quelque chose me chiffonnait, si il y a des séances qui n’apparaissent pas sur [1] c’est parce que j’ai contacté moi-même M. [Z] pour ajouter des séances car j’avais trop mal, c’était des soins urgents. » L’enquêtrice a joint à son procès-verbal un sms reçu à 15h07 depuis le numéro attribué dans le procès-verbal à Mme [N] un message manifestement destiné à M. [Z] indiquant « bon mission accomplie, elle était satisfaite que je la rappelle pour lui dire que j’étais venue plus souvent en vous demandant un rdv sans passer par doctolib. » M. [Z] n’a produit aucun élément pour remettre en cause ce procès-verbal. L’indu est donc établi pour 1 277,32 euros.

Concernant M. [Q], il ressort du tableau des anomalies que M. [Z] a facturé des séances de kinésithérapie suivant la double cotation AMK 4 et AMK 9,5 les lundi, mardi, mercredi et jeudi entre le 18 janvier 2023 et le 26 avril 2023. Il ressort du compte-rendu d’entretien téléphonique, rédigé par l’enquêtrice le 10 juillet 2023, que les soins avaient lieu au départ quatre fois par semaine, M. [Q] étant en arrêt de travail, puis à compter du mois d’avril 2023, deux fois par semaine, « les 04/04/2023, 06/04/2023, 13/04/2023, 18/04/2023, 20/04/2023, 25/04/2023, 27/04/2023 (l’assuré ayant vérifié les dates sur doctolib). M. [Z] n’a produit aucun élément pour remettre en cause ce procès-verbal. L’indu est donc établi à compter du mois d’avril 2023 pour 156,78 euros.

Concernant M. [L], il ressort du tableau des anomalies que M. [Z] a facturé des séances de kinésithérapie suivant la double cotation AMK 4 et AMK 7,5 les lundi, mardi, mercredi et jeudi entre le 9 novembre 2022 et le 26 avril 2023. Il ressort du compte-rendu d’entretien téléphonique, rédigé par l’enquêtrice le 10 juillet 2023, que les soins avaient lieu « 1 à 3 jours par semaine mais le plus souvent 2 séances. C’était surtout les mardi et jeudi, sauf la dernière semaine avant mon opération du 2 juin où j’y suis allé 4 jours de suite. » M. [Z] n’a produit aucun élément pour remettre en cause ce procès-verbal. L’indu est donc établi pour 252,28 euros.

Concernant Mme [V], la caisse produit une ordonnance du 16 décembre 2022 prescrivant à Mme [X] [V] des séances de massage ou de rééducation des membres supérieurs. Il ressort du tableau des anomalies que M. [Z] a facturé des séances de kinésithérapie entre le 03 janvier 2023 et le 04 juillet 2023. Suivant compte-rendu d’entretien téléphonique du 11 juillet 2023, l’enquêtrice a interrogé Mme [I] [V], se présentant comme la nièce de Mme [X] [V], laquelle a indiqué que les soins avaient cessé depuis trois semaines, raison pour laquelle la caisse a retenu un indu pour la période du 24 juin 2023 au 04 juillet 2023. Toutefois, ainsi que l’a relevé le tribunal, s’il n’est pas contesté que Mme [V] est sous mesure de tutelle, d’une part il n’est pas établi qu’elle ne pouvait pas être interrogée elle-même, et ce d’autant plus que sa nièce, qui reconnait n’avoir assisté qu’à une seule séance, se contente de rapporter les propos de sa tante. D’autre part, l’identité du tuteur ne ressort d’aucun élément objectif du dossier et le compte-rendu d’entretien téléphonique se contente de présenter Mme [I] [V] comme la nièce de l’assurée. C’est donc à bon droit que le tribunal a annulé l’indu réclamé à ce titre à hauteur de 112,83 euros.

Sur la facturation d’actes en l’absence de prescription

Selon l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives et réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Il résulte de l’arrêté du 4 octobre 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et des auxiliaires médicaux que « par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute. »

De même, l’article L 4321-1 du code de la santé publique dans sa version applicable, dispose que « lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, dans des conditions définies par décret. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de sa profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’Académie nationale de médecine ».

Il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 4 patients : M. [O], Mme [G], M. [U] et M. [Q].

Si initialement la caisse avait relevé une facturation d’actes en l’absence de prescription à hauteur de 1 948,77 euros, elle a tenu compte des observations et prescriptions adressées par M. [Z] dans son courrier du 11 octobre 2023 en révisant l’anomalie constatée et en la ramenant à 624,36 euros. L’indu réclamé par la caisse correspond en réalité, dès lors, à la facturation d’un second acte non prescrit et un cumul d’acte non autorisé, M. [Z] ayant facturé à chacun de ces patients, en sus de séances de rééducation, des séances de laser (cotation AMK).

Compte tenu des explications qui précèdent, et dans la mesure où M. [Z] ne pouvait procéder à une double facturation des actes au cours d’une même séance, c’est à bon droit que la caisse a retenu un indu de 624,35 euros. Le jugement sera confirmé en ce qu’il a validé l’indu de ce chef, sauf à préciser que l’indu consiste non pas en une facturation d’actes en l’absence de prescription médicale (chef n° 3) mais en une facturation d’un second acte non prescrit et un cumul d’acte non autorisé (chef n° 1).

Sur le non-respect du nombre de séances prescrites

Selon l’article 5 des dispositions générales de la NGAP, seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives et réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Il résulte de l’arrêté du 4 octobre 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages femmes et des auxiliaires médicaux que « par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute. »

De même, l’article L 4321-1 du code de la santé publique dans sa version applicable, dispose que « lorsqu’il agit dans un but thérapeutique, le masseur-kinésithérapeute pratique son art sur prescription médicale et peut adapter, sauf indication contraire du médecin, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’actes de masso-kinésithérapie datant de moins d’un an, dans des conditions définies par décret. Il peut prescrire, sauf indication contraire du médecin, les dispositifs médicaux nécessaires à l’exercice de sa profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, après avis de l’Académie nationale de médecine ».

Il en résulte que dans l’hypothèse où le médecin prescripteur a précisé le nombre de séances dans son ordonnance, les séances supplémentaires décidées par le masseur-kinésithérapeute ne sont pas prises en charge par la caisse.

Il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 2 patients : M. [M] et M. [B].

Concernant M. [M], la caisse produit une ordonnance du 09 décembre 2022 prescrivant des séances de rééducation à raison de deux fois par semaine. Elle note que M. [Z] a facturés entre 3 et 5 séances par semaine à M. [M] entre le 11 janvier 2023 et le 29 juin 2023.

M. [Z] ne conteste pas le nombre de séances facturées. Il fait en revanche valoir que le médecin, dans son ordonnance du 09 décembre 2022 qu’il verse aux débats, avait prescrit 4 séances de rééducation par semaine. Il convient de relever que l’ordonnance produite par les parties est strictement identique à l’exception du nombre de séances, indiqué manuscritement en chiffre. Or l’exemplaire produit par M. [Z] a manifestement été modifié à la main postérieurement à sa communication à l’assurance maladie pour les besoins de la cause, le « 4 » étant ajouté en surimpression sur le « 2 ». Il ne sera dès lors pas tenu compte de cette ordonnance modifiée dans des conditions qui ne permettent pas de considérer que M. [Z] s’est conformé au nombre de séances prescrites. M. [Z] produit en outre une seconde ordonnance datée du 19 juin 2023 qui prescrit des soins à raison de 4 séances hebdomadaires. Néanmoins cette prescription est tardive et ne permettait pas à M. [Z] de facturer, antérieurement à cette date, des séances supplémentaires à celles prescrites.

Concernant M. [B], la caisse produit une ordonnance du docteur [K], ORL, en date du 27 mars 2023 prescrivant 10 séances de rééducation vestibulaire et maxillo-faciale. Elle note que M. [Z] a facturé 16 séances de soins.

M. [Z] ne conteste pas le nombre de séances facturées. Il produit une attestation du docteur [C], médecin généraliste, qui explique que « M. [B] présente des acouphènes chroniques pour lesquels de la kinésithérapie a été prescrite par l’ORL (10 séances). Il est tout à fait vraisemblable que 10 séances étaient insuffisantes au vu a posteriori de la persistance des symptômes. » Néanmoins, outre que cette attestation a été établie postérieurement au contrôle, elle ne constitue pas, contrairement à ce qu’indique M. [Z], une prescription aux fins de poursuite des soins, mais un simple avis médical. Par suite, ce document ne saurait justifier la facturation par M. [Z] des 6 séances supplémentaires.

Par suite, la caisse est bien fondée à obtenir le remboursement de l’indu soit 935,25 euros. La décision entreprise sera donc confirmée sur ce point.

Sur le non-respect du taux de prise en charge

Les affections longue durée évoluant pendant plus de six mois et nécessitant un traitement coûteux sont prises en charge au maximum remboursable par la caisse (soit 100 %). Elles sont qualifiées d’affections exonérantes puisque le patient est exonéré du ticket modérateur (qui s’élève à 40 %).

Selon l’article R. 161-45 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, prévoit que l’ordonnance, lorsqu’elle existe, doit comporter la mention de la disposition législative en vertu de laquelle la participation financière de l’assuré est limitée ou supprimée.

Il se déduit de ces dispositions que pour facturer des soins avec l’exonération du ticket modérateur, le professionnel de santé doit justifier d’ordonnances bizones ou sur lesquelles il est indiqué que les soins prescrits sont en lien avec une affection longue durée.

Au cas d’espèce, la caisse primaire d’assurance maladie reproche à M. [Z] d’avoir facturé des soins à 100 % alors que les assurés ne bénéficiaient pas de l’exonération du ticket modérateur pour la pathologie pour laquelle les soins en kinésithérapie étaient prescrits. Il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que cette anomalie concerne 10 patients, à savoir : Mme [E], Mme [R], Mme [UK], Mme [NO], M. [TW], M. [B], M. [CU], Mme [KP] [RO], M. [XS] et M. [BG].

Les prescriptions médicales produites par la caisse concernant chacun de ces patients ne sont pas rédigées sur des formulaires bizones et ne mentionnent pas que l’affection concernée par les soins est une affection longue durée.

Par suite, la caisse est bien fondée à obtenir le remboursement de l’indu soit 795,74 euros. La décision entreprise sera donc confirmée sur ce point.

Sur la facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié

L’article 14 de la NGAP relatif aux « Actes effectués la nuit ou le dimanche », prévoit que lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration.

Selon la CPAM, M. [Z] a facturé des majorations de dimanche ou jour férié pour neuf assurés : Mme [SM], M. [M], Mme [E], Mme [MG], Mme [VO] et Mme [UC] le 05 février 2023 et Mme [DH], Mme [VO], Mme [V] et Mme [XS] le 08 mai 2023.

Les prescriptions médicales versées aux débats par la caisse ne prévoient pas d’intervention tous les jours. De plus, M. [Z] ne conteste pas ce chef de redressement.

L’indu à ce titre d’un montant de 57,90 euros est en conséquence justifié. Le jugement déféré sera, dès lors, confirmé sur ce point.

Sur les frais de gestion

Il résulte de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, qu’en contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus.

Au cas d’espèce, il ressort du tableau annexé à la notification de l’indu que la facturation d’actes fictifs constitue une fraude. Cette anomalie ayant été évaluée à 2 234,71 euros, c’est à bon droit que la caisse a réclamé à M. [Z] le paiement d’une indemnité forfaitaire de 223,47 euros correspondant à 10 % des sommes dues. Il convient donc d’infirmer le jugement en ce qu’il a débouté la caisse de sa demande à ce titre et de condamner M. [Z] au paiement d’une somme de 223,47 euros.

Il résulte, en conséquence, de l’ensemble des motifs qui précédent que le montant total du par M. [Z] à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] s’élève à la somme de 13 350,86 se décomposant comme suit :

— facturation d’un second acte non prescrit et cumul d’acte non autorisé : 9 216,61 euros

dont 624,35 euros requalifiés (actes facturés en l’absence de prescription)

— facturation d’actes fictif : 2 128,88 euros

— non-respect du nombre de séances prescrites : 935,25 euros

— non-respect du taux de prise en charge : 795,74 euros

— facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié : 57,90 euros

— majoration forfaitaire de 10% pour frais de gestion en cas de fraude : 223,47 euros

M. [Z] sera condamné au paiement de cette somme.

— Sur la demande de dommages et intérêts pour procédure abusive

Aux termes de l’article 32-1 du code de procédure civile, celui qui agit en justice de manière dilatoire ou abusive peut être condamné à une amende civile sans préjudice des dommages-intérêts qui pourraient être réclamés.

Le droit d’agir en justice ne dégénère en abus pouvant donner naissance à une dette de dommages-intérêts que dans le cas de malice, de mauvaise foi ou d’erreur grossière équivalent au dol. Une simple erreur sur l’étendue de ces droits et conduisant au rejet de la demande ne suffit pas à considérer l’action comme abusive. La condamnation pour résistance abusive suppose la démonstration d’une faute, d’un préjudice et d’un lien de causalité entre les deux.

En l’espèce, il est fait droit en grande partie aux demandes de la CPAM. Son action ne peut donc être considérée comme abusive de sorte que M. [Z] sera débouté de sa demande à ce titre.

— Sur les demandes accessoires

Compte tenu de l’équité et de la situation des parties, il convient de condamner M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] une somme de 500,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Compte tenu de la solution du litige, M. [S] [Z] sera débouté de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

M. [S] [Z], qui succombe, sera condamné aux dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire rendu en dernier ressort et par mise à disposition au greffe :

Infirme le jugement rendu le 17 décembre 2024 par le Pôle social du tribunal judiciaire de Nevers mais seulement en ce qu’il a :

— confirmé l’indu notifié à M. [S] [Z] par la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] par courrier du 15 décembre 2023 pour la somme de 13 069,49 euros ;

— condamné M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 13 069,49 euros ;

Le confirme pour le surplus ;

Statuant à nouveau et y ajoutant :

Condamne M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] la somme de 13 350,86 se décomposant comme suit :

— facturation d’un second acte non prescrit et cumul d’acte non autorisé : 9 216,61 euros

dont 624,35 euros requalifiés (actes facturés en l’absence de prescription)

— facturation d’actes fictif : 2 128,88 euros

— non-respect du nombre de séances prescrites : 935,25 euros

— non-respect du taux de prise en charge : 795,74 euros

— facturation abusive de majoration dimanche ou jour férié : 57,90 euros

— majoration forfaitaire de 10% pour frais de gestion en cas de fraude : 223,47 euros

Déboute M. [S] [Z] de ses autres demandes ;

Condamne M. [S] [Z] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 1] une somme de 500,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute M. [S] [Z] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Condamne M. [S] [Z] aux entiers dépens d’appel.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,