RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 6 – Chambre 13

ARRÊT DU 27 Juin 2025

(n° , 7 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : S N° RG 21/05298 – N° Portalis 35L7-V-B7F-CD25P

Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 04 Mai 2021 par le Pole social du TJ de CRETEIL RG n° 17/00090

APPELANT

CPAM DU [Localité 3] – [Localité 3]

[Adresse 2]

[Adresse 2]

représenté par M^e Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901

INTIME

Monsieur [Y] [D]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

représenté par M^e Angélique WENGER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123 substitué par M^e Anne-Charlotte GOURDIER, avocat au barreau de PARIS, toque : R123

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 07 Mai 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, présidente de chambre, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

M^me Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, présidente de chambre,

M Gilles REVELLES, conseiller

M^me Sophie COUPET, conseillère

Greffier : M^me Fatma DEVECI, lors des débats

ARRET :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé

par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par M^me Chantal IHUELLOU-LEVASSORT, présidente de chambre et par M^me Fatma DEVECI, greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] à l’encontre du jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil en date du 4 mai 2021 dans un litige l’opposant à M. [Y] [D].

EXPOSE DU LITIGE:

Les faits de la cause ont été exactement exposés dans la décision déférée à laquelle il est fait expressément référence à cet égard. Il suffit de rappeler que la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] a entrepris un contrôle des facturations pour les actes réalisés en 2015 par M. [Y] [D] qui exerce en qualité d’infirmier libéral. Le 22 septembre 2016, une notification lui a été adressée pour un montant de 22 272,50 €. M. [D] a saisi la commission de recours amiable d’une contestation, laquelle commission a ramené l’indu à 10 280,43 € suivant décision du 5 mars 2018. Entre-temps, il a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil le 12 janvier 2017.

Par jugement rendu le 4 mai 2021, ce tribunal a :

— déclaré recevable et bien fondée la demande de M. [D],

— déclaré partiellement fondée la demande reconventionnelle de la caisse,

— condamné M. [D] à verser à la caisse les sommes de 49,48 €, 80 €, 5 €, 64,05 € et 48,80 €,

— débouté la caisse de toute demande complémentaire au titre de l’indu,

— condamné la caisse à verser à M. [D] la somme de 1 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le 25 mai 2021, la caisse a interjeté appel de ce jugement.

Aux termes de ses conclusions déposées et complétées oralement à l’audience par son conseil, la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3], aux visas de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, de la NGAP et des pièces versées aux débats, requiert de la cour de:

— confirmer le jugement du 4 mai 2021 en ce que le tribunal a condamné M. [D] à lui rembourser la somme de 316,48 €,

— infirmer le jugement du 4 mai 2021 pour le surplus,

En conséquence,

— débouter M. [D] de toutes ses demandes,

— la recevoir en ses demandes et l’y déclarer bien fondée,

— valider l’indu d’un montant de 10 280,43 €,

— condamner M. [D] à lui verser la somme de 10 280,43 €,

— condamner M. [D] à lui verser la somme de 4 000 € au titre de l’article 700 pour la première instance et l’appel, ainsi qu’aux entiers dépens.

Aux termes de ses conclusions déposées et soutenues oralement à l’audience par son conseil, M. [Y] [D] demande à la cour de :

— in limine litis, constater l’extinction de l’instance et son dessaisissement,

A titre subsidiaire,

— confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Créteil en date du 4 mai 2021 en l’ensemble de ses dispositions,

— rejeter les demandes de la caisse à l’exception de la somme de 247,33 € (dossiers [N], [L], [R], [W] [O]),

En tout état de cause,

— rejeter la demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la caisse à lui verser la somme de 2 000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

SUR CE, LA COUR,

— Sur la péremption de l’instance

In limine litis, M. [D] soutient la péremption de l’instance relevant que la caisse n’a pas conclu dans le délai de deux ans, que l’article R. 142-22 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret du 29 octobre 2018, que les parties devaient donc au regard de l’article 386 du code de procédure civile, accomplir des diligences pour éviter la péremption.

La caisse s’y oppose, exposant qu’aucune diligence n’avait été mise à sa charge et invoquant la jurisprudence de la Cour de cassation.

L’article 386 du code de procédure civile dispose que l’instance est périmée lorsqu’aucune des parties n’accomplit de diligences pendant deux ans.

L’article R.142-11 du code de la sécurité sociale prévoit que la procédure d’appel est sans représentation obligatoire.

Dans la section « la procédure sans représentation obligatoire » du titre VI du code de procédure civile relatif aux dispositions particulières à la cour d’appel, l’article 946 du code de procédure civile précise que la procédure est orale.

Il résulte de ces textes, interprétés à la lumière de l’article 6 § 1 de la Convention de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales, que dans les litiges relevant du contentieux de la sécurité sociale, à moins que les parties ne soient tenues d’accomplir une diligence particulière mise à leur charge par la juridiction, la direction de la procédure leur échappe. Elles n’ont, dès lors, pas de diligences à accomplir en vue de l’audience à laquelle elles sont convoquées par le greffe. En particulier, il ne saurait leur être imposé de solliciter la fixation de l’affaire à une audience à la seule fin d’interrompre le cours de la péremption, laquelle ne peut leur être opposée pour ce motif.

En l’espèce, la caisse a interjeté appel le 21 mai 2021. La juridiction n’a mis à sa charge aucune diligence particulière avant l’audience. Dès lors, aucune péremption ne peut lui être opposée avant la date de la première audience, à savoir le 9 octobre 2023. Ce moyen sera donc écarté, d’autant qu’aucun calendrier de procédure n’a jamais été établi.

— Sur la charge de la preuve en matière d’indu

A titre liminaire, il sera rappelé qu’ainsi que l’indique la caisse, les professionnels de santé bénéficiaires du système déclaratif de remboursement des actes facturés s’engagent à respecter les dispositions prévues à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à utiliser les cotations de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels.

Cet article en sa version en vigueur du 22 décembre 2010 au 28 janvier 2017, applicable aux faits de la cause, dispose : La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Il s’en déduit qu’il ne peut y avoir prise en charge par la caisse d’actes dont le remboursement n’est pas prévu par la NGAP et que pour les actes prévus à la nomenclature, la prise en charge ne peut se faire que dans les conditions prévues par celle-ci.

Ainsi, contrairement à ce qu’y a été retenu par le tribunal, c’est au professionnel de santé de justifier du bien-fondé de sa facturation au regard de la NGAP et donc du remboursement, et non à la caisse de démontrer le contraire dès lors qu’elle fournit un tableau récapitulatif des anomalies qu’elle a relevées.

— Sur les griefs retenus par le tribunal

La caisse en demande la validation pour la somme de 316,48 €, en l’absence d’appel incident de M. [D]. Ce dernier sollicite tout à la fois de confirmer le jugement rendu en l’ensemble de ses dispositions, et de rejeter les demandes de la caisse à l’exception de la somme de 247,33 € (dossiers [N], [L], [R], [W] [O]).

Or, comme le fait remarquer la caisse, il ne peut contester comme il le fait, la différence entre la somme de 316,48 € et celle de 247,33 €, sans solliciter une infirmation partielle du jugement entrepris. Cette demande sera donc déclaré irrecevable.

— Sur la facturation d’actes à 100 % (factures Mme [A] H.)

La caisse fait grief à M. [D] de lui avoir facturé les actes concernant Mme [A] H alors que les ordonnances des 1er et 16 octobre 2015 ne comportent aucune mention permettant d’appliquer ce taux de prise en charge.

M. [D] le conteste, précisant que cette patiente est suivie en affection de longue durée, et verse aux débats des ordonnances en justifiant.

Cependant, il sera rappelé que la facturation doit se faire au regard des éléments donnés par la prescription. Or si M. [D] produit bien de nouvelles ordonnances démontrant que Mme [A] H. était bien suivie pour une affection de longue durée, il ne s’agit pas des ordonnances des 1er et 16 octobre 2015.

Il en résulte que cela ne permet pas de dire que les soins ainsi facturés ont bien été prescrits ces jours-là dans le cadre de l’affection de longue durée présentée par l’assurée, et donc du remboursement à 100 %.

Cet indu doit donc être retenu.

— Sur la facturation de majorations de nuit et de déplacements non prescrits (factures MM. [I] Z., [V] A., [M] B.A., [X] C., [K] G., [B] L. et Mme [G] B.)

La caisse rappelle l’artice 14 de la NGAP, et indique que la majoration de nuit ne vaut que pour des actes nécessairement exécutés de nuit, soit entre 20h et 8h, et prescrits comme tels, que les déplacements doivent également avoir été prescrits, même si les actes doivent être espacés de 12h. Elle ajoute que la question posée n’est pas de savoir si les actes sont à réaliser en dehors des horaires habituels, mais s’ils peuvent être pris en charge en l’absence d’ordonnance le mentionnant.

M. [D] fait valoir que les prestations en litige concernent des injections d’insuline et d’anticoagulants, que les premières doivent être réalisées à jeûn, soit avant 8h, avec un intervalle de temps régulier entre les deux quotidiennes, que les secondes doivent être réalisées 2 fois par jour avec 12h d’écart, soit avant 8h ou après 20h. Il précise que la caisse ne démontre pas le contraire alors que le professionnel est astreint par sa déontologie à respecter la posologie commandant l’administration du médicament.

L’article 14 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dispose que lorsqu’en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués de nuit ou les dimanches et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux, et le cas échéant de l’indemnité de déplacement, à une majoration… Pour les actes infirmiers répétés, les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription médicale indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Il s’en déduit que la majoration forfaitaire d’urgence s’applique sur prescription médicale faite en fonction d’une nécessité impérieuse liée à l’état du malade. Sont donc exclus les contingences horaires du professionnel qui ne peut réaliser tous ces actes sur les heures de jour, ou les demandes expresses des patients, sauf à eux de supporter cette majoration.

Comme il a été vu précédemment, il est rappelé que c’est au professionnel de justifier d’une telle majoration, contrairement à ce qu’il prétend. Si la nécessité d’effectuer certains actes, comme les injections d’insuline ou d’anticoagulant à intervalle de 12h n’est pas contestée, cela ne constitue pas pour autant une dérogation au principe.

En l’espèce, et pour les dossiers concernés, M. [D] ne produit pas de prescriptions précisant expressément soit un passage à domicile (factures MM. [I] Z.), soit un passage avant 8 h ou après 20 h (factures MM. [I] Z., [V] A., [M] B.A., [X] C., [K] G., [B] L. et Mme [G] B.).

En conséquence, cet indu sera lui aussi confirmé.

— Sur la facturation sur la base d’ordonnances surchargées (factures Mmes [A] H. et [S] C., MM. [T] T. et [B] L.)

La caisse rappelle que l’article 5 des dispositions générales de la NGAP a pour effet de ne pas permettre de prise en charge sur la base d’une ordonnance surchargée ou régularisée a posteriori. De plus, pour ce qui des cas de Mme [S] C. et de M. [T] T., s’il est invoqué une entente préalable de la caisse, il n’est justifié ni d’une demande en ce sens, ni de sa réception.

M. [D] répond que pour Mme [A] H., le médecin a réécrit les 3 ordonnances des 28 décembre 2014, 1er mars et 14 septembre 2015, et que pour Mme [S] C., MM. [T] T et [B] L., la caisse n’a pas contesté qu’ils avaient bénéficié d’une entente préalable.

L’article 5 de la NGAP intitulé Actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement prévoit que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

…

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Ne peuvent être qualifiées de prescriptions médicales qualitatives des prescriptions surchargées sans que ces surcharges ne soient visées du médecin prescripteur, à défaut de quoi, elles perdent toute valeur probante.

Pour Mme [A] H., s’il est versé aux débats de nouvelles ordonnances du médecin réécrivant les 3 ordonnances des 28 décembre 2014, 1er mars et 14 septembre 2015 avec des dates toujours aussi illisibles, il s’en déduit que celles-ci n’existaient pas au jour de la facturation. Dès lors, elles ne sauraient être prises en compte pour régulariser a posteriori la facturation pratiquée.

Pour Mme [S] C., MM. [T] T et [B] L., on ne peut retenir comme le fait M. [D] que la caisse n’a pas contesté qu’ils avaient bénéficié d’une entente préalable, dans la mesure où d’une part, la caisse le conteste et que d’autre part, alors que la charge de la preuve lui incombe, il n’apporte aucun élément pour en justifier.

Par ailleurs,

— l’ordonnance du 4 mai 2015 établie pour Mme [S] C. comporte une surcharge sur sa date d’établissement, la mention du 4 étant mise sur un chiffre semblant être un 2 ;

— il en est de même pour les 3 ordonnances normalement datées des 28 décembre 2014, 1er mars et 14 septembre 2015 établies pour Mme [A] H., les dates étant illisibles ;

— et également pour l’ordonnance du 1er décembre 2015 établie pour M. [T] T., la mention du 1er étant mise sur un chiffre 7 ;

— et encore pour l’ordonnance du 10 juin 2015 établie pour M. [B] L., la mention du 10 étant mise sur un chiffre 22 ou 23.

Ainsi, ces ordonnances dépourvues de valeur probante ne sauraient servir de base à la facturation, de sorte que ce grief sera lui aussi retenu.

— Sur la facturation de soins non prescrits (facture M^me A.)

La caisse soutient qu’aucune ordonnance ne lui a été adressée pour elle, la facture mentionnant un numéro de sécurité sociale commençant par 1 ne pouvant que concerner son mari.

M. [D] fournit une ordonnance pour en justifier.

S’il est effectivement produit une ordonnance en date du 1er juin 2015 concernant une dame A., force est de constater que ce n’est pas l’ordonnance visée par la facture qui vise le numéro de sécurité sociale d’un homme, de sorte qu’elle ne peut la justifier.

— Sur la facturation de soins invoqués pendant une hospitalisation (facture M. [X] C.)

La caisse indique qu’à la date des soins facturés, soit le 16 juillet 2015, ce patient était hospitalisé puisqu’il y était du 15 juillet au 5 août 2015.

M. [D] répond que la caisse n’en justifie pas et qu’il peut y avoir eu un décalage entre la date de l’acte et celle de la facture.

Le document produit par la caisse ne démontre effectivement pas que M. [X] C. était à l’hôpital du 15 juillet au 5 août 2015. Cependant, comme il a déjà été rappelé, c’est M. [D] qu’il appartient de rapporter la preuve de ce que sa facture est justifiée et donc que l’acte a bien été réalisé. En outre, l’ordonnance produite est datée du 16 avril 2018 pour des soins à réaliser 'pour la sortie d’hospitalisation du 5-8- '', le dernier chiffre semblant être un 13 ou un 15.

Ainsi, cet indu ne peut qu’être confirmé.

— Conclusion et demandes annexes

L’ensemble des indus étant validés, le jugement entrepris sera confirmé en ce qu’il a condamné M. [D] à rembourser à la caisse la somme de 316,48 €, et infirmé pour le surplus, l’indu d’un montant de 10 280,43 € incluant la somme initiale de 316,48 € étant validé, la demande reconventionnelle étant retenue pour le solde de 9 963,95 €.

Eu égard à la décision rendue et aux circonstances, il convient de rejeter les deux demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS,

LA COUR,

ECARTE le moyen tiré de la péremption d’instance,

DÉCLARE irrecevable la contestation d’indu portant sur la différence entre la somme de 316,48 € et celle de 247,33 €,

CONFIRME le jugement entrepris en ce qu’il a condamné M. [Y] [D] à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] la somme de 316,48€,

INFIRME le jugement pour le surplus,

STATUANT À NOUVEAU :

VALIDE l’indu d’un montant de 10 280,43 € incluant la somme initiale de 316,48 €,

CONDAMNE M. [Y] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du [Localité 3] le solde de l’indu d’un montant de 9 963,95 €,

Y AJOUTANT,

DÉBOUTE les parties de leurs demandes plus amples ou contraires, incluant celle au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

CONDAMNE M. [Y] [D] aux dépens.

Le greffier, Le président,