ARRET N°236

N° RG 25/02808 – N° Portalis DBV5-V-B7J-HNAM

[W]

C/

S.A. GENERALI VIE

Loi n° 77-1468 du30/12/1977

Copie revêtue de la formule exécutoire

Le à

Le à

Le à

Copie gratuite délivrée

Le à

Le à

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

1ère Chambre Civile

ARRÊT DU 19 MAI 2026

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 25/02808 – N° Portalis DBV5-V-B7J-HNAM

Décision déférée à la Cour : jugement du 05 septembre 2025 rendu par le TJ de SAINTES.

APPELANT :

Monsieur [C] [V] [I] [W]

[Adresse 1]

[Localité 1]

ayant pour avocat postulant M^e Françoise KOUASSI, avocat au barreau de SAINTES et pour avocat plaidant M^e Pierre-François CHARON, avocat au barreau de BORDEAUX

INTIMEE :

S.A. GENERALI VIE

venant aux droits et obligations de la branche PREVOYANCE de

LA MEDICALE

le le 31 décembre 2023

[Adresse 2]

[Localité 2]

ayant pour avocat postulant M^e Jérôme CLERC de la SELARL LX POITIERS-ORLEANS, avocat au barreau de POITIERS et pour avocat plaidant M^e Stéphane GAILLARD, avocat au barreau de PARIS substitué par M^e Noémie GAIA, avocat au barreau de PARIS

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 19 Mars 2026, en audience publique, devant la Cour composée de :

M. Thierry MONGE, Président de Chambre

Madame Lydie MARQUER, Présidente

Madame Anne VERRIER, Conseiller qui a fait le rapport

qui en ont délibéré

GREFFIER, lors des débats : M^me Elodie TISSERAUD

ARRÊT :

— Contradictoire

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile,

— Signé par M. Thierry MONGE, Président de Chambre et par M^me Angélique MARQUES-DIAS, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Exposé du litige

M. [C] [W] exerçant une activité de kinésithérapeute a souscrit le 8 septembre 1999 auprès de la société La Médicale devenue Generali Vie un contrat de prévoyance ayant notamment pour objet la prise en charge de toute incapacité temporaire totale ou partielle.

Il a déclaré un sinistre le 8 octobre 2019 après avoir été victime d’une chute le 24 septembre 2019.Les arrêts de travail ont été prolongés jusqu’au 1er mars 2020.

M. [W] a déclaré un second sinistre le 17 mars 2020 après avoir été victime d’une chute de vélo le 13 mars 2020. Il a joint l’attestation médicale contractuelle, le docteur [U] prescrivant un arrêt de travail du 17 mars au 28 mars 2020.

Le 18 mars 2020, M. [W] écrivait à l’assureur lui indiquait qu’il y avait de son point de vue accident (genou et épaule gauche) et rechute (épaule droite opérée en novembre 2019) au sens du contrat, le remerciait de lui dire si un document spécifique devait être rempli à cet égard.

Il ajoutait : 'Merci de me dire aussi s’il est possible de reprendre avant la fin de l’arrêt prescrit et comment faire dans ce cas là'.

L’incapacité de travail a été totale du 17 mars au 30 juin 2020, partielle du 1er juillet au 29 juillet 2020 ( 60%),du 30 juillet au 26 octobre 2020 (50%).

Le 17 avril 2020, l’assureur estimait que le sinistre du 8 octobre 2019 devait être considéré comme une rechute.

M. [W] contestait cette analyse au vu de la décision de la Carpimko qui avait traité le sinistre non comme une rechute mais comme un nouvel arrêt de travail.

L’assureur lui donnait raison le 29 juin 2020.

Le 18 septembre 2020, le docteur [H] examinait M. [W] à la demande de l’assureur sur l’arrêt du 17 mars 2020

M. [W] relatait une chute en septembre 2019, un IRM le 17 octobre 2019, une opération le 25 novembre 2019, une chute de vélo le 13 mars 2020.

M. [W] indiquait avoir repris son activité de kinésithérapeute, 'faire particulièrement attention actuellement '.

Le médecin après prise en compte du certificat médical (contusion des deux épaules, entorse du genou gauche) des bilans des 12 et 26 mai 2020 concluait que l’incapacité temporaire totale était médicalement justifiée du 17 mars au 30 juin 2020, que l’incapacité temporaire partielle pouvait être considérée en cours à dater du 1er juillet 2020.

Il ajoutait : 'Il ne peut pas être objectivement envisagé à ce jour de date pour une reprise totale de son travail au regard de l’incertitude diagnostique et évolutive des pathologies en cours.'

Le 3 septembre 2021, le docteur [F] expertisait M. [W] à la demande de la Carpimko. Il estimait qu’il était inapte à la reprise de son activité professionnelle ni à plein temps, ni à temps partiel, serait apte au plus tôt fin année 2021.

M. [W] relatait en mars un 'accident vie privée chute dans les escaliers'.

Le 9 novembre 2021, le docteur [H] examinait de nouveau M. [W].

Il concluait qu’une incapacité temporaire totale était justifiée du 17 mars au 30 novembre 2021, qu’il était impossible d’envisager une date pour une reprise totale d’activité au regard de l’incertitude du diagnostic et évolutive des pathologies en cours.

Des arrêts de prolongation de temps partiel ont été pris du 30 décembre 2021 jusqu’au 31 janvier 2022, à compter du 10 février jusqu’au 31 mars 2022, du 29 mars jusqu’au 29 avril 2022.

Par courrier daté du 3 février 2022, le conseil de M. [W] a écrit à l’avocat de l’assureur, demandé versement d’une somme de 63 328,53 euros correspondant aux indemnités journalières de décembre 2021, janvier à avril 2022, puis entre août et décembre 2022.

Le 17 mars 2022, l’assureur indiquait que l’ expertise [H] n’avait pas permis à sa commission médicale de se prononcer sur la demande de l’assuré de reconnaissance d’une ITT après le 30 novembre 2021 jusqu’au 31 janvier 2022, puis d’une ITP du 1 er février au 31 mars 2022, qu’elle le missionnait de nouveau, était contrainte de surseoir.

Le docteur [H] examinait M. [W] le 29 mars 2022.

Il concluait que l’ITT était justifiée du 17 mars 2020 au 31 janvier 2022, qu’une reprise à temps partiel 50 % thérapeutique était possible à compter du 1er février 2022.

M. [W] disait avoir repris son activité amenant l’expert à considérer comme légitime la reprise sur un temps partiel .

M. [W] a repris son activité à temps plein à compter du 30 avril 2022.

M. [W] a chuté le 23 août 2022, déclaré un sinistre le 31 août 2022.

Il a été arrêté à compter du 24 août, arrêt prolongé jusqu’au 23 décembre 2022.

Par courrier du 2 mars 2023, la caisse primaire d’assurance maladie de Charente-Maritime a adressé à M. [W] une notification de lui payer la somme de 143 280,39 euros à titre de remboursement d’un indû du 1 janvier 2018 au 18 septembre 2021.

Par acte du 23 mars 2023, M. [W] a fait assigner la société La Médicale en paiement de la somme de 63 328,53 euros au titre des indemnités journalières, la somme de 10 000 euros en indemnisation de son préjudice.

La société Generali Vie est intervenue volontairement à la procédure le 29 mars 2024.

Elle a conclu à la nullité du contrat d’assurances, à la condamnation de M. [W] à lui rembourser la somme de 231 720,39 euros au titre des indemnités indûment versées, subsidiairement, a conclu à la déchéance du contrat, au rejet des demandes formées par M. [W].

Par jugement en date du 5 septembre 2025 , le tribunal judiciaire de Saintes a statué comme suit :

prononce la déchéance du droit à garantie au profit de M. [C] [W] pour le sinistre en date du 13 mars 2020.

déboute M. [C] [W] de l’ensemble de ses demandes en paiement et indemnitaire.

condamne M. [C] [W] à rembourser à la SA Generali Vie la somme de 125 095,93 euros versée au titre de l’indemnisation de ses arrêts de travail depuis le 13 mars 2020 jusqu’au 30 novembre 2021.

condamne M. [C] [W] à payer à la SA Generali Vie la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles.

condamne M. [C] [W] aux dépens.

rappelle que la présente décision est assortie de l’exécution provisoire

Le premier juge a notamment retenu que :

— sur la nullité du contrat pour fausses déclarations

Des productions, il résulte que M. [C] [W] a déclaré trois sinistres:

— le 8 octobre 2019 pour un accident du 24 septembre 2019 suite à une glissade sur dalles humides à [Localité 3] entraînant une chute sur le bras et l’épaule droite. Il a bénéficié d’une prise en charge à 100 % entre le 9 octobre 2019 et le 1er mars 2020

— le 17 mars 2020 suite à une chute de vélo à [Localité 4] le 13 mars 2020. Il a déclaré une contusion des deux épaules et une entorse du genou gauche.

Il a bénéficié d’une prise en charge du 17 mars 2020 au 30 juin 2020 à 100%,du 1er juillet au 29 juillet 2020 à 60 % ,du 30 juillet au 26 octobre 2020 à 50%.

— le 31 août 2022 suite à un accident survenu à [Localité 5] le 23 août 2022.

Si le rapport du docteur [F] désigné à la demande de la caisse Carpimko pointe deux incohérences relatives aux chutes survenues courant octobre 2019 et mars 2020, les seuls propos rapportés par le médecin ne suffisent pas à caractériser le caractère mensonger des déclarations de sinistre.

Les différences peuvent résulter d’une incompréhension ou d’une confusion imputable au médecin.

De plus, les déclarations faites par M. [W] à son assureur correspondent à celles qu’il a faites au docteur [H] (rapport du 18 septembre 2020).

Les seuls propos rapportés par le docteur [F] ne suffisent pas à caractériser la déclaration mensongère de l’assuré et cela d’autant moins que les constatations médicales des médecins [F] et [H] concordent. Ils ne l’ont pas jugé apte à reprendre l’exercice de son activité que ce soit à temps plein ou à temps partiel.

La demande de nullité du contrat sera écartée.

— Sur la déchéance du contrat pour faute de l’assuré dans l’exécution de ses obligations.

Les conditions générales du contrat signé le 8 septembre 1999 prévoient en cas de sinistre et d’arrêt de travail consécutif à un accident que toute fausse déclaration dans le but d’obtenir indûment des prestations entraînera la déchéance de tout droit de l’indemnité.

Il est précisé qu’en cas de reprise partielle, l’assuré doit immédiatement avertir l’assureur.

M. [W] ne justifie pas avoir informé son assureur d’une reprise d’activité alors qu’il bénéficiait de la prise en charge.

Après le sinistre déclaré le 17 mars 2020 , il résulte de l’enquête pour fraude diligentée par la Cpam que M. [W] a affiché en 2020 un montant remboursable d’actes pour la somme de 118 359 euros (correspondant à 6737 actes facturés) contre 61 059 euros en moyenne pour les autres kinésithérapeutes de la région.

Son activité a été supérieure à celle de l’ensemble des kinésithérapeutes du secteur alors qu’il était déclaré comme étant en arrêt de travail à temps plein, puis à temps partiel.

Entre le 17 mars et le 30 juin 2020, période durant laquelle il était pris en charge à 100%, il a facturé des actes du 17 mars au 16 avril puis du 10 au 30 juin alors qu’il ne bénéficiait d’aucun remplaçant.

Entre juillet et octobre 2020, période où il a repris à 60%, il a réalisé des chiffres d’affaires supérieurs à son confrère.

Les témoignages recueillis auprès de ses patients révèlent qu’il a réalisé entre juillet et octobre 2020 de nombreux actes facturés alors qu’il était déclaré à mi-temps auprès de son assureur.

En facturant des actes alors qu’il était déclaré en arrêt total puis partiel d’activité, il a manqué gravement à ses obligations contractuelles.

Ce manquement s’est poursuivi pendant plusieurs mois. Cela justifie la déchéance de tout droit à indemnisation à son profit à compter du sinistre du 17 mars 2020.

M. [W] sera débouté de ses demandes de versement d’indemnités à compter de décembre 2021 et sera condamné à rembourser les sommes indûment perçues entre le 13 mars 2020 et le 30 novembre 2021 soit la somme de 125095,93 euros.

LA COUR

Vu l’appel en date du 20 novembre 2025 interjeté par M. [W]

Vu l’article 954 du code de procédure civile

Aux termes du dispositif de ses dernières conclusions en date du 8 janvier 2026, M. [W] a présenté les demandes suivantes :

infirmer le jugement en ce qu’il a

prononcé la déchéance du droit à garantie au profit de M. [C] [W] pour le sinistre en date du 13 mars 2020.

débouté M. [C] [W] de l’ensemble de ses demandes en paiement et indemnitaire.

condamné M. [C] [W] à rembourser à la SA Generali Vie la somme de 125 095,93 euros versée au titre de l’indemnisation de ses arrêts de travail depuis le 13 mars 2020 jusqu’au 30 novembre 2021.

condamné M. [C] [W] à payer à la SA Generali Vie la somme de 3 000 euros au titre des frais irrépétibles.

débouté M. [C] [W] de ses autres demandes.

Statuant de nouveau

— condamner la société Generali Vie à lui verser les sommes de

63 328,53 euros au titre des indemnités dues au titre du contrat conclu le 8 septembre 1999

10 000 euros au titre de l’article 1231-1 du code civil

3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

la condamner aux dépens.

A l’appui de ses prétentions, M. [W] soutient notamment que :

Le tribunal fait état d’un prétendu litige avec la Cpam qui lui reprocherait des actes surnuméraires, des actes réalisés au delà du seuil déterminé par les horaires de travail, de prétendus actes fictifs, des actes réalisés prétenduement pendant les arrêts de travail.

Il n’existe aucune procédure en cours à son encontre, aucune demande de remboursement.

Il réitère sa demande en paiement des indemnités journalières pour 63 328,53 euros.

Il estime que la réticence abusive de la compagnie Generali Vie est caractérisée au sens de l’article 1231-1 du code civil.

Son refus lui a causé un préjudice dans la mesure où il s’est retrouvé sans ressources financières durant plus de 10 mois, a dû assurer ses charges sans l’aide escomptée, s’est trouvé en difficulté pour les régler. Il demande de ce chef une somme de 10 000 euros.

Aux termes du dispositif de ses dernières conclusions en date du 20 février 2026, la société Generali Vie a présenté les demandes suivantes :

Vu l’article L.113-8 du code des assurances

Vu l’article 1104 du code civil

Vu le jugement du tribunal de Saintes du 5 septembre 2025

Il est demandé à la Cour de :

Juger M. [C] [W] mal fondé en son appel dirigé à l’encontre du jugement du tribunal judiciaire de Saintes du 5 septembre 2025, l’en débouter ;

Juger la société Generali Vie recevable et bien fondée en son appel incident, y faire droit ;

Infirmer partiellement le jugement déféré en ce qu’il a rejeté la demande en nullité du contrat d’assurance pour fausses déclarations de sinistres ;

Statuant de nouveau,

Juger que M. [W] a, par ses fausses déclarations, que ce soit à l’occasion de l’arrêt de travail du 13 mars 2020 ou encore de celui du 24 août 2022, sur les motifs des pathologies invoquées, ou en omettant d’indiquer qu’il avait changé de site d’exercice et qu’il avait été indemnisé par un autre assureur pour un arrêt que La Médicale indemnisait déjà, trompé La Médicale modifiant l’opinion du risque qu’elle pouvait se faire quant à l’indemnisation prévue.

Prononcer en conséquence la nullité du contrat médiprat 00069554 KC souscrit par M. [W] auprès de La Médicale et le condamner à lui rembourser les indemnités indûment servies depuis lors, soit la somme totale de 231.720,39€.

En tout état de cause ,

Confirmer le jugement déféré en ce qu’il a prononcé la déchéance du droit à garantie au profit de M. [W] au titre de l’indemnisation de ses arrêts de travail depuis le 13 mars 2020 jusqu’au 30 novembre 2021, la déchéance de la garantie médiprat souscrite pour le sinistre du 13 mars 2020 n° 01004080020, et l’a condamné en conséquence à rembourser à la SA Generali Vie la somme de 125 095,93 euros versée.

Débouter M. [W] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

Condamner M. [W] à lui régler la somme supplémentaire de 5.000 € au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Condamner M. [W] aux entiers dépens dont distraction au profit de Maître Clerc conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

A l’appui de ses prétentions, la société Generali Vie soutient notamment que:

M. [W] a non seulement fait de fausses déclarations sur les motifs des chutes, sur ses blessures mais a travaillé, facturé tout en étant indemnisé. Chaque formulaire de déclaration d’arrêt de travail contenait un encart en gras, un rappel des sanctions.

L’indemnisation était moins avantageuse selon qu’il s’agissait d’une maladie ou d’un accident, d’une rechute ou d’un nouvel accident.

Le rapport [F] évoque une chute dans les escaliers et non une chute de vélo à l’ origine de l’arrêt de travail du 17 mars 2020. Il a déclaré une chute de vélo à l’assureur et à l’expert [H].

Les chutes réitérées permettent d’éviter le mécanisme d’indemnisation moins favorable des rechutes.

A la discordance sur le contexte de la chute, s’ajoute le fait qu’il a été blessé de nouveau à l’ épaule droite, un traumatisme au genou non démontré.

Elle a été contactée par la gendarmerie qui lui a conseillé de surseoir aux règlements du fait de l’enquête en cours. Une enquête de la Cpam a débouché sur une suspicion de fraude , suspicion portant sur les arrêts de travail pris entre le 1 er janvier 2015 et le 22 décembre 2021.

M. [W] a maintenu un niveau d’activités et de prestations de soins deux fois supérieur à ses confrères. Son niveau de facturation le place dans le 'top 3 ' des masseurs kinésithérapeutes en nombre d’actes remboursés, en montant remboursable, en montant total remboursé de 2019 à 2021. Il a facturé des actes alors qu’il était en arrêt total, en arrêt non remplacé. Ses niveaux d’activité étaient incompatibles avec les arrêts de travail notamment d’incapacité partielle .

M. [W] a fait une nouvelle chute le 23 août 2022, chute qui a motivé un arrêt de travail à durée indéterminée. Il a transmis des arrêts de travail successifs.

Il s’est déclaré assureur de biens auprès de la compagnie Maaf, a déclaré deux sinistres les 15 février et 23 août 2021. Il devait lui déclarer qu’il était couvert par une autre assurance.

Il cumule les garanties pour obtenir une indemnisation excédant les pertes de gains.

Il s’est livré à de fausses déclarations ou omissions déclaratives intentionnelles dans le but de tromper l’assureur sur les risques à garantir.

Chaque fois que les arrêts s’achèvent ou que le régime d’indemnisation est moins favorable, il dépose une nouvelle déclaration de sinistre. Il a dupé l’assureur, a pu duper les médecins.

Il a facturé pendant des arrêts de travail non remplacé du 9 au 16 octobre 2019, du 17 mars au 30 juin 2020 du 27 octobre au 1er novembre 2020.

La caisse primaire d’assurance maladie lui réclame 141 280,39 euros au titre d’ actes facturés indûment ou excessivement ou fictivement entre le 1er janvier 2018 et le 19 septembre 2021. A titre subsidiaire, il y a lieu de confirmer le jugement qui a prononcé la déchéance au regard de la violation des obligations contractuelles, du manquement à la bonne foi.

Il convient de se référer aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et de leurs moyens.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 5 mars 2026.

MOTIVATION

sur la nullité du contrat

Generali Vie réitère sa demande de nullité du contrat.

Elle reproche à M. [W] d’avoir fait de fausses déclarations sur les motifs des sinistres déclarés

les 17 mars 2020, 31 août 2022, de n’avoir pas déclaré son changement de site d’exercice, de n’avoir pas déclaré qu’il avait été indemnisé par un autre assureur pour un risque qu’elle assurait, d’ avoir ainsi modifié l’opinion du risque qu’elle pouvait se faire quant à l’indemnisation prévue.

Elle lui reproche de ne lui avoir pas déclaré ses reprises d’activité.

M. [W] demande la confirmation du jugement qui a rejeté la demande de nullité.

Le tribunal a retenu que l’assureur ne démontrait pas que M. [W] avait fait de fausses déclarations sur les circonstances de la chute du 13 mars 2020 (sinistre déclaré le 17 mars 2020).

L’article L. 113-8 du Code des assurances dispose : « Indépendamment des causes ordinaires de nullité ('), le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre.

Les primes payées demeurent alors acquises à l’assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts.

L’article L.113-9 du Code des assurances dispose que l’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de l’assurance.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après sinistre , l’indemnité est réduite à proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues si les risques avaient été complètement et exactement déclarés.

Le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré lorsque cette réticence ou fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’ assureur

L’appréciation de la portée de cette réticence ou fausse déclaration sur l’opinion du risque pour l’assureur doit se faire indépendamment des circonstances du sinistre.

La fausse déclaration intentionnelle est sanctionnée par la nullité

Le contrat d’assurance litigieux prévoit les obligations suivantes en cours d’adhésion :

'que devez vous déclarer

Si tout ou partie des garanties objet du contrat sont ou viennent à être couvertes par une autre assurance, vous devez nous le déclarer en nous indiquant le nom de l’assureur et le montant des capitaux assurés.

Vous devez également déclarer les modifications qui interviendraient dans cette autre assurance.

Vous devez en outre nous déclarer en cours de contrat dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance et par lettre recommandée tout changement de statut et d’activité.

Ces déclarations doivent être faites sous peine éventuelle des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L. 113-9 du Code des assurances.'

Il énonce les obligations de l’assuré en cas de sinistre :

'-Toute demande d’ouverture de droit à prestations est soumise pour acceptation à notre commission médicale.

En cas d’arrêt de travail consécutif à un accident ou une maladie, vous devez, dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, nous adresser un formulaire de déclaration prévu à cet effet.

Le non-respect de ce délai de déclaration peut entraîner la déchéance de la garantie pour l’événement considéré, sauf cas fortuit ou de force majeure.

— Vous devez fournir, en complément, un certificat médical précisant la date du début de la maladie, sa nature ou la date de l’accident, ainsi que la nature et la localisation de vos blessures

et lésions et leurs conséquences prévisibles; si l’arrêt de travail qui en découle est total ou partiel;

la durée probable de celui-ci (en jours ou en mois).

— Vous pouvez également joindre au dossier toute pièce que vous jugerez utile (radiographie, résultats d’analyses, etc).

— Vous devez, par la suite, nous adresser chaque mois un certificat médical au vu duquel nous vous verserons les prestations après acceptation de notre commission médicale. Un dernier certificat nous sera adressé lors de la reprise totale de vos activités.

C’est la production des pièces et certificats énumérés ci-dessus qui permettra le règlement des indemnités, après acceptation de notre commission médicale.

Toute fausse déclaration, toute falsification de pièces faites par vous ou le(s) bénéficiaire(s) dans le but d’obtenir indûment des prestations entraîneront la déchéance de tout droit à l’indemnité, indépendamment de la responsabilité pénale que vous pourriez encourir.

En cas de reprise partielle, vous devez immédiatement nous en avertir. Si vous bénéficiez d’une garantie Incapacité temporaire, option arrêt total ou partiel, les prestations continueront à vous être versées, mais leur montant sera réduit en proportion.

Le refus de votre part de l’exercice de ce contrôle médical sans justification valable entraînera la déchéance de votre droit à indemnité.

L’indemnité journalière est versée jusqu’à la reprise de votre activité professionnelle et au plus tard jusqu’à la consolidation de votre infirmité consécutive à un accident ou la chronicité de votre maladie. En cas d’option arrêt total ou partiel , l’indemnité sera proportionnelle à la diminution de votre activité. '

— sur le sinistre du 17 mars 2020

Generali Vie soutient que le fait que le docteur [F] le 3 septembre 2021 ait fait état d’un 'accident vie privée chute dans les escaliers’ alors que l’assuré avait déclaré une chute de vélo à l’assureur ainsi qu’au Docteur [H] suffit à démontrer une déclaration inexacte faite de mauvaise foi.

Le tribunal a retenu que l’erreur pouvait être le fait du médecin.

La cour relève que le docteur [F] a expressément relevé que le dossier médical qui lui avait été remis était incomplet concernant notamment les arrêts de travail.

Le tribunal a relevé à juste titre que les déclarations de l’assuré à l’assureur et au docteur [H] étaient identiques, que les docteurs [H] et [F] concordaient sur l’existence d’une ITT au minimum jusqu’au 30 novembre 2021.

La discordance relevée n’est pas suffisante pour établir une déclaration inexacte de l’assuré faite de mauvaise foi.

Le jugement sera donc confirmé de ce chef.

— Sur le sinistre du 31 août 2022

Generali Vie fait valoir que la chute sur une boule de glace le 24 août 2022 est survenue opportunément quelques jours avant que le conseil de M. [W] ne la mette en demeure de régler les indemnités non versées en lien avec le sinistre antérieur.

Elle relève que de nouvelles chutes surviennent chaque fois que nécessaire.

Elle observe que les arrêts et certificats médicaux ne font jamais mention d’un état antérieur.

La cour relève que l’assureur ne conteste pas avoir été destinataire des pièces contractuelles requises, ne justifie pas d’une décision de refus de la commission médicale. Il pouvait demander à M. [W] de se soumettre à un contrôle médical comme il l’a fait dans le cadre du sinistre antérieur où il a demandé à trois reprises au docteur [H] d’examiner l’assuré et de valider les arrêts de travail produits.

Il appartenait à l’assureur s’il n’était pas convaincu par les certificats médicaux remis de demander des pièces complémentaires et d’imposer à l’assuré un contrôle médical.

Il ne démontre nullement l’existence d’une fausse déclaration intentionnelle qui est seulement affirmée.

— sur le changement de site d’exercice

Il ressort du contrat que l’assuré doit 'déclarer en cours de contrat dans un délai de 15 jours à partir du moment où vous en avez eu connaissance et par lettre recommandée tout changement de statut et d’activité', que ces déclarations doivent être faites sous peine éventuelle des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L. 113-9 du Code des assurances.

Generali Vie ne démontre pas que M. [W] ait changé de statut et d’activité.

L’adjonction d’une activité à celle déclarée à l’assureur et qui est maintenue ne constitue pas a fortiori en l’absence de clause en ce sens dans le contrat un changement de statut et/ou d’activité.

S’il ressort des pièces qu’il s’est déclaré le 1er avril 2021 marchand de biens immobiliers, le 16 août 2021, commerçant de gros de boissons, il semble avoir continué son activité de kinésithérapeute. Il lui est même reproché d’ avoir exercé cette activité alors qu’il était en arrêt de travail.

Le fait de changer de site d’exercice, grief expressément visé dans le dispositif des conclusions ne constitue pas non plus un changement de statut et d’activité.

De plus, la sanction encourue n’est envisagée par le contrat que de manière éventuelle.

— sur le défaut de déclaration du fait que l’assuré avait été indemnisé par un autre assureur.

Le contrat prévoit : 'Si tout ou partie des garanties objet du contrat sont ou viennent à être couvertes par une autre assurance, vous devez nous le déclarer en nous indiquant le nom de l’assureur et le montant des capitaux assurés.

Vous devez également déclarer les modifications qui interviendraient dans cette autre assurance.

Ces déclarations doivent être faites sous peine éventuelle des sanctions prévues aux articles L.113-8 et L. 113-9 du Code des assurances.'

L’article L. 121-4 alinéa 1er dispose que celui qui est assuré auprès de plusieurs assureurs par plusieurs polices, pour un même intérêt, contre un même risque, doit donner immédiatement à chaque assureur connaissance des autres assureurs.

Il ressort des productions que le 15 janvier 2021, la compagnie Maaf pro a adressé à M. [W] les conditions particulières de son nouveau contrat d’assurance perte de revenus Homme Clé prenant effet le 13 janvier 2021.

Il est noté profession marchand de biens. La garantie porte notamment sur les indemnités journalières maladie accident.

Generali Vie produit une attestation émanant de la Maaf Pro qui indique avoir couvert une perte de revenu du 13 janvier 2021 au 31 décembre 2022, évoque deux sinistres des 15 février 2021 et 23 août 2022.

Il résulte des conditions particulières produites qu’elles ont été souscrites par M. [W] en qualité de marchand de biens et non de kinésithérapeute.

Les contrats ne garantissant pas la même activité, ne couvrent pas le même intérêt au sens du texte susvisé, et M. [W] n’était pas dans l’obligation de déclarer son nouveau contrat d’assurances.

Là encore, la sanction contractuelle n’est prévue que de manière éventuelle.

— sur le défaut de déclaration de la reprise d’activité

Le contrat prévoit que l’assuré doit adresser chaque mois un certificat médical, qu’un dernier certificat nous sera adressé lors de la reprise totale de vos activités.

'En cas de reprise partielle, vous devez immédiatement nous en avertir. Si vous bénéficiez d’une garantie Incapacité temporaire, option arrêt total ou partiel, les prestations continueront à vous être versées, mais leur montant sera réduit en proportion.'

Generali Vie estime que M. [W] a repris son activité sans l’avertir.

Elle se fonde sur l’enquête réalisée par la caisse primaire d’assurance maladie qui a selon elle mis en évidence la facturation pendant les arrêts de travail de M. [W] alors qu’il était en arrêt de travail non remplacé.

M. [W] conteste l’enquête.

L’enquête produite a conclu à :

— la facturation d’actes surnuméraires: actes non réalisables au delà d’un certain seuil déterminé par vos horaires de travail (120 714,84 euros)

— la facturation d’actes fictifs (18 487,99 euros)

— des actes non réalisés en semaine (594,88 euros)

— la facturation pendant des arrêts de travail alors que M. [W] était en arrêt de travail non remplacé du 9 au 16 octobre 2019, du 17 mars au 30 juin 2020, du 27 octobre au 1er novembre 2020, le montant du préjudice étant estimé à 3482,68 euros

Il ressort cependant des productions que le 18 mars 2020, M. [W] a interrogé l’assureur sur la possibilité de reprendre son activité avant la fin de l’arrêt prescrit et 'comment faire dans ce cas-là '.

Generali Vie ne justifie pas avoir répondu à ce courriel qui est révélateur de la volonté de l’assuré de connaître ses obligations dans l’hypothèse où il reprendrait le travail avant la fin de l’arrêt prescrit.

Il ressort des trois expertises réalisées par le docteur [H] que chaque fois M. [W] a indiqué avoir repris son activité. Les experts ont d’ailleurs été mandatés pour indiquer à quelle date M. [W] était susceptible de reprendre son activité à temps partiel ou total.

L’assureur avait donc connaissance de la reprise d’activité partielle de M. [W] les 18 septembre 2020, 9 novembre 2021, 29 mars 2022.

Si l’enquête menée par la cpam a conclu que des actes ont été facturés pendant des périodes où M. [W] était en arrêt de travail total non remplacé, cette enquête est vivement contestée.

Il ressort des productions qu’une instance est pendante devant le pôle social du tribunal judiciaire de Bordeaux et la présente cour n’est pas juge de la réalité des griefs auxquels a conclu l’enquête de la caisse.

Aucune parte ne sollicite, fût-ce à titre simplement subsidiaire, un sursis à statuer dans la présente instance jusqu’à l’issue définitive du contentieux opposant la Cpam à M. [W].

Enfin, il ne ressort pas du contrat que le défaut de déclaration de reprise d’activité soit expressément sanctionné par la nullité ou déchéance du contrat.

— sur la déchéance du contrat

Il résulte des articles 1103, 1104 du code civil que les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits et doivent être exécutés de bonne foi.

La déchéance de garantie en cas de fausse déclaration relative au sinistre n’est encourue par l’assuré qu’en cas de mauvaise foi établie par l’assureur.

Elle doit être expressément prévue par le contrat.

La déchéance est la sanction spécifique des fautes commises par l’assuré après le sinistre

Elle entraîne perte du droit à la garantie de l’assurance.

La clause doit être claire, spéciale, précise, rédigée en caractères très apparents

Le tribunal a prononcé la déchéance du contrat au motif que M. [W] avait facturé des actes alors qu’il était en arrêt total puis partiel d’activités, que ce manquement grave à ses obligations contractuelles s’était poursuivi pendant plusieurs mois.

Le contrat stipule en page 14 que toute fausse déclaration, toute falsification de pièces faites par vous dans le but d’obtenir indûment des prestations entraîneront la déchéance de tout droit à l’indemnité, indépendamment de la responsabilité pénale que vous pourrez encourir.

La fausse déclaration consisterait donc à n’avoir pas remis de certificat médical alors que la reprise d’activité était totale.

L’assureur ne démontre pas que les éléments médicaux remis et notamment les certificats médicaux d’arrêt de travail, de prolongation d’arrêts de travail lors des sinistres déclarés le 17 mars 2020 et le 31 août 2022 étaient des faux.

Toute son argumentation repose sur l’enquête réalisée par la Cpam, enquête dont la valeur probatoire est contestée et dont la pertinence des conclusions n’a pas été confirmée en justice.

Il convient donc d’infirmer le jugement en ce qu’il a prononcé la déchéance du droit à garantie, et condamné M. [W] à rembourser à l’assureur la somme de 125 095,93 euros.

— sur la demande de garantie

Il n’est pas contesté que M. [W] a déclaré le sinistre dans le délai contractuel ; produit les certificats médicaux nécessaires.

Il est donc fondé à demandé condamnation de l’assureur à lui verser les indemnités journalières dont le mode de calcul n’est pas contesté par l’assureur (août 2022 8 jours 100%, septembre 30 jours 100%, octobre 31 jours 100%, novembre 18 jours 100%, décembre 2022 23 jours 100%)

soit la somme de 63 328, 53 euros.

— sur la demande d’indemnisation

Il résulte des productions que l’assureur a refusé de verser les indemnités contractuelles.

Toutefois, l’appelant ne justifie pas à l’appui de sa demande subir du fait du refus de versement de Generali Vie un préjudice autre que celui réparé par la condamnation à lui verser les sommes dues avec les intérêts y afférents.

M. [W] sera débouté de sa demande d’indemnisation.

— sur les autres demandes

Il résulte de l’article 696 du code de procédure civile que ' La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie. (…).'

Compte tenu de la solution apportée au présent litige, les dépens de première instance et d’appel seront fixés à la charge de Generali Vie.

Il est équitable de condamner Generali Vie à payer à M. [W] la somme fixée au dispositif du présent arrêt sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile .

PAR CES MOTIFS

La cour d’appel statuant publiquement, par arrêt contradictoire après en avoir délibéré conformément à la loi et en dernier ressort

infirme le jugement entrepris

Statuant de nouveau

Condamne la société Generali Vie à payer à M. [C] [W] la somme de 63 328,53 euros au titre des indemnités journalières dues au titre du contrat du 8 septembre 1999 (sinistre déclaré le 31 août 2022

Y ajoutant :

Déboute les parties de leurs autres demandes

Condamne la société Generali Vie à payer à M. [C] [W] la somme de 3000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile .

Laisse à la charge de chacune des parties les dépens exposés par elle en appel, les dépens de première instance restant répartis ainsi que décidé par le premier juge.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,