9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 21/04000 – N° Portalis DBVL-V-B7F-RZIJ

[N] [D]

C/

[7]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 18 DECEMBRE 2024

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Madame Cécile MORILLON-DEMAY, Présidente de chambre

Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

GREFFIER :

Madame Adeline TIREL lors des débats et lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 16 Octobre 2024

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 18 Décembre 2024 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 20 Mai 2021

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Tribunal Judiciaire de BREST – Pôle Social

Références : 20/00163

****

APPELANT :

Monsieur [N] [D]

[Adresse 2]

[Localité 3]

comparant en personne,

assisté de M^e Mikaël BONTE, avocat au barreau de RENNES

INTIMÉE :

LA [6]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [J] [C] en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE :

A la suite d’un contrôle portant sur les facturations émises sur la période du 1er avril 2017 au 31 mars 2019, la [6] (la caisse) a notifié à M. [N] [D], infirmier libéral à [Localité 5], par courrier du 16 septembre 2019, un indu d’un montant total de 54 599,24 euros, soit 54 312,44 euros au titre d’anomalies qualifiées de faute et 286,80 euros au titre d’anomalies qualifiées de fraude.

Contestant le bien-fondé de cet indu, M. [D] a sollicité un entretien avec les représentants de la caisse et en parallèle a saisi, par courrier du 12 novembre 2019, la commission de recours amiable de l’organisme, laquelle, par décision du 20 février 2020, a :

— constaté que la demande de remboursement de la caisse, pour un montant de 212,08 euros a été annulée, réduisant l’indu à 54 387,16 euros ;

— constaté que M. [D] ne conteste pas une partie de l’indu pour un montant de 1 004,20 euros ;

— confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 53 382,96 euros, auquel s’ajoute le montant de 1 004,20 euros, soit une somme globale de 54 387,16 euros ;

— rejeté le recours introduit par M. [D] et précisé que la somme de 1 004,20 euros non contestée sera retenue sur le prochain versement effectué par la caisse, en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, ainsi que celle de 53 382,96 euros, sauf recours devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Dans le cadre de la procédure des pénalités financières, la caisse a notifié à M. [D] un avertissement par courrier du 14 avril 2020.

M. [D] a porté le litige devant le pôle social du tribunal judiciaire de Brest le 15 avril 2020.

Par jugement du 20 mai 2021, ce tribunal a :

— condamné M. [D] à payer à la caisse la somme de 54 387,16 euros au titre de l’indu sur la période du 1er avril 2017 au 31 mars 2019, ainsi que les frais afférents à la récupération de cette somme en principal et intérêts ;

— confirmé la décision de la commission de recours amiable du 20 février 2020 ;

— débouté les parties de leurs demandes plus amples et contraires ;

— condamné M. [D] aux dépens de l’instance.

Par deux déclarations adressées le 30 juin 2021 par communication électronique (enregistrées sous les n° RG 21/04000 et n° RG 21/04002), M. [D] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 14 juin 2021.

Par ordonnance du 29 août 2023, le magistrat chargé d’instruire l’affaire a dit n’y avoir lieu à réenrôlement du dossier n° RG 21/04002 radié le 26 avril 2022, celui-ci étant sans objet puisque formalisé en des termes identiques au recours n° RG 21/04000.

Par ses écritures parvenues au greffe par le RPVA le 30 janvier 2023, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, M. [D] demande à la cour :

— de le recevoir en son appel et le dire bien fondé ;

— d’infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

Statuant à nouveau,

— d’annuler l’indu qui lui a été notifié le 16 septembre 2019, ainsi que la décision de la commission de recours amiable du 24 février 2020 ;

— de débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

A titre subsidiaire,

— de fixer le montant de l’indu à la somme totale de 6 603,68 euros ;

— de dire les dépens comme de droit.

Par ses écritures parvenues au greffe le 17 avril 2023, auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la caisse demande à la cour :

— de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;

— de constater que la procédure de contrôle des facturations de M. [D] sur la période du 1er avril 2017 au 31 mars 2019 ne porte pas sur le volet médical des actes facturés mais résulte d’une étude purement administrative de ses facturations après rapprochement des pièces justificatives adressées à l’appui de ses facturations, et qui a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;

— de confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 54 387,16 euros au regard des pièces du dossier et de la nomenclature générale des actes professionnels, dont la somme de 6 603,68 qui n’est pas contestée ;

— condamner M. [D] à lui rembourser la somme 54 387,16 euros ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme ;

— condamner M. [D] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer M. [D] mal fondé dans ses prétentions pour le débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

1 – Sur le bien-fondé de l’indu :

La caisse reproche à M. [D] les anomalies de facturations suivantes :

1) des actes facturés et non couverts par une prescription médicale pour un montant de 48 252,70 euros, (actes facturés sans prescription médicale ou au-delà de la durée prescrite) ;

2) des actes facturés sans respect des cotations prévues pour un montant de 3 158,11 euros (actes non prévus à la [8], cotés à tort AIS3 au lieu d’AMI1, actes AIS3 cumulés avec AMI1 ou cumul d’AMI1) ;

3) des facturations à tort de majorations pour un montant de 2 494,45 euros (dimanches et jours fériés ou nuit non prescrits) ;

4) des facturations d’actes non réalisés pour un montant de 286,80 euros ;

5) des facturations à tort à 100% au titre d’affections de longue durée pour un montant de 161,10 euros (soins sans lien avec la pathologie objet de l’ALD) ;

6) le non-respect de la règle d’abattement de l’article 11B des dispositions générales de la [8] pour un montant de 34 euros.

M. [D] ne conteste pas les erreurs de facturations mais revendique pour certaines un droit à l’erreur dans la mesure où selon lui, d’une part, ces erreurs ne relèvent pas d’une volonté maligne et d’autre part, elles ont été régularisées par la suite, les médecins prescripteurs ayant reconnu leurs propres lacunes à renouveler leurs ordonnances dans les délais ou leur omission à préciser que les soins prescrits pouvaient être réalisés les soirs et fins de semaine.

Sur ce :

En vertu des articles R. 4311-7 et 9 du code de la santé publique dans sa version applicable, l’infirmier est habilité à pratiquer un certain nombre d’actes soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin.

L’article 5 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels ([8]) dispose que 'seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

(…)

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article R. 4312-42 du code de la santé publique énonce quant à lui :

'L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.[…]'.

La prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués personnellement par un auxiliaire médical implique que ceux-ci aient fait l’objet antérieurement à l’engagement des soins d’une prescription médicale écrite, qualitative et quantitative (2e Civ., 19 décembre 2019, pourvoi n°18-23.770 ; 2e Civ., 23 juin 2022, pourvoi n° 21-10.224).

Le professionnel de santé doit justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières (2e Civ., 9 septembre 2021, pourvoi n°20-17.137).

S’il peut être admis qu’un complément d’information se matérialise par une nouvelle prescription, voire une prescription médicale complémentaire, ce ne peut être qu’à la condition que celle-ci soit établie avant l’engagement des soins.

Il s’ensuit que les régularisations adressées par M. [D] à la caisse postérieurement aux facturations, à la suite du contrôle, sont inopérantes comme l’ont à juste titre retenu les premiers juges dès lors qu’il n’est ni établi ni même allégué que ces ordonnances rectificatives sont antérieures aux soins facturés.

Les contraintes d’organisation dont M. [D] fait état ne peuvent peser sur les facturations.

S’il considérait que l’état de santé de son patient justifiait une modification de la prise en charge ou des précisions sur celle-ci, il lui appartenait de le signaler au médecin traitant de l’assuré avant l’engagement des soins, sans pouvoir seul s’affranchir du cadre de la prescription initiale.

Il est à ce titre indifférent que les soins aient été effectivement réalisés et que l’état de santé des patients le justifiait.

Les obligations des professionnels de santé envers les caisses sont parfaitement codifiées. Le recouvrement de l’indu à l’encontre de ces derniers est exclusif de la notion de bonne foi et le droit à l’erreur ne saurait être opposé aux caisses en cette matière pour faire échec au paiement des sommes afférentes au non-respect des règles de tarification, de facturation ou de distribution des actes, soins et prestations pris en charge par l’assurance maladie.

En considération de l’ensemble de ces éléments, l’indu est justifié dans son montant et le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.

2 – Sur les frais irrépétibles et les dépens :

Il n’apparaît pas équitable de laisser à la charge de la caisse ses frais irrépétibles.

M. [D] sera en conséquence condamné à lui verser à ce titre la somme de 1 000 euros.

Les dépens de la présente procédure d’appel seront laissés à la charge de M. [D] qui succombe à l’instance.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

CONFIRME le jugement dans toutes ses dispositions ;

Y ajoutant :

CONDAMNE M. [N] [D] à verser à la [6] une indemnité de 1 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

CONDAMNE M. [N] [D] aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT