9ème Ch Sécurité Sociale

ARRÊT N°

N° RG 22/03327 – N° Portalis DBVL-V-B7G-SZDA

Mme [T] [ZL]

C/

[12]

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

le:

à:

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE RENNES

ARRÊT DU 21 JANVIER 2026

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

Président : Monsieur Jean-Pierre DELAVENAY, Président de chambre

Assesseur : Madame Anne-Emmanuelle PRUAL, Conseillère

Assesseur : Monsieur Philippe BELLOIR, Conseiller

GREFFIER :

Monsieur Philippe LE BOUDEC lors des débats et M^me Adeline TIREL lors du prononcé

DÉBATS :

A l’audience publique du 29 Octobre 2025

ARRÊT :

Contradictoire, prononcé publiquement le 21 Janvier 2026 par mise à disposition au greffe comme indiqué à l’issue des débats

DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:

Date de la décision attaquée : 28 Avril 2022

Décision attaquée : Jugement

Juridiction : Pole social du TJ de [Localité 10]

Références : 21/00198

****

APPELANTE :

Madame [T] [ZL]

[Adresse 5]

[Localité 3]

comparante en personne, assistée de M^e Estelle DERRIEN de la SELARL DSE AVOCATS, avocat au barreau de BREST

INTIMÉE :

[12]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Mme [H] [NM], en vertu d’un pouvoir spécial

EXPOSÉ DU LITIGE

A la suite d’un contrôle de sa facturation sur la période du 1er mars 2018 au 29 février 2020, la [12] (la caisse) a notifié à Mme [T] [ZL], masseuse-kinésithérapeute, un indu d’un montant total de 5 398,67 euros par courrier du 8 octobre 2020.

Le 5 décembre 2020, contestant partiellement le bien-fondé de cet indu, Mme [ZL] a saisi la commission de recours amiable, laquelle, lors de sa séance du 25 février 2021, a :

— constaté que Mme [ZL] ne conteste pas l’indu pour la somme de 1 498,93 euros au titre de la faute ;

— confirmé le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 3 899,74 euros, à laquelle s’ajoute la somme de 1 498,93 euros non contestée, soit un montant global de 5 398,67 euros dont 284,90 euros au titre de la fraude et 5 113,77 euros au titre de la faute ;

— rejeté le recours introduit par Mme [ZL] et l’a informée que la somme de 1 498,93 euros non contestée sera retenue sur les prochains versements effectués par la caisse, ainsi que celle de 3 899,74 euros, sauf recours devant le pôle social du tribunal judiciaire.

Le 5 mai 2021, Mme [ZL] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Brest.

En parallèle, dans le cadre de la procédure des pénalités financières, la caisse a notifié un avertissement à Mme [ZL] par courrier du 10 mai 2021.

Par jugement du 28 avril 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Brest a :

— annulé l’indu d’un montant de 142,80 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [F] sur la période du 15 octobre 2019 au 12 novembre 2019 ;

— condamné Mme [ZL] à payer à la caisse la somme de 5 255,87 euros au titre de l’indu portant sur la période du 1er mars 2018 au 29 février 2020 ;

— débouté Mme [ZL] de sa demande fondée sur l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné Mme [ZL] aux dépens de l’instance ;

— débouté les parties de leurs demandes plus amples et contraires.

Par déclaration adressée le 25 mai 2022 par communication électronique, Mme [ZL] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 9 mai 2022.

Par ses conclusions n° 2 parvenues au greffe par le RPVA le 15 novembre 2023, auxquelles s’est référé et qu’a développées son conseil à l’audience, Mme [T] [ZL] demande à la cour :

— d’infirmer le jugement entrepris sauf en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 142,80 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [F] sur la période du 15 octobre 2019 au 12 novembre 2019 ;

— de lui décerner acte qu’elle accepte de rembourser un total de 1 610,68 euros sur les 5 398,67 euros sollicités par la caisse, et ce dans les conditions développées ci-dessus dans ses conclusions ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable du 25 février 2021 qui a rejeté son recours contre la demande de remboursement de l’indu allégué de 5 398,67 euros, notifiée par la caisse le 8 octobre 2020 ;

— d’annuler la demande de remboursement de l’indu allégué de 5 398,67 euros notifiée par la caisse par lettre du 8 octobre 2020 ;

— de condamner la caisse à lui payer la somme de 5 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de débouter la caisse de toutes ses demandes, fins et conclusions ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Par ses écritures parvenues au greffe le 23 janvier 2024 auxquelles s’est référée et qu’a développées sa représentante à l’audience, la [12] demande à la cour de :

— confirmer le jugement entrepris sauf en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 142,80 euros concernant le dossier [F] ;

— dire que la procédure de contrôle des facturations de Mme [ZL] sur la période du 1er mars 2018 au 29 février 2020 ne porte pas sur le volet médical des actes facturés mais résulte d’une étude purement administrative de ses facturations, après rapprochement des pièces justificatives, qui a mis en évidence des anomalies relatives au non-respect des dispositions réglementaires et à une inobservation des règles de tarification et de facturation visées à l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale ;

— prendre acte que l’indu d’un montant de 1 610,68 euros n’est pas contesté par Mme [ZL] ;

— confirmer le bien-fondé de la demande de remboursement de la somme de 5 398,67 euros au regard des pièces du dossier et de la nomenclature générale des actes professionnels, dont la somme de 1 610,68 euros qui n’est pas contestée ;

— condamner Mme [ZL] à lui rembourser la somme 5 398,67 euros ainsi que tous les frais afférents à la récupération de cette somme ;

— rejeter sa demande de condamnation au paiement de la somme de 5 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner Mme [ZL] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— déclarer Mme [ZL] mal fondée dans ses prétentions pour la débouter de son recours.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur le total de 5 398,67 euros d’indus notifiés, Mme [ZL] ne conteste pas les indus de 59,60 euros ([A]), 314,72 euros ([W]), 118,20 euros ([WK]), 71,74 euros (M. [L]), 1,30 euro ([OG]), 5,85 euros ([R]), 17,20 euros ([P]), 279,30 euros (Mme [L]), 19,35 euros ([XE]), 40,70 euros ([EV]), 91,16 euros ([N]), 462,41 euros ([K]), 51 euros ([G]), 2,40 euros ([I]), 111,75 euros ([PU]), pour un total de 1 646,68 euros qui se rapportent soit à des facturations effectuées à tort à 100 % au titre d’une affection de longue durée (ALD), soit à des doubles facturations.

L’article L 162-1-7 dans sa rédaction constante applicable à la période considérée des actes (mars 2018 à février 2020) prévoit que :

'La prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1 , est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie'.

En application de ces dispositions, la cotation des actes issue [16] ([15]) établie par l’UNCAM, procède de la combinaison d’un coefficient et d’une lettre clé affectée d’une valeur monétaire et qui, pour les kinésithérapeutes, se traduit notamment en [7] et [8] ou encore [6] pour les actes pratiqués par les masseurs-kinésithérapeutes dans une structure de soins ou en établissement.

La [15] est d’interprétation stricte et le professionnel de santé est tenu de s’y conformer.

L’article L 162-12-8 du code de la sécurité sociale en vigueur depuis le 27 juillet 1994, rappelle que les masseurs-kinésithérapeutes sont tenus d’effectuer leurs actes dans le respect des dispositions du titre II du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique et de leurs mesures d’application, en observant la plus stricte économie compatible avec l’exécution des prescriptions.

Dans ses dispositions générales applicables à tous les auxiliaires médicaux contenues dans la première partie, l’article 5 de la [15] prévoit que :

'Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet'.

Dans sa deuxième partie, le titre XIV de la [15] propre aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, modifié par arrêté du 4 octobre 2000, énonce que :

'Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute'.

Cette modification fait suite à l’arrêté du 22 février 2000, ayant supprimé à compter du 4 mars 2000 dans l’arrêté du 6 janvier 1962 fixant liste des actes médicaux ne pouvant être pratiqués que par des médecins ou pouvant être pratiqués également par des auxiliaires médicaux, la mention d’une prescription médicale quantitative et qualitative, pour ne laisser subsister que la seule mention d’une prescription médicale comme condition des actes pouvant être exécutés par les kinésithérapeutes, soit désormais les dispositions suivantes :

Article 4 de l’arrêté du 6 janvier 1962 dans sa rédaction depuis le 4 mars 2000 :

'Peuvent être exécutés par des auxiliaires médicaux qualifiés et uniquement sur prescription (qualitative et quantitative) du médecin, mais en dehors de la présence de celui-ci, les actes médicaux suivants, dont la liste est limitative : (….)

19° : massages simples, massages avec application de rayons infra-rouges dans les conditions du présent article.

20° : mobilisation manuelle des segments de membres (à l’exclusion des manoeuvres de force).

21° Mécanothérapie.

22° Gymnastique médicale, postures.

23° Rééducation fonctionnelle (….)'.

Les kinésithérapeutes disposent donc d’une autonomie quant au choix des actes et des techniques et quant à la détermination du nombre de séances nécessaires à la réalisation des objectifs thérapeutiques, sauf précision médicale contraire ou nécessité d’une entente préalable du service médical de l’organisme payeur, initiale (rééducation après libération du nerf médian au canal carpien) ou en cas de prolongation des séances au delà d’un référentiel établi pour certaines pathologies (entorse récente de la cheville, arthroplastie du genou, reconstruction du ligament croisé antérieur, etc…) ou encore de dépassement de plus de trente séances sur une période de douze mois.

La section 2 du chapitre I du titre XIV de la [15] prévoit dans le cadre des traitements individuels de rééducation et de réadaptation fonctionnelles, la réalisation par le masseur-kinésithérapeute d’un bilan-diagnostic kinésithérapique ('[9]') qui, selon le 1.a), permet d’établir le diagnostic kinésithérapique et d’assurer la liaison avec le médecin prescripteur en reflétant les examens successifs réalisés par le praticien dans le temps du patient, afin d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes et les techniques les plus appropriés.

Ce bilan est envoyé au médecin prescripteur (2.) en vue notamment d’une proposition de prolongation du traitement, notamment quant au nombre de séances et, à tout moment, le médecin prescripteur peut intervenir en concertation avec le masseur kinésithérapeute, pour demander une modification du protocole thérapeutique ou interrompre le traitement.

Ce bilan ainsi décrit est un outil de dialogue entre le masseur kinésithérapeute et le médecin prescripteur et n’a donc pas vocation, comme soutenu, à compléter, modifier la prescription du médecin ou s’y substituer.

Ainsi l’article R 4321-2 du code de la santé publique dans sa version en vigueur depuis le 3 août 2009 prévoit que :

'Dans l’exercice de son activité, le masseur-kinésithérapeute tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, économiques et culturelles de la personnalité de chaque patient, à tous les âges de la vie. Le masseur-kinésithérapeute communique au médecin toute information en sa possession susceptible de lui être utile pour l’établissement du diagnostic médical ou l’adaptation du traitement en fonction de l’état de santé de la personne et de son évolution.

Dans le cadre de la prescription médicale, il établit un bilan qui comprend le diagnostic kinésithérapique et les objectifs de soins, ainsi que le choix des actes et des techniques qui lui paraissent les plus appropriés.

Ce bilan est tenu à la disposition du médecin prescripteur.

Le traitement mis en 'uvre en fonction du bilan kinésithérapique est retracé dans une fiche de synthèse qui est tenue à la disposition du médecin prescripteur. Cette fiche lui est adressée, à l’issue de la dernière séance de soins, lorsque le traitement a comporté un nombre de séances égal ou supérieur à dix.

Elle est également adressée au médecin prescripteur lorsqu’il est nécessaire de modifier le traitement initialement prévu ou lorsque apparaît une complication pendant le déroulement du traitement'.

Etant observé que ces dispositions ne prévoient aucunement la transmission de ce bilan à la [11].

Par ailleurs, l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction antérieure au 14 mai 2021 applicable au litige dispose que :

'L’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l’organisme ou de l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d’utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés'.

L’article R 161-48-I. du même code dans sa rédaction antérieure au 22 décembre 2023 ajoute que :

'I.-La transmission aux organismes d’assurance maladie des ordonnances est assurée selon l’une des procédures suivantes :

1° Ou bien le prescripteur transmet l’ordonnance par voie électronique ; la transmission est faite à l’organisme servant les prestations de base de l’assurance maladie dans les mêmes conditions et délais que ceux prévus au 1° du I de l’article R. 161-47 ;

2° Ou bien l’ordonnance est transmise par l’exécutant de la prescription, lorsqu’il transmet par voie électronique la feuille de soins à l’organisme servant à l’assuré les prestations de base de l’assurance maladie ; dans ce cas, la transmission est faite, sauf stipulation contraire d’une convention mentionnée à l’article L. 161-34, à la caisse du régime de l’assuré dans la circonscription de laquelle cet exécutant exerce, dans les mêmes délais que ceux prévus pour la transmission de la feuille de soins électronique ;

3° Ou bien l’ordonnance est transmise dans les mêmes conditions que celles prévues au 2° du I de l’article R. 161-47 lorsque l’exécutant de la prescription utilise une feuille de soins sur support papier.

Il n’est pas fait application des dispositions qui précèdent lorsque l’ordonnance a été préalablement transmise à l’organisme d’assurance maladie à l’appui d’une demande adressée en vue de l’obtention de l’accord préalable mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 315-2".

Il ressort de ces dispositions que la transmission des pièces justificatives est une obligation pour le professionnel de santé.

À défaut, la caisse est en droit de refuser le paiement des prestations ou d’en demander le remboursement.

La facturation jointe adressée à la caisse doit être conforme à la prescription médicale et à la [15] et les prescriptions médicales ou attestations de médecins adressées à posteriori par le professionnel de santé pour justifier du bien-fondé des actes réalisés et facturés ne sont pas recevables. (Cf Civ2è. 9 septembre 2021 n° 20-17.137 : 'En statuant ainsi, alors qu’il ressortait de ses propres constatations que le professionnel de santé ne justifiait pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, de sorte que ces soins ne pouvaient donner à lieu à leur prise en charge au titre de l’assurance maladie, la cour d’appel a violé les textes susvisés’ ; voir également pour une infirmière : Civ2è. 26 novembre 2020 n° 19-22.210).

Enfin, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, fondée sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part.

Dès lors que l’organisme établit la nature et le montant de l’indu, il appartient alors au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en rapporter la preuve contraire.

Effectivement, si l’organisme établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire par tous moyens (cf Civ2è ; 30 novembre 2023 n° 21-24.899).

Sur ce.

* Indu Mme [O] [U] (284,90 euros) – date surchargée.

Il se rapporte à des soins réalisés entre le 18 septembre 2019 et le 20 novembre 2019 (14 séances à 20,35 euros) en vertu d’une ordonnance (pièce caisse n° 6) dont la date est raturée et qui n’a été établie que postérieurement, selon la [11].

L’examen de cette pièce révèle une surcharge en encre de l’écriture manuscrite du jour (18) et du mois (09) par rapport à celle de l’année (2019), d’aspect manifestement plus clair et plus fin pour la prescription de 30 séances de rééducation des membres inférieurs.

À l’occasion de son recours, Mme [ZL] a produit un duplicata de prescription daté du 18 septembre 2019 supposé être une copie informatique, quoique l’une soit rédigée de façon manuscrite et l’autre de façon dactylographiée.

Enfin, il est relevé par la caisse dans la notification d’indu que la date de facturation de sa consultation par le médecin auteur de cette prescription est le 26 novembre 2019 et non le 18 septembre 2019, tandis que l’appelante ne justifie pas qu’il s’agirait d’un renouvellement de prescription qui aurait pu être fait par le médecin, sans nouvelle consultation facturée.

L’indu sera donc confirmé.

* Indu M. [M] [A] (303,85 euros) – affection longue durée.

L’indu se rapporte à trois prescriptions médicales différentes des 4 juin 2019 pour un montant de 146,55 euros, 11 juillet 2019 pour un montant de 97,70 euros et 10 octobre 2019 pour un montant de 59,60 euros.

Tant dans sa saisine de la commission de recours amiable (pièce n° 3-1) que dans ses écritures devant la présente cour (page 7), Mme [ZL] reconnaît le bien-fondé de l’indu de 59,60 euros afférent à l’ordonnance du 10 octobre 2019.

Elle conteste l’indu de 97,70 euros relatif à la prescription du 11 juillet 2019, alors qu’il s’agit exactement du même motif, les soins n’ont pas été prescrits dans le cadre d’une affection de longue durée, ce qui ressort du libellé de l’ordonnance versée aux débats par la caisse (cf pièce caisse n° 7 : séances de massage et kinésithérapie pour tendinopathie achiléenne bilatérale – utilisation des ultrasons à domicile).

Le duplicata établi à posteriori le 1er décembre 2020 par le médecin prescripteur n’est pas recevable pour les motifs énoncés précédemment, le professionnel de santé devant justifier, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières.

Quant à l’indu de 146,55 euros afférent à l’ordonnance du 4 juin 2019, il est motivé par le fait que l’ordonnance (pièce caisse n° 7) est au nom de [RC] [A] et non son mari [M] [A], quoiqu’elle mentionne le numéro de sécurité sociale de Monsieur ([Numéro identifiant 2]-27) et non celui de Madame.

Toutefois, là encore, le rectificatif produit après la facturation n’est pas recevable.

De plus, la caisse n’a pas décompté comme indu la totalité des 15 séances à 24,43 euros mais seulement le ticket modérateur (15 x 9,77 euros = 146,55 euros) pour absence de prescription en rapport à une affection de longue durée, soit une cause pour laquelle Mme [ZL] ne conteste pas l’un des trois indus au moins.

Enfin, le courrier du médecin prescripteur du 26 avril 2021 (pièce appelante n° 8a) mentionne qu’il a prescrit des séances de kinésithérapie achiléenne bilatérale iatrogène secondaire à la prise d’un antibiotique (Ciprofloxacine) pour monsieur et non madame, mais pas que son patient présentait une affection de longue durée comme soutenu par l’appelante.

L’indu sera également confirmé.

* Indu Mme [X] [MT] (180,60 euros) – déambulation du sujet âgé.

L’article 9 du chapitre 2, Titre XIV de la nomenclature prévoit les cotations suivantes :

Les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique.

— AMK8 (ndr : 8,3 à compter du 1er juillet 2019) : rééducation analytique et globale, musculo-articulaire des deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination chez le sujet âgé.

— AMK6 : rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée (séance d’une durée de l’ordre de vingt minutes).

Cet acte vise à l’aide au maintien de la marche, soit d’emblée, soit après la mise en oeuvre de la rééducation précédente.

L’article 1 du chapitre 2 du Titre XIV – cotation AMS 9.5, traite pour sa part de la rééducation des conséquences des affections orthopédiques et rhumatologiques et notamment de la rééducation de tout ou partie de plusieurs membres, du tronc et d’un ou plusieurs membres, après amputation ou non.

Cette cotation s’applique seulement dans le cadre du traitement des conséquences d’une affection orthopédique ou rhumatologique identifiée.

Les prescriptions sur lesquelles l’indu est fondé sont celles des 17 août 2018 et 19 septembre 2018, lesquelles mentionnent 'rééducation à la marche'. Elles sont précises et se rapportent sans ambiguïté à la cotation AMK6 et s’imposent au kinésithérapeute, par application des dispositions du titre XIV énoncées précédemment.

Il en est de même pour les indus concernant Mme [D] (129 euros), Mme [C] [FO] (150,50 euros), Mme [BP] [HC] (363,50 euros), Mme [GI] [B] (34,50 euros), se rapportant tous à des prescriptions de rééducation à la marche similaires et non sujettes à interprétation ou modification qui seront donc également confirmés.

Pour Mme [Y] (indu de 145,35 euros), Mme [ZL] a appliqué une cotation AMS 9,5, expliquant que cette patiente avait fait une chute en novembre 2017 puis une crise d’épilepsie de sorte qu’après une période d’alitement, elle a dû réapprendre à marcher.

La prescription médicale porte sur une 'rééducation globale de la personne âgée’ pendant six mois, soit une cotation AMK 8 selon la caisse et les dispositions de l''article 9 du chapitre 2 du Titre XIV reproduites ci-dessus. Cette prescription médicale ne mentionnant aucune affection orthopédique ou rhumatologique précise et diagnostiquée, l’appelante ne pouvait donc retenir une cotation AMS 9,5 supérieure et l’indu sera aussi confirmé.

Il en est de même pour Mme [UD] [VR] (indu de 1 215,17 euros) qui s’était vu prescrire des séances de rééducation à la marche, de l’équilibre et des membres inférieurs, sans autre mention d’une affection orthopédique ou rhumatologique particulière dans les prescriptions médicales pour motiver une cotation en AMS 9,5 au lieu de AMK 8, de sorte que l’indu sera aussi confirmé.

* Indu Marguerite Rolland (394 euros) – dépassement de la durée de prescription.

L’assurée s’est vu prescrire le 7 septembre 2017 (cf pièce caisse n° 11) une 'rééducation des quatre membres plus colonne vertébrale et maintien de la verticalisation pour six mois à raison d’au moins une fois par semaine'.

L’indu porte sur les séances facturées au-delà de ces six mois à partir du 8 mars 2018 jusqu’au 2 août 2018.

Mme [ZL] se prévaut des dispositions de l’article R 4321-59 du code de la santé publique selon lesquelles : 'Dans les limites fixées par la loi, le masseur-kinésithérapeute est libre de ses actes qui sont ceux qu’il estime les plus appropriés en la circonstance. Sans négliger son devoir d’accompagnement moral, il limite ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il agit de même pour ses prescriptions, conformément à l’article L. 4321-1. Il prend en compte les avantages, les inconvénients et les conséquences des différents choix possibles'.

Elle soutient qu’elles lui permettraient de déterminer qualitativement et quantitativement le nombre de séances à réaliser pour une personne d’un grand âge nécessitant un entretien régulier pour son maintien à domicile.

Cette faculté qu’elle se reconnaît est toutefois en contradiction manifeste avec les dispositions de l’article L 162-1-7 précité du code de la sécurité sociale, selon lesquelles les actes pour être remboursés doivent être inscrits à une liste et répondre aux conditions de la [15] prévoyant que :

'Par dérogation à l’article 5 des Dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute'.

Cette prescription si elle a laissé une certaine latitude à Mme [ZL] quant au nombre de séances hebdomadaire à pratiquer était clairement limitée à six mois et ne peut être renouvelée d’autorité par le masseur-kinésithérapeute.

L’indu sera donc confirmé.

Il en est de même pour Mme [S] [Z] (indu de 47,28 euros).

* Indu [BP] [EB] (7,50 euros) – frais de déplacement.

Aux termes de l’article 13 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l’arrêté du 27 mars 1972 modifié, lorsqu’un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l’acte.

Selon les dispositions liminaires du titre XIV figurant dans la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels relatif aux actes de rééducation et réadaptation fonctionnelles, par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur-kinésithérapeute. Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur-kinésithérapeute.

Il résulte de la combinaison de ces textes, dans leur rédaction applicable au litige, que la prise en charge par l’assurance maladie des frais de déplacement, exposés par un masseur-kinésithérapeute à l’occasion de la réalisation à domicile d’actes du titre XIV, est subordonnée à la prescription par un médecin de soins à réaliser à domicile, ce qui n’est pas le cas en l’espèce (cf Civ2è. 5 décembre 2024 ; n° 22-22.395).

L’indu est donc justifié.

* Indu [GI] [J] (27,97 euros) – dimanche et jours fériés.

Dans sa première partie relative aux dispositions générales applicables aux médecins, dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, l’article 14 concernant les actes effectués la nuit ou le dimanche prévoit que :

'Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration'.

Les dispositions liminaires du titre XIV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, propres aux masseurs-kinésithérapeutes, indiquent elles que :

'Pour les actes du présent titre, les dispositions de l’article 14-B des dispositions générales applicables en cas d’urgence justifiée par l’état du malade sont étendues aux actes répétés, en cas de nécessité impérieuse d’un traitement quotidien'.

Ces dispositions de l’article 14.B. de la première partie auxquelles il est renvoyé étant :

B. Actes effectués par les auxiliaires médicaux et par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers.

La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jour fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l’article 2.

Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2.

Il en résulte clairement que la majoration pour dimanche et jours fériés ne peut être perçue qu’en cas de prescription médicale d’actes de kinésithérapie rigoureusement quotidienne et non ponctuellement, à l’appréciation laissée au kinésithérapeute du jour de ses interventions.

Les dispositions du guide pratique de la [15] éditées en concours avec les [13] n’envisagent du reste que l’hypothèse d’actes effectués par un kinésithérapeute en urgence, avant toute prescription médicale et n’ont donc pas vocation à s’appliquer au cas d’espèce.

Mme [J], résidente en [14], faisait l’objet depuis le 30 avril 2019 d’une prescription de 'kinésithérapie respiratoire au domicile pour aide au drainage bronchique. Nombre de séances à évaluer'.

Faute de la prescription de séances rigoureusement quotidiennes, dimanche et jour fériés compris, Mme [ZL] ne pouvait appliquer une majoration le dimanche 8 septembre 2019, quand bien même elle sera hospitalisée trois jours plus tard.

L’indu sera donc confirmé.

Il en est de même pour Mme [V] [ZU] (27,97 euros), vue la veille le samedi 27 juillet 2019 par son médecin lui ayant prescrit des séances de kinésithérapie respiratoire, sans nécessité qu’elles soient quotidiennes et qu’elles commencent dès le lendemain (cf pièce caisse n° 23).

* Indu [DH] [E] (392,70 euros) – séance double.

L’indu porte sur les actes effectués entre le 5 septembre 2019 et le 12 novembre 2019 selon deux prescriptions médicales distinctes de médecins différents pour une dame âgée de 84 ans (cf pièce caisse n° 25) :

— l’une du 31 juillet 2019 pour une rééducation du membre supérieur gauche dans les suites d’une fracture céphalo-tubérositaire traitée orthopédiquement faisant immédiatement à cette intervention ;

— l’autre du 13 août 2019 pour une 'kinésithérapie à la marche, travail de l’équilibre, renforcement musculaire des membres inférieurs, lutte contre les chutes + rééducation du coude puis de l’épaule droite une fois le coude au corps enlevé, selon compte-rendu chirurgien du 11/09".

La caisse conteste la facturation par Mme [ZL] de deux séances le même jour, en considération de l’article 9 du chapitre II du titre XIV – 2ème partie de la [15] propre aux actes de rééducation selon lequel : 'Les actes ci-dessous sont réalisés en dehors des cas où il existe une autre pathologie nécessitant une rééducation spécifique'.

Le préambule de ce titre XIV prévoit en effet que : 'Les cotations comprennent les différents actes et techniques utilisés par le masseur-kinésithérapeute pendant la séance à des fins de rééducation, que ce soient des manoeuvres de massage, des actes de gymnastique médicale ou des techniques de physiothérapie. Sauf exceptions prévues dans le texte, ces cotations ne sont pas cumulables entre elles.

À chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause (1).

(1) Il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas possible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance'.

Ces dispositions doivent s’interpréter en ce que s’il existe une autre pathologie affectant l’équilibre, la cotation afférente à cette pathologie pour laquelle il existe une prescription de rééducation ne peut se cumuler avec une cotation relative à la déambulation du sujet âgé de même nature.

En revanche, en présence de deux prescriptions distinctes d’actes de rééducation pour le traitement de deux régions anatomiques différentes comme au cas présent, les actes pratiqués au cours de séances distinctes peuvent faire l’objet de deux cotations différentes, quoique réalisés le même jour (cf Civ2è. 8 janvier 2009 ; n° 07-21.870).

La patiente en question a attesté de la réalisation de deux séances successives le même jour à son domicile (pièce appelante n° 15).

Le jugement sera donc partiellement infirmé pour avoir validé cet indu (392,70 euros).

* Indu [TJ] [F] (142,80 euros) – prescription postérieure à la facturation.

L’indu porte sur les soins facturés entre le 15 octobre 2019 et le 12 novembre 2019 pour lesquels Mme [ZL] avait transmis initialement une prescription postérieure du 14 décembre 2019.

À l’occasion de sa saisine de la commission de recours amiable, elle a produit une ordonnance datée du 10 octobre 2019 (sa pièce 17) et à l’occasion de son recours juridictionnel, une attestation du médecin prescripteur (pièce 18) selon laquelle cette dame justifie une prise en charge continue par les kinésithérapeutes depuis son admission en [14] et que le renouvellement de la prescription est indispensable et régulièrement effectué.

Il a cependant été retenu précédemment qu’il résulte des dispositions combinées des articles L 161-33 et R 161-48-1 du code de la sécurité sociale, que la transmission des pièces justificatives est une obligation pour le professionnel de santé.

À défaut, la caisse est en droit de refuser le paiement des prestations ou d’en demander le remboursement.

De plus en l’espèce, Mme [ZL] a produit devant la commission de recours amiable une ordonnance datée du 14 novembre 2019 prescrivant 50 séances de rééducation à compter du 10/10/19, tandis qu’elle produit dans ses pièces (n° 17) une ordonnance cette fois datée du 10/10/2019 prescrivant 50 séances de rééducation où la mention 'à compter du 10/10/19" a disparu, comme le relève à juste titre la caisse, de sorte qu’il n’est pas possible de retenir que l’une serait l’original que Mme [ZL] n’a pas retrouvé lorsqu’elle a établi sa facturation des actes litigieux.

Le jugement sera donc partiellement infirmé pour avoir annulé cet indu (142,80 euros).

En définitive, le jugement ne sera que très partiellement infirmé en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 142,80 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [F] et validé celui de 392,70 correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [E] pour condamner Mme [ZL] à verser à la caisse la somme de 5 255,87 euros et confirmé pour le surplus.

Le montant de cette condamnation sera donc ramené à 5 398,67 euros – 392,70 euros = 5 005,97 euros soit 249,90 euros de moins (ndr : 392,70 euros – 142,80 = 249,90 euros).

Sur les frais irrépétibles et les dépens

L’appel de Mme [ZL] n’étant reconnu fondé qu’à concurrence de 249,90 euros soit moins de 5 % du montant retenu par le jugement déféré, les dépens d’appel seront laissés à sa charge.

Il ne parait pas inéquitable pour ce motif de laisser à l’appelante et à la caisse chacune la charge de leurs frais irrépétibles d’instance.

PAR CES MOTIFS :

La COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire mis à disposition au greffe,

Confirme le jugement RG n° 21/00198 rendu le 28 avril 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Brest, sauf en ce qu’il a annulé l’indu d’un montant de 142,80 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [TJ] [F] sur la période du 15 octobre 2019 au 12 novembre 2019 et condamné Mme [T] [ZL] à payer à la [12] la somme de 5 255,87 euros et l’infirme

de ces deux chefs,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

Valide l’indu de 142,80 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [TJ] [F] sur la période du 15 octobre 20119 au 12 novembre 2019.

Annule l’indu d’un montant de 392,70 euros correspondant aux actes réalisés au bénéfice de Mme [DH] [E] sur la période du 5 septembre 2019 au 12 novembre 2019.

Condamne Mme [T] [ZL] à verser à la [12] au titre des indus portant sur la période du 1er mars 2018 au 29 février 2020 une somme ramenée à 5 005,97 euros.

Condamne Mme [T] [ZL] aux dépens d’appel.

Déboute Mme [T] [ZL] et la [12] de leurs demandes par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT