10/04/2025

ARRÊT N° 150/25

N° RG 23/04245 – N° Portalis DBVI-V-B7H-P3UY

NP/RL

Décision déférée du 07 Novembre 2023 – Pole social du TJ de MONTAUBAN (22/00021)

V.BAFFET-LOZANO

[Z] [T]

C/

CPAM DU TARN ET GARONNE

CONFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

***

COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

***

ARRÊT DU DIX AVRIL DEUX MILLE VINGT CINQ

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APPELANTE

Madame [Z] [T]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

CPAM TARN-ET-GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par M^e Anthony PEILLET, avocat au barreau de TOULOUSE

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 13 février 2025, en audience publique, devant N. PICCO, conseiller chargé d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

N. PICCO, conseiller faisant fonction de président

M. SEVILLA, conseillère

N.BERGOUNIOU, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [Z] [T], infirmière libérale, a fait l’objet d’un contrôle de son activité par la CPAM du Tarn et Garonne portant sur la période du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2019.

Par courrier du 26 février 2021, la CPAM a informé Mme [T] que des erreurs de facturations ont été constatées à l’issue de ce contrôle et a listé les griefs reprochés comme suit:

— surcotation d’AIS

— dépassement d’AIS 3

— surcotation AMI

— facturation de déplacement indu

— erreur de facturation

— facturation abusive

— facturation de majoration non conforme

— durée de prescription dépassée

— pièces justificatives illisibles

— actes non cotables

— actes fictifs.

Par courrier du 25 mars 2021, Mme [T] a transmis ses observations ainsi que des pièces justificatives à la caisse.

Par lettre recommandée du 7 septembre 2021, reçue le 9 septembre 2021, la CPAM a notifié à Mme [T] un indu de facturations d’un montant de 76 751,95 euros.

Par lettre recommandée du 12 octobre 2021, reçue le 25 octobre 2021, la CPAM a informé Mme [T] de la saisine de la commission des pénalités dans sa formation 'Infirmiers’ pour les griefs reprochés le 26 avril 2021.

Par avis du 19 octobre 2021, notifié le 26 octobre 2021, la commission des pénalités s’est déclarée favorable à une pénalité financière à hauteur de 36 000 euros.

Par décision du 2 novembre 2021, la directrice de la CPAM a fixé la pénalité financière à la somme de 36 000 euros.

Le directeur général de l’union nationale des caisses d’assurance maladie a été saisi le 2 novembre 2021 et a rendu un avis conforme le 17 novembre 2021.

Par une lettre recommandée du 30 novembre 2021, la directrice de la caisse a notifié à Mme [T] une pénalité financière d’un montant de 36 000 euros.

Par requête du 25 janvier 2022, Mme [T] a saisi le pôle social du TJ de Montauban d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par jugement du 7 novembre 2023, le Tribunal Judiciaire de Montauban a:

— debouté Mme [T] de sa demande d’annulation de la pénalité financière.

— condamné Mme [T] à payer à la CPAM du Tarn et Garonne la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité financière.

— débouté Mme [T] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

— condamné Mme [T] aux dépens de l’instance.

Mme [T] a relevé de ce jugement par déclaration du 8 décembre 2023.

Mme [T] conclut à l’infirmation du jugement. Elle demande l’annulation de la pénalité financière, l’abandon de la procédure de pénalité et la condamnation de la CPAM au paiement de la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle fait valoir la nullité de la procédure engagée par la CPAM en ce qu’elle ne respecte pas le principe du contradictoire, le principe d’impartialité et la présomption d’innocence. En outre, elle souligne que la CPAM n’apporte pas la preuve d’un acte frauduleux justifiant l’application d’une pénalité. Enfin, elle conteste le montant de la pénalité estimant qu’il dépasse le plafond prescrit par l’article R147-2 du code de la sécurité sociale.

La CPAM du Tarn et Garonne conclut à la confirmation du jugement en ce qu’il a débouté Mme [T] de ses demandes et à l’infirmation du jugement en ce qu’il l’a condamné à verser à la CPAM la somme de 10 000 euros. Elle demande la condamnation de Mme [T] au paiement de la somme de 36 000 euros au titre de la pénalité et aux entiers dépens.

Elle fait valoir que la qualification de fraude peut être retenue dès lors que des erreurs sont répétées sur une longue période par une professionnelle de santé maîtrisant les règles de facturation en vigueur. De même, la caisse souligne que l’appelante a elle-même reconnu avoir transmis des factures en son nom alors même que les soins avaient été réalisés par des remplaçants, ce qui est constitutif d’une fraude.

En outre, elle rappelle que Mme [T] a été mise en position de formuler des observations ou d’être entendue avant la notification d’indu et avant toute procédure d’engagement des pénalités financières et que la procédure de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale a été parfaitement respectée. Enfin, elle précise que le montant de la pénalitré respecte les prescriptions de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale.

MOTIFS

Sur les moyens tirés de l’irrégularité de la procédure :

En premier lieu, c’est à bon droit que le premier juge a relevé que les dispositions de l’article R147-2 du code de la sécurité sociale ont été respectées, dès lors que la chronologie des événements permet de retenir que :

— Mme [T] a été informée de faits susceptibles de faire l’objet d’une pénalité financière par lettre recommandée du 7 septembre 2021, reçue le 9 septembre 2021 ;

— il lui était alors précisé qu’elle disposait d’un délai d’un mois à compter de la réception de cette notification pour faire valoir ses observations écrites, soit jusqu’au 9 octobre 2021, ce qu’elle a fait par courrier du 17 septembre 2021 ;

— la directrice de la caisse, qui avait 15 jours pour saisir la commission des pénalités financières à l’issue du délai d’un mois à compter de la notification, soit jusqu’au 25 octobre 2021, a bien saisi ladite commission dès le 11 octobre 2021 ;

— Mme [Z] [T] a été informée, par courrier du 12 octobre 2021, qu’elle avait la possibilité d’être entendue à l’occasion de la réunion de la commission des pénalités financières et d’être assistée ou représentée par la personne de son choix ;

— la commission des pénalités financières s’est réunie le 19 octobre 2021 pour donner son avis sur les griefs reprochés à Mme [Z] [T] ;

— cet avis a été notifié à Mme [Z] [T] par lettre recommandée du 26 octobre 2021, soit dans le délai de deux mois à compter de la saisine de ladite commission en application des dispositions réglementaires.

Il en résulte que l’ensemble des formalités et délais réglementaires ont été respectés.

Par ailleurs, la caisse justifie, en produisant les captures d’écran correspondantes, de la saisine, obligatoire en vertu du texte précité, du directeur de l’UNCAM d’un avis conforme. Les textes n’obligent ni à la signature ni à la motivation de cet avis, qui a été adressé le 17 novembre 2021, soit dans le délai d’un mois de sa saisine en date du 2 novembre 2021.

Mme [Z] [T] se plaint également que ses droits à une procédure équitable n’ont pas été respectés, alors :

— d’une part qu’à chaque étape elle a été régulièrement mise en situation de faire valoir ses observations, ce qu’au demeurant elle n’a pas manqué de faire (lettres des 26 février 2021, 25 mars 2021, 7 septembre 2021 et 12 octobre 2021) ;

— d’autre part que le principe de séparation des organes d’instruction et de poursuite ne s’appliquait pas en l’espèce, ce droit étant garanti ultérieurement en cas de procédure pénale.

Enfin, l’article L114-17-1 dudit code, qui détermine les hypothèses d’application de la pénalité financière, en précisant qu’elle peut être prononcée à l’encontre des professionnels de santé pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, ne subordonne pas cette pénalité à la reconnaissance préalable du bien-fondé de l’indu.

Sur le principe et le montant de la pénalité financière :

Il résulte des articles L. 114-17-1 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale, tels qu’appliqués par la jurisprudence que peuvent faire l’objet d’une pénalité financière tous les faits constitutifs d’inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, indépendamment de la caractérisation de la fraude.

Le contrôle a imputé à Mme [Z] [T], notamment, de nombreux actes constitutifs d’une inobservation des règles de tarification (surcotation d’AIS, dépassement d’AIS 3, surcotation d’AMI, facturation de déplacement indu, erreur de facturation, facturation abusive, facturation de majoration non conforme, durée de prescription dépassée, pièces justificatives illisibles, actes non cotables.

La lettre d’observations adressée par la caisse montre, ainsi que le premier juge l’avait également relevé, un tel nombre, une telle réitération et un tel caractère systématique des pratiques fautives, non conformes aux règles de facturation, ne permettant pas, de considérer qu’il s’agit de simples erreurs commises de bonne foi. La matérialité des faits reprochés résulte de l’examen qui a pu être fait à l’occasion du jugement du 7 novembre 2023 et de l’arrêt de ce jour portant sur les indus de facturation.

Ces éléments, sans caractériser de fraude, justifient le principe de la pénalité financière par application de l’article R147-11 qui :

— d’une part sanctionne ainsi toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

— d’autre part fixe le montant de la pénalité mentionnée en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables.

En l’espèce, alors que le montant total de l’indu retenu par la cour s’élève à la somme de 35 064,03 euros, la somme arbitrée par le premier juge à hauteur de 10 000 euros, représentant moins de 30 % de l’indu, sanctionne de façon juste et proportionnée les manquements de l’appelante.

Le jugement entrepris sera donc confirmé.

Compte tenu de la solution du litige, il ne sera pas fait application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

Confirme le jugement du 7 novembre 2023 en toutes ses dispositions,

Dit que Mme [Z] [T] supporter les dépens d’appel.

Le présent arrêt a été signé par N. PICCO, conseiller faisant fonction de président et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LE PRESIDENT

E. BERTRAND N. PICCO.