12/02/2026

ARRÊT N° 2026/64

N° RG 24/02043 – N° Portalis DBVI-V-B7I-QJJI

MS/EB

Décision déférée du 03 Octobre 2022 – Pole social du TJ d'[Localité 1] (21/243)

G.VIVIEN

[Adresse 1]

C/

[N] [B]

INFIRMATION

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

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COUR D’APPEL DE TOULOUSE

4ème Chambre Section 3 – Chambre sociale

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ARRÊT DU DOUZE FEVRIER DEUX MILLE VINGT SIX

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APPELANTE

CPAM LOT-ET-GARONNE

SERVICE CONTENTIEUX

[Adresse 2]

[Localité 2]

représentée par Mme [C] [G] en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMEE

Madame [N] [B]

[Adresse 3]

[Localité 2]

comparante en personne, assistée de M^e Morgane CAYERE, avocat au barreau de TOULOUSE

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro C-31555-2025-17215 du 06/10/2025 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de [Localité 3])

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 18 décembre 2025, en audience publique, devant M. SEVILLA, conseillère chargée d’instruire l’affaire, les parties ne s’y étant pas opposées.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente

MP. BAGNERIS, conseillère

V. FUCHEZ, conseillère

Greffière : lors des débats E. BERTRAND

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile

— signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière

EXPOSE DU LITIGE

Mme [N] [B] a été placée en arrêt de travail pour cause de maladie à compter du 29 juin 2020.

Par lettre du 24 février 2021, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Lot-et-Garonne l’a informée de l’arrêt de versement des indemnités journalières à compter du 29 décembre 2020 en raison du non-respect des conditions minimales d’ouverture de droits permettant la prise en charge d’un arrêt de travail supérieur à six mois.

Le 29 mars 2021, Mme [B] a saisi la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM de Lot-et-Garonne d’un recours à l’encontre de cette décision.

Par lettre recommandée du 24 juillet 2021, Mme [B] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire d’Agen en contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable du 25 mai 2021.

Par jugement du 3 octobre 2022, le tribunal judiciaire d’Agen a :

— Infirmé la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de Lot-et-Garonne rendue le 25 mai 2021 ;

— Dit que Mme [N] [B] pouvait bénéficier de l’indemnisation de son arrêt maladie à compter du 29 décembre 2020 ;

— Débouté la CPAM de Lot-et-Garonne ;

— Condamné la CPAM de Lot-et-Garonne aux entiers dépens.

La CPAM de Lot-et-Garonne a relevé appel de cette décision par déclaration du 28 octobre 2022.

Par ordonnance du 14 mars 2024, la cour d’appel de Toulouse a radié l’affaire pour défaut de diligence de la partie appelante. L’affaire a été réinscrite le 6 juin 2024.

La CPAM de Lot-et-Garonne conclut à l’infirmation du jugement et demande à la cour de :

— accueillir l’intégralité des demandes de la caisse primaire d’assurance maladie de Lot-et-Garonne,

— ainsi, statuant à nouveau : juger que Mme [B] [N] ne pouvait bénéficier du versement d’indemnités journalières à compter du 29 décembre 2020 puisqu’elle ne remplissait pas les conditions minimales d’ouverture de droits permettant la prise en charge d’un arrêt de travail au-delà de six mois au titre de la maladie,

— en tout état de cause : condamner Mme [B] [N] aux éventuels dépens.

La caisse soutient que Mme [B] ne pouvait pas bénéficier d’indemnités journalières au-delà de 6 mois d’arrêt de travail dans la mesure où elle ne répondait pas à la condition liée à la rémunération et à la durée de travail minimale sur la période de référence.

Mme [B] conclut quant à elle à la confirmation du jugement et demande à la Cour de :

— juger que Mme [N] [B] pouvait bénéficier de l’indemnisation de son arrêt de travail à compter du 29 décembre 2020 ;

— condamner la CPAM du Lot-et-Garonne à payer à Mme [N] [B] la somme de 1500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et des articles 37 et 75 de la loi du 10 juillet 1991, dont distraction au profit de M^e Morgane Cayere ;

— condamner la CPAM de Lot-et-Garonne aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, Mme [B] fait valoir qu’elle remplissait les conditions pour bénéficier du versement des indemnités journalières à compter du 29 décembre 2020 dans la mesure où elle aurait réalisé plus de 600 heures de travail sur la période de référence.

MOTIFS DE LA DECISION

En application de l’article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, pour avoir droit pendant une durée déterminée au versement d’indemnités journalières par l’assurance maladie, l’assuré doit justifier, au cours d’une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au sens de l’article L. 242-1 au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d’heures de travail salarié ou assimilé. Pour en bénéficier au-delà de la durée susvisée, l’assuré doit, en outre, justifier d’une durée minimale d’affiliation.

L’article R. 313-3 du même code dans sa rédaction applicable au litige prévoit que lorsque l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l’assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d’incapacité de travail, doit avoir été affilié depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l’article R. 313-1. Il doit justifier en outre :

— soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu’il a perçues pendant les douze mois civils précédant l’interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;

— soit qu’il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l’interruption de travail.

Conformément à l’article R. 313-1, 2° du même code, les conditions d’ouverture du droit aux indemnités journalières sont appréciées au jour de l’interruption de travail.

En l’espèce, Mme [B] a été placée en arrêt de travail pour maladie à compter du 29 juin 2020. La période de référence s’étend du 1er juin 2019 au 31 mai 2020.

La condition d’affiliation de douze mois ne fait pas débat et il est constant que le critère relatif à la rémunération n’est pas rempli. Seule la condition relative au nombre d’heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze derniers mois fait l’objet d’une contestation et est déterminante pour la solution du litige.

Le tribunal a considéré pour sa part sans détailler les calculs opérés qu''il résulte des bulletins de salaire versés au dossier par Mme [B], lesquels ne font pas tous mention du nombre d’heures travaillées chaque mois, que la demanderesse a travaillé au moins 828,81 heures au cours des douze derniers mois civils ayant précédé l’arrêt de travail’ .

Il ressort des bulletins de paie, ce qui n’est ni contesté par la caisse ni par Mme [B], que cette dernière a réalisé 38,30 heures de travail au mois de juin 2019, 30 heures au mois de juillet 2019, 50 heures au mois d’août 2019, 4.5 heures au mois d’octobre 2019 et 30 heures au mois de mars 2020 soit 152,8 heures entre juin 2019 et mars 2020.

Seul le nombre d’heures de travail réalisé sur les mois d’avril et mai 2020 est discuté, l’assurée affirmant avoir réalisé respectivement 454,34 heures et 403,84 heures, tandis que la caisse ramène ces montants à 232,17 heures et 171,67 heures.

L’étude des bulletins de paie de Mme [W] sur le mois d’avril 2020 démontre qu’elle a effectué 152,17 heures du 1er au 12 avril et 90 heures du 13 au 30 avril, soit un total de 242,17 heures.

S’agissant du mois de mai 2020, Mme [W] justifie de 131,67 heures de travail, outre 20 heures d’absence pour cause de maladie qui n’ont pas été indemnisées, au vu de l’attestation de paiement des indemnités journalières sur la période de janvier à décembre 2020, et qui ne doivent donc pas être comptabilisées.

Le désaccord de chiffrage entre la caisse et Mme [B] s’explique à la lecture des bulletins de paie.

Ainsi le premier bulletin de paie du mois d’avril, courant du 1er au 12 avril, comptabilise 182,17 heures au titre de l’année sociale 2020, soit 152,17 heures réalisées sur la période cumulée du 1er janvier au 30 mars incluant les 30 heures réalisées au mois de mars 2020.

Le second bulletin de paie du mois d’avril, courant du 13 au 30 avril 2020, comptabilise 272,17 heures correspondant aux 90 heures réalisées sur la période d’avril auxquelles s’ajoutent les 182,17 heures réalisées avant le 12 avril 2020.

Le bulletin de paie du mois de mai 2020 comptabilise 403,84 heures correspondant aux 131,67 heures réalisées au mois de mai ajoutées aux 272,17 heures réalisées avant cette date.

Il ressort de l’étude de ses pièces que l’assurée a opéré une double comptabilisation de ses heures de travail sur les mois d’avril et mai 2020.

Il est établi que Mme [B] a réalisé 526,64 heures de travail sur la période de référence 242,17 heures en avril 2020, 131,67 heures en mai 2020 et 152,8 heures entre juin 2019 et mars 2020.

Le cumul des heures de travail réalisées sur la période de référence étant inférieur à 600 heures, c’est à tort que le tribunal a considéré que Mme [B] pouvait bénéficier de l’indemnisation de son arrêt maladie à compter du 29 décembre 2020.

Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions.

Mme [B] succombant à l’instance, elle sera condamnée aux entiers dépens. En application de l’article 700 du code de procédure civile, elle sera déboutée de sa demande en frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement, par mise à disposition, par arrêt réputé contradictoire et en dernier ressort,

Infirme le jugement rendu le 03 octobre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire d’Agen en toutes ses dispositions,

Statuant à nouveau et y ajoutant,

— dit que Mme [B] ne peut pas bénéficier de l’indemnisation de son arrêt maladie à compter du 29 décembre 2020,

— laisse les dépens à la charge de Mme [B],

— déboute Mme [B] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le présent arrêt a été signé par M. SEVILLA, conseillère faisant fonction de présidente et par E. BERTRAND, greffière,

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE

E. BERTRAND M. SEVILLA.