Dossier n° 3027 D^r Jean-Pierre S Séance du 29 novembre 2000 Lecture du 20 décembre 2000

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°) enregistrés au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 22 décembre 1997 et le 12 mars 1998, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, dont l’adresse postale est 6, rue de Lausanne, B.P. 430, 67006 STRASBOURG CEDEX, tendant à ce que la section aggrave une décision, en date du 3 novembre 1997, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, statuant sur sa plainte et celle la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, dont le siège est situé 16, rue de Lausanne, 67090 STRASBOURG CEDEX, a infligé au D^r Jean-Pierre S, qualifié en médecine générale, la sanction du blâme avec publication pendant quinze jours, par les motifs que l’attention du service a été attirée par la publication par ce médecin d’un livre intitulé « Guérir par la neuroposture » préconisant une méthode thérapeutique particulière, et par un indice d’activité élevé en consultations ; que la publication d’un ouvrage destiné au grand public laissant croire qu’une méthode puisse guérir des maladies sévères et handicapantes telles que le Parkinson ou la sclérose en plaques, constitue un agissement contraire à l’éthique médicale, méconnaissant les articles 30 et 36 du code de déontologie en proposant des thérapeutiques non éprouvées sur le plan scientifique, dans les neuf cas vus par les experts (sur douze dossiers retenus : il s’agit des dossiers n° 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12) ; que le D^r S a lui-même reconnu, en première instance, qu’il n’y a pas de preuves scientifiques au sens statistique du terme et, à propos des malades atteints de sclérose en plaques, qu’il a simplement préconisé de mettre ces gens sur leurs propres pieds et d’attendre les éventuelles surprises ; que quelques extraits du livre font apparaître que le D^r S diffuse auprès du grand public un procédé thérapeutique non validé et non conforme aux données de la science, basé sur l’interprétation de notions d’anatomie et de physiologie classiques (le co-auteur étant le D^r M) ; qu’il en est ainsi pages 1, 42, 67, 131, 133, 139 ; que le D^r S n’a pas respecté l’article 15 paragraphe XVIII de la nomenclature générale des actes professionnels relatif au contenu de la consultation, et l’article 7 de la nomenclature régissant la procédure de l’entente préalable en ce qui concerne les actes de rééducation effectués sous couvert de consultations à douze reprises ; qu’il y a eu abus de soins et non respect de l’article 9 du code de déontologie et de l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale à raison de la cotation en série des actes non médicalement justifiés par l’état des malades et non conformes avec l’obligation de l’économie de moyens (huit cas sur neuf dossiers expertisés) ; qu’il y a eu manquement à l’article 18 du code de déontologie à quatre reprises en délivrant des soins inappropriés à l’état du malade, voire en mettant en œuvre une thérapeutique dangereuse (dossiers n° 3, 7, 8, 11) ; que le D^r S a affirmé à l’audience qu’il ne prétendait pas guérir la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, alors que c’est le titre de son ouvrage ; que la juridiction ordinale semble avoir été sensible à « l’exposé qu’il a fait à l’audience d’autres cas traités par lui et non examinés par la caisse primaire d’assurance maladie » « les exemples cités et présentés sur une cassette-vidéo semblant témoigner de réelles améliorations » ; que la procédure ordinale étant écrite et contradictoire, la présentation de ces cas anonymes au cours de l’audience n’a pas respecté ce principe ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°) enregistrés au secrétariat du Conseil national de l’Ordre des médecins le 30 décembre 1997 et le 9 avril 1998, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, tendant à ce que la section aggrave la décision susvisée, en date du 3 novembre 1997, par les mêmes motifs que ceux exposés par le médecin-conseil : méconnaissance des articles 7 et 15 de la nomenclature, de nombreux actes ne correspondant pas à des consultations, devant être cotés à leur coefficient, abus de soins, pour cotation d’actes en série, recours à une thérapie dangereuse (cas n° 3, n° 7, n° 8, n° 11), en méconnaissant ces articles 18 et 30 du code de déontologie ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 8 juin 1998 et le 12 août 1998, les mémoires en défense présentés par le D^r Jean-Pierre S qui tend au rejet des requêtes d’appel par les motifs qu’il a conçu la thérapeutique de la neurosposture à partir de son cas personnel ; qu’après avoir exposé l’essentiel de sa méthode, il énumère les succès qu’il a obtenus tout en reconnaissant qu’il n’a pas de preuves scientifiques, mais que la thérapie est inoffensive et efficace préventivement et curativement ; que les avis des experts sont contestables ; qu’il n’a pas commis de dépassement d’honoraires (110 F + 50 F de DE à la charge du patient avec durée moyenne de consultation de trois quart d’heures) ; qu’il ne pratique aucun geste de rééducation ; que le directeur a refusé la procédure de l’entente préalable ; que l’article 9 du code de déontologie pose le principe de la liberté thérapeutique ; qu’il recherche la plus stricte économie, la neuroposture consistant à demander à l’organisme de fonctionner comme il est prévu de fonctionner (peu de médicaments) ; qu’il n’y a pas eu manquement à l’article 18 du code de déontologie (cas n° 3 ; cas n° 7 ; cas n° 8 ; cas n° 11) ; qu’il n’y a pas eu méconnaissance des articles 30 et 36, car la neuroposture ne procède que du bon sens et a été sûrement éprouvée par des millions d’africains sans savoir qu’ils la pratiquaient ; qu’il n’y a pas de charlatanisme dans sa pratique qui consiste à mettre les gens sur leurs propres pieds ; qu’une thèse de doctorat sur l’occlusion et la posture a été soutenue avec succès en 1996 à la faculté dentaire de Strasbourg ; qu’il produit les enregistrements vidéos réalisés dans son cabinet à propos du cas de douze malades, avec des notes explicatives, en demandant leur présentation à l’audience, le huis clos étant ordonné ; qu’il produit, par ailleurs, un exemplaire du livre et vingt-huit témoignages ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 1^er septembre 1998, le mémoire en réplique présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg qui maintient sa demande d’aggravation de la sanction, par les mêmes moyens que ceux précédemment exposés, tout en précisant que la cassette-vidéo et les notes explicatives doivent être écartées, la procédure étant écrite, les pièces n’ayant aucune valeur juridique ; que le fait que le D^r S soit un médecin généraliste ne le soustrait pas à l’application des dispositions de la nomenclature ; que la demande d’entente préalable prévue pour les actes de rééducation n’a pas été formulée ; qu’il effectue des actes de consultation en série avec des dépassements d’honoraires totalement injustifiés, sans exigence particulière du malade, et alors qu’il est en secteur I ; que sa méthode, qui est dangereuse, n’a pas obtenu l’aval du ministère de la santé ; que le rétablissement de certains patients n’est pas nécessairement dû à la neuroposture ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 23 octobre 1998, le mémoire en réplique présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, qui maintient sa demande d’aggravation de la sanction, par les mêmes moyens que ceux précédemment exposés, en précisant que la cassette et les explications portent sur des cas anonymes, non examinés contradictoirement, ce qui enlève toute valeur juridique et scientifique à cette communication ; que les appréciations du P^r C jointes au mémoire sont éloquentes (livre du D^r S qualifié de malhonnête, faux et dangereux) ; que les vingt-huit témoignages de satisfaction ne reflètent que le charisme du D^r S ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 décembre 1998, le nouveau mémoire présenté par le D^r S qui maintient ses observations antérieures en contestant l’opinion du P^r C qui n’a pas lu les témoignages de patients ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 18 janvier 1999, le nouveau mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg qui maintient ses observations antérieures, en précisant que si le D^r S est peu coûteux en médicaments, il est très coûteux pour ses actes ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 29 mars 1999, le nouveau mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg qui maintient en les précisant ses observations antérieures, en insistant sur le taux élevé de consultations et sur le fait qu’il importe peu qu’il n’y ait aucune plainte des patients sur le comportement du D^r S ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 7 avril 1999, le nouveau mémoire présenté par le D^r Jean-Pierre S qui persiste dans son argumentation initiale en la précisant ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus les 29 avril 1999 et 9 juin 1999, les mémoires présentés respectivement par la caisse primaire d’assurance maladie et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg pour indiquer qu’ils n’ont rien à ajouter à leurs précédentes écritures ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 95-884 du 3 août 1995 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r GAY en la lecture de son rapport ;

 – M. le D^r FISCHER, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, en ses observations ;

 – M^me OZYAVUZ, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, en ses observations ;

 – Le D^r S en ses explications orales ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes d’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg et de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg présentent à juger la même question, s’agissant du même médecin ; qu’il convient donc de les joindre pour qu’il y soit statué par un seul jugement ;

Considérant que le contrôle de l’activité du D^r S, médecin qualifié en médecine générale, conventionné secteur I, a porté sur vingt et un dossiers, dont douze ont fait l’objet d’un examen médical ou d’un entretien téléphonique, dont neuf ont été soumis à l’avis d’experts, professeurs d’université ou médecins hospitaliers, vingt-deux anomalies ayant été répertoriées, s’agissant de la période comprise entre le 10 octobre 1994 et le 13 mai 1995, correspondant à un nombre élevé de consultations ;

Considérant qu’il est reproché au D^r S d’avoir transgressé de manière systématique les dispositions du code de déontologie médicale, du code de la sécurité sociale, de la nomenclature générale des actes professionnels, en enseignant à ses patients, au cours de consultations répétées, des exercices basés sur une méthode thérapeutique qu’il a mise au point, avec un confrère, et intitulée la « neuroposture », dont la technique est exposée dans un livre intitulé « Guérir le mal de dos, les migraines, l’asthme, les vertiges, l’arthrose, l’arthrite, les eczémas, le psoriasis, le Parkinson, la scoliose, la sclérose en plaques…. par la neuroposture » ;

Sur le grief tiré de la violation de l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels Considérant qu’aux termes de l’article 15 de la nomenclature générale des actes professionnels, définissant le contenu de la consultation ou de la visite : « La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique, et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique. Sont considérés comme inclus dans la consultation ou dans la visite les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante (tels que prise de tension artérielle, examen au spéculum, toucher vaginal ou rectal, etc…), ainsi que les petits actes techniques motivés par celle-ci (injection sous-cutanée, intradermique, intramusculaire, petit pansement etc…). La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié… comporte également les actes de diagnostic courant propres à sa spécialité. Toutefois, lorsque ces actes ne sont pas accompagnés d’un examen du malade (notamment s’ils sont effectués en série), l’intervention du praticien n’ayant pas alors la valeur technique d’une consultation, le praticien doit noter, non une consultation ou une visite, mais le coefficient de l’acte pratiqué ».

Considérant qu’il résulte de l’instruction que les nombreuses consultations réalisées par le D^r S, pour chacun de ses patients, comportaient essentiellement la démonstration d’exercices de gymnastique à effectuer chez soi, les actes de diagnostic ou l’examen du malade n’étant pas répétés à chacune des consultations suivant la première, la pratique de la « neuroposture » n’ayant pas la valeur technique d’une consultation, s’apparentant au mieux à des actes de rééducation, devant être cotés au mieux à leur coefficient, au titre, par exemple, de la gymnastique pour troubles statiques , au moins dans les douze cas litigieux ; que le D^r S a donc méconnu les dispositions précitées de l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Sur le grief tiré de la violation de l’article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels Considérant que l’article 7 régissant la procédure de l’entente préalable dispose que «La caisse primaire d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, … » ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction, qu’à douze reprises, le D^r Jean-Pierre S a contourné l’obligation d’entente préalable au remboursement, en cotant en consultations des actes qui, au moins dans les douze cas litigieux, sont en réalité des actes de rééducation, soumis à la procédure de l’article 7 susvisé, dont le D^r S a méconnu la réalité ; que le service a pu refuser valablement d’accorder l’entente préalable sollicitée pour des actes en C, en estimant à bon droit que seuls les actes de rééducation devaient relever de l’entente préalable, au moins dans les douze cas litigieux ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance des dispositions de l’article 9 du code de déontologie médicale et de l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale Considérant qu’aux termes de l’article 9 du code de déontologie alors en vigueur : « Le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Dans toute la mesure compatible avec l’efficacité des soins, et sans négliger son devoir d’assistance morale, il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire » ; que selon les dispositions de l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale, alors en vigueur : « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins » ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction que les douze cas étudiés révèlent un nombre de consultations anormalement élevé, allant jusqu’à une quinzaine en trois mois, et jamais inférieurs à dix en six mois ; que ces actes en série constituent un abus de soins, les consultations n’étant pas justifiées par l’état des malades et ne respectant pas l’économie de moyens, au moins dans huit dossiers sur les neuf dossiers soumis à expertise ; que, par ailleurs, le D^r Jean-Pierre S ne saurait se prévaloir utilement de la liberté thérapeutique, laquelle ne peut s’exercer que dans le respect des autres règles déontologiques qui font obligation du médecin de limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire ; que les dispositions précitées du code de déontologie et du code de la sécurité sociale doivent donc être regardées comme ayant été méconnues ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance des dispositions de l’article 18 du code de déontologie médicale alors en vigueur Considérant qu’aux termes de l’article 18 du code de déontologie : « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations ou les interventions qu’il pratique, comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au malade un risque injustifié » ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction que, dans le cas n°3, soumis à un expert, la patiente souffrait d’un descellement d’une prothèse de la hanche, non diagnostiqué par le D^r Jean-Pierre S et qui provoquait des douleurs inguinales et fessières ; que le D^r S lui a fait pratiquer, à plusieurs reprises, des exercices de circumduction de la hanche prothésée, contre-indiquées à raison du risque de luxation et qui, en cas de descellement, ne peuvent que le majorer ; que, dans le cas n°8, soumis à un expert, la patiente souffrait d’une algodystrophie post-opératoire du genou, se traduisant par un important flexum, pour lequel existent des techniques de rééducation spécifiques, alors que la méthode pratiquée par le D^r S ne pouvait avoir d’efficacité en l’espèce compte-tenu des lésions diagnostiquées ; qu’enfin, dans le cas n° 11, soumis à un expert, le patient était atteint d’un déficit moteur périphérique sur S1 bilatéral, et que, si l’emploi de méthodes de reprogrammation musculaire était concevable, les exercices préconisés par le D^r S ne pouvaient prétendre obtenir une récupération fonctionnelle ;

Considérant qu’en définitive, le D^r Jean-Pierre S qui a délivré à plusieurs reprises des soins inappropriés à l’état du malade (par exemple dans le cas n°7), a, par ailleurs, au moins à trois reprises (cas n° 3, 8 et 11), ordonné une thérapeutique dangereuse, faisant, ainsi, courir à ces patients un risque injustifié ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance de l’article 30 et de l’article 31 du code de déontologie médicale, alors en vigueur Considérant qu’aux termes de l’article 31 du code de déontologie médicale, alors en vigueur : « Les médecins ne doivent pas divulguer dans les milieux médicaux un procédé nouveau de diagnostic ou de traitement insuffisamment éprouvé sans accompagner leur communication des réserves qui s’imposent. Ils ne doivent pas faire une telle divulgation dans le public non médical » ; que selon les dispositions de l’article 30 du même code : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaires ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite » ;

Considérant que les cinq experts universitaires ou hospitaliers consultés sur le cas de neuf patients, sont unanimes pour déclarer que la thérapeutique proposée par le D^r Jean-Pierre S n’est pas conforme aux données de la science ; que, notamment, l’un des experts, le P^r C conclut que le livre du D^r S est « malhonnête, en proposant la guérison de certaines maladies graves sans aucun argument sérieux, faux en tirant des conclusions physiopathogéniques de quelques éléments cliniques imprécis, dangereux, en réduisant presque toute la pathologie à quelques concepts simplistes et à leurs traitements dont les auteurs se gardent d’ailleurs de préciser la modalité » ; que certains des cinq experts sont d’avis que la thérapeutique « posturale » s’apparente au plus à une technique kinésithérapique simple, voire qu’elle consistait en de simples exercices de gymnastique non médicale, et relèvent que « la méthode S » comporte le risque d’écarter le recours à des thérapeutiques indispensables dans des affections graves ; que le D^r S reconnaît lui-même, dans ses mémoires, contrairement à ce qu‘il écrit dans son livre, qu’il ne prétend pas guérir des affections telles que la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, et qu’il reconnaît qu’il n’y a pas de preuves scientifiques de la validité de sa méthode ; que si le D^r S souhaite que la juridiction visionne à huis-clos une cassette vidéo présentant le cas de douze malades, il est constant que les patients qu’il se propose de montrer sont anonymes et que leurs problèmes n’ont pu être discutés dans le cadre de la procédure écrite et contradictoire ; que, d’ailleurs, même s’il produit vingt-huit témoignages de satisfaction de patients, les éloges que comportent ces attestations concernent plus l’homme que la validité de sa méthode thérapeutique ;

Sur le grief tiré de la méconnaissance de l’article 70 du code de déontologie médicale alors en vigueur Considérant qu’aux termes de l’article 70 du code de déontologie alors en vigueur : « Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières » ;

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que le D^r S, qui est conventionné Secteur I, a pratiqué systématiquement des dépassements d’honoraires, sans tenir compte des actes dispensés ou de circonstances particulières ; qu’il a donc méconnu les prescriptions précitées de l’article 70 du code de déontologie médicale ;

Sur l’amnistie Considérant qu’il résulte de ce qui précède que les faits reprochés au D^r S, qui sont établis, sont des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’ils sont, à raison de leur gravité et de leur répétition, contraires à l’honneur et à la probité, et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie prévue à l’article 14 de la loi du 3 août 1995 ;

Sur la sanction Considérant que les premiers juges ont fait une appréciation insuffisante de la gravité des manquements commis par le D^r S, en limitant la sanction à celle d’un blâme avec publication pendant quinze jours ; qu’il convient d’aggraver cette sanction en prononçant à l’encontre du D^r S, celle de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois dont un mois avec sursis et d’ordonner la publication de la sanction pendant un mois ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête d’appel du D^r Jean-Pierre S est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au D^r S la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de deux mois dont un mois avec sursis avec publication pendant un mois.

Article 3 : La sanction, pour la partie non assortie du sursis, infligée au D^r Jean-Pierre S, prendra effet le 1^er mai 2001 et cessera de porter effet le 31 mai 2001 à minuit.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée, aux dates sus-indiquées, par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public.

Article 5 : La décision, en date du 3 novembre 1997, de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 1281,50 F (195,47 Euros) seront supportés par le D^r Jean-Pierre S et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Pierre S, à la caisse primaire d’assurance maladie de Strasbourg, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Strasbourg, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Alsace, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Bas-Rhin, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Alsace, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de d’Alsace, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la séance du 29 novembre 2000, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r NATTAF, membre titulaire, et M. le D^r GAY, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r JOURDAN et M. le D^r DUCLOS, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 20 décembre 2000.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES M. A. PEIFFER