Dossier n° 5092 D^r Robert M Séance du 25 mars 2015 Lecture du 21 mai 2015
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 6 décembre 2013, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Robert M, qualifié spécialiste en oto-rhino-laryngologie, tendant à ce que la section annule ou réforme une décision, en date du 9 octobre 2013, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie du Var, dont le siège est B.P. 328, 83082 TOULON CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var, dont l’adresse postale est BP1405, 42 rue Emile-Ollivier, 83056 TOULON CEDEX a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant sept mois dont trois avec le bénéfice du sursis, avec publication pendant un mois et remboursement,
Le Docteur M demande à la section :

1°) d’annuler la décision du 9 octobre 2013 par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance du conseil régional de l’ordre des médecins de Provence Alpes Cote d’Azur a prononcé à son encontre la sanction de l’interdiction temporaire du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de sept mois dont trois mois avec sursis, l’a condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 22 636,07 euros et mis à sa charge une somme de 50 euros au titre des dépens ;

2°) de rejeter les plaintes formées à son encontre par le médecin conseil chef du service médical de l’échelon local du Var et le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Var ;

Il soutient que :

 – les contrôles ont été réalisés dans des conditions irrégulières au regard des règles posées par la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé publiée en 2012 par l’assurance maladie notamment en ce que les auditions ont été réalisées par deux agents assermentés et non un seul, que ceux-ci n’ont pas fait connaître leur qualité, que l’utilisation d’un questionnaire type qui ne précise pas les motifs de la consultation rendait les témoignages imprécis, que les procès verbaux d’audition ne sont pas rédigés en termes fiables leur enlevant toute force probante ;

 – il n’a pas été tenu compte de ce que l’âge des patients oriente le profil des consultations vers la réalisation d’actes techniques et non des consultations simples ;

 – il n’effectue pas d’acte de chirurgie ce qui ne permet pas la comparaison de son activité avec celle de ses confrères ;

 – les critères retenus pour vérifier certains actes techniques sont faussés notamment ceux utilisés pour vérifier la réalisation d’une videonystagmoscopie ;

 – il n’est pas possible de déduire l’existence d’une fibroscopie de l’expression « tuyaux dans la bouche », de ceux de « sons dans les oreilles » d’une audiométrie, ou de la réalisation d’une videonystagmoscopie de ceux de « examens de vertiges » ;

 – le principe du respect des droits de la défense a été méconnu ce qui devrait conduire à déclarer irrégulier l’ensemble de la procédure ;

 – la preuve contraire a été apportée de l’irrégularité des PV d’audition ;

 – la nature des actes pratiqués n’est ni déterminée ni déterminable ;

 – il existe pour les patients nos 1, 2 et 29 des incohérences entre les dossiers médicaux et les observations consignées ;

 – l’état des patients nos 10 et 13 ne leur permettait pas de coopérer avec l’agent assermenté ;

 – le lien entre l’affection de longue durée et les soins pris en charge est précisé pour les patients nos 1, 7 et 12 les erreurs de cotation ont été commises sans intention malveillante ou mercantile ; le remboursement de 22 636,07 euros au titre des honoraires abusifs est erroné en ce que les honoraires dus pour une consultation C 2 ne sont pas déduits ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 27 décembre 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var qui tend au rejet de la requête ;

Il soutient que :

 – le contrôle d’activité a été réalisé dans le respect des dispositions du code de la sécurité sociale, l’ensemble des patients ayant été examinés et les procès verbaux établis par des agents assermentés signés par les patients ;

 – s’agissant des actes facturés non réalisés le D^r M n’a pas été en mesure de fournir de comptes rendus ;

 – s’agissant des actes en inadéquation avec l’état du patient aucun compte rendu venant étayer la réalisation de ces actes n’a été produit ;

 – s’agissant de la cotation systématique d’un troisième acte, le D^r M reconnaît ses erreurs ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 mars 2015, le mémoire en réplique du D^r M qui conclut aux mêmes fins que sa requête par les mêmes moyens ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 18 mars 2015, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var et la CPAM du Var qui concluent au rejet de la requête ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

 – M^e MARTHA, avocat, en ses observations pour le D^r M et le D^r Robert M en ses explications orales ;

 – Mme le D^r VIANO, médecin-conseil, en ses observations pour et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var ;

 – M^e TASSEL, avocat, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie du Var ;

Le D^r M ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1- Considérant qu’à la suite du contrôle de l’activité du D^r Robert M, qualifié spécialiste en oto-rhino-laryngologie (ORL), au cours de la période du 1^er janvier 2009 au 31 mai 2011, des anomalies ont été relevées dans la facturation d’actes concernant 38 patients qui ont donné lieu à une plainte conjointe du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var et du directeur de la caisse primaire d’assurance maladie du Var présentée le 26 mars 2012 devant la section des assurances sociales de la chambre de première instance de l’ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte d’Azur ;

2- Considérant que si la période du contrôle excède le délai de trois ans imparti par l’article R 145-17 du code de la sécurité sociale pour saisir la juridiction du contentieux du contrôle technique, il est constant qu’aucun des actes objet de la plainte n’est antérieur au 26 mars 2009, point de départ du délai de trois ans ;

Sur la régularité de la procédure administrative préalable au dépôt de la plainte :

3- Considérant que la circonstance invoquée par le D^r Robert M que le contrôle de son activité n’aurait pas été effectué dans le respect des droits de la défense tels que définis par les dispositions législatives et réglementaires du code de la sécurité sociale dès lors que ces dispositions n’ont pas pour effet de faire de ce respect une condition de recevabilité de la plainte devant les juridictions chargées du contrôle technique, ce respect étant alors assuré par l’application des règles de la procédure juridictionnelle ; qu’il en va de même en tout état de cause du respect des engagements pris par la caisse nationale d’assurance maladie dans la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé ; que les conclusions du D^r M tendant à ce que soit déclarée la nullité de la plainte ne peuvent ainsi qu’être écartées ;

Sur la force probante des attestations recueillies par les autorités chargées du contrôle :

4- Considérant qu’aucun principe ni aucune disposition ne font obstacle à ce que plusieurs agents assermentés de la caisse recueillent les témoignages des patients interrogés dans le cadre du contrôle d’activité ; que l’utilisation par ces agents d’un questionnaire type préalablement établi par le service médical ne méconnaît aucune règle d’impartialité ou d’objectivité ; que dans ces conditions les conclusions du D^r M tendant à ce que ces attestations soient écartées du dossier comme dépourvues de valeur probante ne peuvent qu’être rejetées ;

Sur les griefs :

5- Considérant, en premier lieu, qu’il est tout d’abord reproché au D^r M d’avoir facturé, à l’occasion de 252 séances concernant 38 patients, 452 actes techniques non réalisés ; qu’au soutien de leur grief les plaignants font valoir qu’aucun de ces actes n’a fait l’objet de compte rendu et que la description par les patients des soins qu’ils ont reçus permettent d’établir que les actes tarifiés n’ont en réalité pas été effectués ; qu’il résulte de l’instruction que peuvent ainsi être réputées comme fictives les audiométries pratiquées sur les patients nos 1, 3, 8, 11, 13, 15, 15 bis, 16, 23, 24, 26, 32, 33, 34 et 36 ; qu’en revanche le grief doit être écarté pour les patients nos 2, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 12, 14, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 27, 28, 29, 30, 31, 35 et 37 qui attestent avoir subi des audiométries, les déclarations relatives à la fréquence de réalisation des examens n’étant pas assez précises pour permettre d’estimer le nombre de ces actes fictifs, l’examen audiométrique se pratiquant en cabine pendant une durée de plusieurs minutes ne pouvant rester ignoré des intéressés ; que même si les examens du larynx pratiqués sur 37 patients sont mentionnés dans les dossiers, le témoignage des patients nos 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 26, 27, 28, 29, 32, 33, 34, 35 et 37 qui attestent n’avoir pas eu de tube dans les narines est suffisamment précis eu égard à la manière dont cet examen est pratiqué pour considérer que l’acte n’a pas été réalisé eu égard aux modalités de réalisation des examens du larynx qui imposent l’introduction d’une canule dans les narines et la bouche des patients ; que le grief est en revanche insuffisamment élaboré par la déclaration des patients nos 3, 5, 14, 15, 16, 23, 24, 25, 30, 31 et 36 qui admettent avoir subi tous ces examens ; qu’en revanche eu égard aux modalités de réalisation des videonystagnoscopies cet examen de contrôle peut difficilement être distingué d’autres examens et clairement identifié en tant que tel, et passer inaperçu du patient et leur témoignage ne peut à lui seul justifier de retenir l’acte comme fictif ; que les actes ci-dessus retenus comme fictifs sont au nombre de ceux qui en application du 4° de l’article L 145-2 entrent dans la catégorie des abus d’honoraires au sens de cette disposition ;

6- Considérant, en deuxième lieu, qu’aux termes de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale : « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins » ; que l’article R 4127-8 du code de la santé publique fait obligation au médecin, sans négliger son devoir d’assistance morale de « limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins » ; qu’il ne ressort pas des pièces du dossier que la réitération d’audiométries vocales réalisées sans indication nettement définie sur les patients n°6 (2 examens), n°9 (5 examens), n°19 (3 examens), n°21 (4 examens) et n°22 (5 examens) aient été justifiée par les pathologies présentées par ces patients ; que la réalisation à des dates rapprochées de fibroscopies laryngo-trachéales pour les patients n°25 (6 examens), n°30 (6 examens) et n°36 (4 examens) ne correspond à aucune stratégie médicale connue ; qu’eu égard à la finalité purement diagnostique des videonystagmoscopies destinées à repérer les facteurs oculaires des vertiges leur répétition pour les patients n° 1 (9 examens), n° 3 (5 examens), n°4 (3 examens), n°5 (5 examens), n°6 (3 examens), n°7 (6 examens), n°9 (8 examens), n°10 (6 examens), n°11 (4 examens), n°12 (3 examens), n°13 (5 examens), n°14 (3 examens), n°17 (3 examens), n°18 (5 examens), n°19 (4 examens), n°20 (3 examens), n°21 (4 examens), n°22 (5 examens), n°23 (5 examens), n° 25 (9 examens), n°27 (3 examens), n°30 (6 examens), n°32 (5 examens) est inutile ; qu’il y a lieu en revanche d’écarter cette branche du grief pour les dossiers n° 8, 35 et 36 pour lesquels un seul ou deux examens de ce type ont été réalisés ; qu’en multipliant ainsi des actes médicalement non justifiés le D^r M a méconnu les dispositions précitées des articles L 162-2-1 du code de la sécurité sociale et R 4127-8 du code de la santé publique ; que toutefois les actes en cause ayant été effectivement réalisés par le D^r M ils ne sont pas au nombre des abus d’honoraires susceptibles d’entrainer leur remboursement en application du 4° de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ;

7- Considérant, en troisième lieu, qu’il résulte de l’article III-3 B des dispositions générales de la CCAM que l’association de deux actes techniques au plus peut être tarifée, l’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé étant tarifé à taux plein et le second à 50 % de sa valeur ; qu’il est constant que pour les dossiers nos 1 à 37 le D^r M a coté à taux plein tous les actes techniques qu’il effectuait ; que les actes en cause ne sont pas susceptibles de se voir appliquer des « modificateurs » permettant de faire exception à cette règle, ceux-ci étant en application des dispositions de la classification commune des actes médicaux réservés aux actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes ; que si le D^r M reconnaît son erreur il ne saurait s’exonérer de sa responsabilité en invoquant un dysfonctionnement de son logiciel de transmission dont il lui incombe de vérifier la mise à jour et l’adéquation avec les règles de facturation applicables ;

Sur la sanction :

8- Considérant qu’aux termes de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de l’ordre des médecins sont appelées à connaître des « fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession » ; qu’aux termes de l’article L 145-2 du même code : « Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’ordre des médecins (…) sont : (…) 3°) l’interdiction temporaire ou permanente avec ou sans sursis, du droit de donner des soins aux assurés sociaux ; / 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé ( …)/ Les sanctions prévues aux 3° et 4° ci-dessus peuvent faire l’objet d’une publication » ;

9- Considérant, en premier lieu, qu’eu égard à l’importance des fautes commises et à leur nombre, les premiers juges n’ont pas porté une appréciation erronée sur les circonstances de l’espèce en infligeant au D^r M la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de sept mois dont trois mois assortis du sursis ;

10- Considérant, en deuxième lieu, que constituent des honoraires abusifs au sens des dispositions précitées ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; que seuls correspondent à cette qualification les actes fictifs relevés au point 5 de la présente décision, les griefs de réalisation d’actes sans justification médicale retenus au point 6 et ceux de méconnaissance de la classification commune des actes médicaux énoncés au point 7 n’entrant pas dans la qualification d’honoraires abusifs ; qu’il en résulte que le montant du remboursement mis à la charge du D^r M doit être réduit à la somme de 8128,49 euros ;

11- Considérant, en troisième lieu, qu’il y a lieu, dans les circonstances de l’espèce, d’ordonner la publication de ces sanctions pendant un mois dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie du Var ;

Sur les dépens :

12- Considérant qu’il y a lieu, en application des dispositions de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale de mettre les frais de l’instance tant en première instance qu’en appel, arrêtés à la somme de 100 euros, à la charge du D^r M ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est prononcé à l’encontre du D^r Robert M la sanction de l’interdiction temporaire du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de sept mois. Il sera sursis pour une durée de trois mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis prendra effet à compter du 1^er septembre 2015 à 0 heures et cessera de porter effet le 31 décembre 2015 à minuit.

Article 3 : Le D^r M devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie du Var la somme de 8128,49 euros.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 100 euros seront supportés par le D^r M et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Var par affichage dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant deux mois, du 1^er septembre 2015 au 30 octobre 2015.

Article 6 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse, en date du 9 octobre 2013, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r Robert M, à la caisse primaire d’assurance maladie du Var, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Var, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Var, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition à l’audience du 25 mars 2015, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r LABATUT, membre titulaire et M. Le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 21 mai 2015.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER