Dossier n° 3995 D^r Jean-François D Séance du 31 mai 2005 Lecture du 15 septembre 2005
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 16 décembre 2004 et le 17 février 2005, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val de Marne, dont le siège est 1 à 9 avenue du Général-de-Gaulle, 94031 CRETEIL, tendant à ce que la section :

a) annule une décision, en date du 13 octobre 2004, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, statuant sur sa plainte, dirigée contre le D^r Jean-François D, qualifié spécialiste en psychiatrie, exerçant à la clinique J à SAINT-MANDE, a décidé qu’il n’y avait pas lieu de statuer sur cette plainte, les faits reprochés étant amnistiés en vertu de l’article 11 de la loi du 6 août 2002, b) prononce à l’encontre du praticien, l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, par les motifs, reprenant l’argumentation du jugement, que pendant la période comprise entre le 1^er mai 2001 et le 31 août 2001, le D^r D a facturé, pour 47 patients hospitalisés, 854 actes dans des conditions irrégulières, sur 1165 actes étudiés, s’agissant de 183 CNPSY 0,8, d’une part, de 653 honoraires de surveillance, d’autre part, pour lesquels aucune justification écrite ne figure au dossier médical, que 17 CNPSY de sortie ont été facturées en méconnaissance de la nomenclature générale des actes professionnels ; que les facturations revêtaient un caractère systématique, les actes prétendument accomplis, ne répondant pas à la condition d’examen du malade et à la condition d’une nécessité thérapeutique ; que la jurisprudence du Conseil national de l’Ordre des médecins et du Conseil d’Etat rejette l’amnistie et sanctionne un tel comportement ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 30 décembre 2004, le 24 janvier 2005 et le 22 mars 2005, la requête et les mémoires de production de pièces présentés pour le D^r D, tendant au rejet de la requête attaquée par les motifs que l’abus de facturation n’est pas démontré, le conseil régional précisant que « la réalisation effective des actes n’est pas improbable » ; qu’il n’a pas eu d’observation sur la facturation ou la tenue des dossiers, lors des précédents contrôles ; qu’il a simplement respecté la réglementation ; que la cotation du jour de sortie est justifiée, s’agissant d’un entretien complet avec examen du patient, remise d’ordonnance, organisation du suivi psychiatrique, réception de la famille ; que le CNPSY 0,8 et le C de surveillance médicale sont justifiés, les tableaux fournis par le contrôle ne prouvant rien, le D^r D exerçant un véritable suivi quotidien des patients, sans cotation systématique ; que la jurisprudence produite ne concerne pas le cas du D^r D ; qu’il n’est nulle part précisé que la facturation ou le droit à remboursement du malade est subordonné à la mention écrite de la visite dans le dossier médical ; que la norme de l’article R 720-2-1 du code de la santé publique sur la mention de tous les examens successifs n’est pas réaliste et ne comporte pas de sanction directe ; que le cas du médecin qui a coté pendant les jours où il était absent n’est pas celui du D^r D ; que les séjours à la clinique ne sont pas forcément de courte durée ; qu’il convient de confirmer la sanction ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 28 avril 2005 le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne pour préciser que l’étude du service est totalement représentative ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment l’article R 4126-1 et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r CAMBOU, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de l’échelon local du Val-de-Marne ;

 – Me de la VAISSIERE, avocat, en ses observations pour le D^r D et le D^r Jean-François D en ses explications orales ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant qu’aux termes de l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels : "La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique … La consultation ou la visite du médecin spécialiste qualifié … comporte également les actes de diagnostic courant propres à sa spécialité…" ;

Considérant qu’en vertu des dispositions du chapitre II du titre XIII de la nomenclature générale des actes professionnels relatives à la prise en charge intensive continue d’un épisode de décompensation psychique, « La cotation d’une CNPSY 0,8 par jour peut être opérée lors de la réalisation en établissement psychiatrique d’un acte de soins complexe intégrant la régulation et les différents suivis pharmacologique, psychodynamique et environnemental, la poursuite du traitement au delà de quatorze jours devant faire l’objet d’une demande d’entente préalable » ;

Considérant que l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels dispose : "les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K ou C… Ces honoraires de surveillance ne peuvent être perçus que par un seul praticien par jour et par malade examiné… d/ Maisons de santé pour maladies mentales : Par jour et par malade examiné, l’honoraire de surveillance médicale est de C x 1 à condition que le nombre de médecins de l’établissement qualifiés en neuropsychiatrie ou en psychiatrie, assurant la surveillance constante dans cet établissement soit au moins d’un médecin pour trente malades étant entendu qu’un même spécialiste ne peut prétendre avoir examiné plus de trente malades au cours d’une même journée" ;

Considérant qu’il est reproché par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local du Val-de-Marne au D^r D, médecin qualifié en psychiatrie, exerçant à la clinique J à SAINT MANDE, d’avoir à plusieurs reprises dans un nombre non négligeable de cas, pendant la période de quatre mois comprise entre le 1^er mai 2001 et le 31 août 2001, facturé sur les bordereaux 615, des actes de soins complexes cotés CNPSY 0,8, des honoraires de surveillance cotés C x 1, des consultations de sortie cotées CNPSY, sans que figure au dossier médical des patients une trace écrite des actes pratiqués permettant d’en établir la réalité ;

Sur la recevabilité de l’appel du D^r D Considérant que l’intérêt à faire appel d’un jugement s’apprécie par rapport à son dispositif et non à ses motifs ; qu’il suit de là que l’appel du D^r D formé contre la décision juridictionnelle, en date du 13 octobre 2004, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France a prononcé un non-lieu après avoir amnistié les faits qui lui étaient reprochés, et lui a ainsi donné satisfaction, n’est pas, quels que soient les motifs de cette décision, recevable ;

Sur l’appel du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val de Marne Sur le bien-fondé des griefs Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’instruction que le D^r D a laissé procéder, sur les bordereaux 615, à une facturation systématique par la cotation CNPSY 0,8 d’actes quotidiens de soins complexes prétendument dispensés au cours des quatorze jours pour lesquels les traitements n’étaient pas soumis à une entente préalable, alors qu’il n’existe, pour les dossiers présentant une anomalie, aucune observation médicale, aucune trace de passage du praticien traitant, notées dans le dossier médical ou dans le dossier infirmier qui s’y rattache ; que la matérialité des actes facturés n’est donc pas établie, s’agissant de 183 actes CNPSY 0,8 ;

Considérant, en second lieu, qu’il résulte de l’instruction que le D^r D a procédé sur les bordereaux 615, à une facturation systématique d’honoraires de surveillance en C x 1 d’autant d’actes quotidiens que de malades placés sous sa responsabilité, sans qu’il soit justifié, pour les dossiers présentant une anomalie, pour chaque journée et pour chaque malade examiné, qu’un acte médical répondant à une nécessité médicale a été exécuté, une trace écrite de l’activité de surveillance devant être produite aux fins de prise en charge des patients ; que la matérialité des actes facturés n’est donc pas établie, s’agissant de 653 actes en C x 1 ;

Considérant que le D^r D ne saurait utilement soutenir qu’une expertise au titre de l’article L 141-1 du code de la sécurité sociale aurait dû être diligentée, ou que les attestations d’infirmiers ou d’aides soignantes prouvent les prises en charge intensives ou les visites quotidiennes, la plainte sélectionnant, à juste titre, sans mettre en cause la pathologie lourde des patients ou la qualité des soins qui leur sont dispensés, les seuls cas, relativement nombreux, révélant des anomalies dans la tenue des dossiers médicaux et faisant apparaître la cotation d’actes non réalisés, voire l’abus de soins non justifiés, et les annotations manuscrites sommaires, au demeurant extrêmement rares, ne suffisant pas à établir avec précision la réalité des actes, pas plus que la mention « RAS » ;

Considérant, en troisième lieu, s’agissant de la notation d’un certain nombre de CNPSY de sortie, que si une telle cotation peut procéder d’une nécessité médicale, à titre exceptionnel, et motivée, son intégration systématique dans la facturation du séjour de tous les malades pris en charge à la clinique, telle qu’elle apparaît sur les bordereaux 615 produits par la clinique, ne peut qu’être abusive ; qu’il est établi que les CNPSY de sortie ne sont pas justifiées s’agissant de 17 CNPSY ;

Sur la sanction Considérant qu’il résulte de ce qui précède que le D^r D a méconnu les dispositions des articles 15 et 20 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels, ainsi que celles du chapitre II du titre XIII de la même nomenclature ; que les faits qui lui sont reprochés (partiellement pour les CNPSY de sortie) sont des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’ils sont contraires à la probité, à raison de leur répétition et de leur gravité, et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ;

Considérant que le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local du Val-de-Marne est fondé à soutenir que c’est à tort que les premiers juges ont amnistié les faits reprochés au D^r D et établis ; qu’il y a lieu, en conséquence, d’annuler la décision attaquée ;

Considérant qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité des fautes commises par le D^r D en prononçant à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois dont un mois avec le bénéfice du sursis ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r D ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Le requête d’appel du D^r D est rejetée comme irrecevable.

Article 2 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, en date du 13 octobre 2004, est annulée.

Article 3 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois est prononcée à l’encontre du D^r D. Il sera sursis pour une durée de un mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prendra effet le 1^er novembre 2005 à 0 h et cessera de porter effet le 30 novembre 2005 à minuit.

Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 141 euros seront supportés par le D^r D et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r D, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Val-de-Marne, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Val-de-Marne, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 31 mai 2005, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON et M. le D^r AHR, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r DUCLOS, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 15 septembre 2005.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS M. ALLUIN
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER