Dossier n° 4353 D^r Jean-Charles B Séance du 12 mars 2008 Lecture du 17 juin 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 21 mai et 27 septembre 2007, la requête et le mémoire présentés pour le D^r B, qualifié spécialiste en chirurgie générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 14 mai 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte d’Azur-Corse, statuant sur la plainte conjointe du médecin-conseil, chef de l’échelon local de Marseille, dont l’adresse postale est 56 chemin Joseph Aiguier, 13297 MARSEILLE CEDEX 9, et de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est situé 56 chemin Joseph Aiguier, 13297 MARSEILLE CEDEX 9, a prononcé à l’encontre du D^r BANTI la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois, avec publication par affichage pendant un mois dans les locaux de la caisse et par voie de presse dans le quotidien « La Provence » et l’a condamné à verser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, la somme de 17 490,66 euros, par les motifs qu’il y a lieu d’annuler cette décision sans relation avec la réalité des faits et disproportionnée compte tenu de sa bonne foi et de l’absence de précédent disciplinaire ; que l’enquête conduite par le service médical a été irrégulière en l’absence d’entretien contradictoire avec le médecin poursuivi ; que les interventions litigieuses pratiquées sur des personnes ayant maigri à la suite de la pose d’un anneau gastrique n’ont pas une finalité esthétique mais réparatrice ; qu’elles répondaient aux critères de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé ; qu’il ne peut être tenu pour responsable de la mauvaise tenue des dossiers dont la responsabilité incombait au secrétariat d’une clinique qui a d’ailleurs fermé ses portes depuis lors ; qu’à l’époque des faits, seule était applicable la nomenclature générale des actes professionnels  ; que les interventions de gastroplastie peuvent être prises en charge par assimilation sous réserve du respect de conditions médicales strictes après entente préalable ; que les interventions litigieuses ont été faites après entente préalable ; que les lipectomies, lipoaspirations et translations ombilicales entrent dans le cadre d’une stratégie globale contre l’obésité ; que ces interventions figurent depuis dans la classification commune des actes médicaux ; que la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoyait pas d’entente préalable pour les actes de réduction mammaire et les cures de ptôse ; que la notion de poids d’exérèse prévue par la seule classification commune des actes médicaux ne pouvait être retenue ; qu’ainsi qu’en témoignent les photographies pré-opératoires, l’état des patientes nécessitait le recours à ces actions réparatrices ; que les dépassements d’honoraires ont fait l’objet de devis acceptés par les patients ; ils ne concernent que 18 % des actes effectués au cours de l’année ; que sa bonne foi est renforcée par l’existence d’ententes préalables ; que ses interventions sont dirigées vers des personnes fragiles socialement et exposées à un risque sanitaire en raison d’une obésité invalidante et morbide ; qu’elles s’inscrivent dans la logique de la politique nationale de lutte contre l’obésité ; qu’il s’en remet à la sagesse de la section pour infirmer la décision attaquée et subsidiairement pour ramener la sanction à une plus juste proportion ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 28 février 2008, les observations de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône qui tendent au rejet de la requête ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus, le 5 novembre 2007, le mémoire en défense présenté par le médecin-conseil chef de l’échelon local de Marseille ; il tend au rejet de la requête ; il soutient qu’il résulte de la jurisprudence tant du Conseil d’Etat que de la section que la régularité de la procédure administrative suivie préalablement à la plainte est sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale ; qu’en tout état de cause, le D^r B n’a pas demandé le bénéfice de l’entretien contradictoire ; que seule la bénéficiaire n° 26 présentait dans ses antécédents chirurgicaux une gastroplastie par anneau ; que pour les autres dossiers retenus, les éléments médico-légaux du dossier médical ou les éléments portés par d’autres professionnels de santé attestent du caractère esthétique des interventions qu’elles ont subies ; que le compte rendu opératoire est établi sous la responsabilité exclusive du chirurgien qui réalise l’intervention ; que dans aucun des dossiers litigieux de gastroplasties amaigrissantes, les critères d’indices de masse corporelle n’ont été respectés ; que les photographies produites qui n’ont pu être analysées par les médecins-conseils n’offrent pas de garanties ; qu’elles ne concernent que 11 patients sur 83 ; qu’elles ne correspondent pas au contenu du dossier médical d’hospitalisation ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique et le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n°48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e SCOTTI, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean-Charles B en ses explications orales ;

 – M. EL MESSIRI, représentant la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, en ses observations ;

 – Mme le D^r SEBAHOUN, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille ;

Le D^r Jean-Charles B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que, à la suite d’un contrôle de l’activité du D^r Jean-Charles B, qualifié spécialiste en chirurgie générale, effectué par les services de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille du 1^er janvier 2003 au 30 juin 2004, ont été relevées des anomalies qui ont motivé leurs plaintes ; que celles-ci ont fait l’objet d’une décision, en date du 14 mai 2007 dont le D^r B fait appel ;

Sur la régularité de la procédure préalable à la saisine de la juridiction ordinale :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est déroulé le contrôle de l’activité du D^r B, notamment s’agissant des circonstances dans lesquelles les patients ont été entendus sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale, laquelle apprécie la portée des documents qui lui sont soumis dans le cadre de la procédure juridictionnelle contradictoire ; que par suite, et en tout état de cause, le D^r B n’est pas fondé à se plaindre de ce que les premiers juges ont écarté le moyen qu’il présentait en ce sens devant eux ;

Sur les griefs :

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte des termes de l’article L 6322-1 du code de la santé publique que l’activité de chirurgie esthétique n’entre pas dans le champ des prestations d’assurance maladie ; que la nomenclature générale des actes professionnels prévoit, au titre VII de la 2^e partie, des cotations correspondant à des actes qu’elle définit, portant notamment sur le sein, qui ne peuvent faire l’objet d’une prise en charge de l’assurance maladie s’ils sont réalisés avec une visée esthétique ; que cependant, il ressort de l’instruction que le D^r B a facturé à l’assurance maladie, dans 24 dossiers (n°s 29 à 33, 35, 36, 42, 43, 46, 77, 81 à 87, 89 à 93 et 94) des poses d’implants mammaires, en l’absence d’agénésie mammaire constatée chez les patientes, ou de mastectomie antérieurement effectuée sur elles ; que le grief doit cependant être écarté s’agissant des patientes n°s 26, 28 et 50 dont les pathologies observées justifiaient une intervention réparatrice ; que dans les dossiers n°s 37, 39 et 44, le D^r B a facturé des actes de réduction mammaire à visée esthétique, en l’absence d’hypertrophie pathologique compte tenu du poids d’exérèse, inférieur pour les patientes en cause à celui reconnu à l’époque des faits par consensus professionnel, d’ailleurs adopté postérieurement dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour caractériser un acte de chirurgie réparatrice ; que ce même grief doit toutefois être écarté s’agissant du dossier n° 47 en raison des dorsalgies invoquées par la patiente et des poids d’exérèse mentionnés dans le compte rendu opératoire permettant de donner un avis technique ; que la nomenclature générale des actes professionnels alors en vigueur ne permettait pas de mettre à la charge de l’assurance maladie les soins de cure de ptôse mammaire facturés dans le dossier n° 88 ; qu’il résulte de l’examen par le service médical des patientes n°s 34, 38, 40, 41 et 45 ainsi que des déclarations des intéressées que les remplacements de prothèses mammaires remboursés pour ces cinq dossiers avaient pour cause une séquelle d’une précédente intervention de chirurgie esthétique, la survenance d’une complication rare et imprévisible n’étant pas établie ; que toutefois le grief ne peut être retenu, ainsi que le mentionne d’ailleurs la plainte, pour les dossiers n°s 25 et 27 compte tenu du caractère non probant des comptes rendus opératoires ; qu’il a facturé irrégulièrement dans 8 cas des actes de dermo-lipectomie abdominale (dossiers n°s 2, 3, 5, 6, 7,12, 14 et 15), dans 11 cas des dermo-lipectomies associées à une lipo-aspiration des hanches ou des cuisses (dossiers n°s 1, 4, 8, 9, 10, 11, 13,16, 17, 18 et 78) et dans 4 cas des lipectomies circulaires (dossiers n°s 21, 22, 23 et 24) alors que la condition d’abdomen en besace prévue à la nomenclature n’était pas remplie ; que le grief doit en revanche être écarté s’agissant du dossier n° 19, la patiente répondant à cette condition, et du dossier n° 20 en raison d’un antécédent de chirurgie réparatrice ; que la cotation en chirurgie esthétique des actes de lipoaspiration (dossier n°19), de nécrosectomie pour cellulite du membre inférieur (dossier n° 68) ou de reprise de cicatrices (n°s 48, 49, 58, 59, 61, 69, 71, 73 et 74) n’est pas prévue par la nomenclature en l’absence de pathologie particulière attestée par les dossiers ; que de telles pathologies figurent en revanche dans les dossiers n°s 60, 62, 63, 64, 65, 66, 70, 72 et 80 et justifiaient d’une cotation en chirurgie réparatrice ; que le grief doit donc être écarté pour ces derniers dossiers ; que pour les actes retenus ci-dessus, doit être en conséquence reconnu comme établi le grief de facturations indues à l’assurance maladie à raison d’interventions de chirurgie esthétique, ainsi que pour les consultations associées à ces actes, et les frais annexes correspondant à des prescriptions qui n’étaient pas médicalement justifiées, en méconnaissance des dispositions du code de déontologie médicale figurant à l’article R 4127-24 du code de la santé publique, sans que le D^r B puisse utilement alléguer que les actes de chirurgie qui lui sont reprochés auraient eu à la fois une visée réparatrice et une visée esthétique ;

Considérant, en deuxième lieu, que les recommandations de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé limitent le traitement chirurgical de l’obésité par gastroplastie à des obésités massives caractérisées par un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m² ou à 35 kg/m² en cas de co-morbidité associée ainsi qu’au respect de protocoles de prise en charge médicale et d’évaluation préopératoire ; qu’aucune des patientes n°s 51, 54, 55, 56 et 57 ne justifiait de ces critères de prise en charge ; qu’ainsi le grief selon lequel les interventions en cause faisaient courir un risque injustifié aux patients est établi ; qu’il y a lieu en revanche de l’écarter s’agissant des patients n°s 52 et 53 qui présentaient des pathologies associées justifiant ces interventions  ;

Considérant, en troisième lieu, qu’en présentant une demande d’entente préalable pour des actes de chirurgie non remboursables dans 35 dossiers (n°s 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 16, 17, 20, 21, 24, 25, 26, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 38, 40, 42, 51, 54, 55, 56, 57, 78), et en utilisant les règles de cotation pour des actes n’ayant pas pour objet de traiter des pathologies inscrites à la nomenclature générale des actes professionnels ou pour lesquels la cotation par assimilation en vertu des dispositions de l’article 4 de la première partie de cette nomenclature n’était pas applicable en l’absence de pathologie inhabituelle (dossier n° 67), le D^r B a méconnu les dispositions de l’article 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels, l’accord explicite dont il fait état dans les dossiers n°s 17, 35 et 42 supposant que l’acte de chirurgie indiqué relèverait de la chirurgie réparatrice, alors que les indications du praticien se sont révélées inexactes et ont rendu inopérante l’entente préalable ;

Considérant en quatrième lieu qu’aux termes de l’article R 1112-2 du code de la santé publique : « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins : (..) j) Le compte rendu opératoire » ; qu’il est constant et d’ailleurs non contesté par le D^r B que dans 13 cas (n°s 1, 9, 29, 30, 31, 67, 68, 69), aucun compte rendu opératoire ne figurait au dossier du patient ou n’a pu être fourni ultérieurement par le praticien ; qu’en omettant ainsi de faire figurer les comptes rendus opératoires dans le dossier des patients, le D^r B a méconnu les dispositions de l’article R 4127-32 du code de la santé publique qui imposent au praticien de donner au patient des soins de qualité et fait courir à celui-ci des risques injustifiés en le privant d’un élément essentiel de continuité des soins ;

Considérant enfin qu’en violation des dispositions du règlement conventionnel minimal des médecins spécialistes, le D^r B qui exerce en secteur 1 a omis dans les dossiers n°s 2, 3, 8, 9, 12, 16, 18, 31, 33, 38, 41, 43, 44, 45 et 47 de porter l’intégralité des sommes perçues sur les bordereaux de facturation 615 en dépassements d’honoraires ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r B constituent des fautes au sens des dispositions de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait, cependant, une plus juste appréciation de la gravité de celles-ci en assortissant la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois prononcée par les premiers juges d’une période de sursis de trois mois et 15 jours, en ne prévoyant pas la publication dans la presse de cette sanction et en le condamnant à verser la somme de 13900 euros à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône ;

Sur les frais de l’instance :

Considérant que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r B la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois. Il sera sursis pendant une durée de trois mois et quinze jours à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction, pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r B prendra effet le 1^er septembre 2008 et cessera de porter effet le 15 novembre 2008.

Article 3 : Le D^r B devra reverser à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches du Rhône la somme de 13900 euros.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée pendant un mois par les soins de la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, à compter du 1^er septembre 2008.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse en date du 14 mai 2007, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r B est rejeté.

Article 7 : Les frais de la présente instance s’élevant à 162 euros seront supportés par le D^r Jean-Charles B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 8 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Charles B, à la caisse primaire centrale d’assurance maladie des Bouches-du-Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Marseille, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Bouches-du-Rhône, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte d’Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 12 mars 2008, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 17 juin 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER