Dossier n° 5067 D^r Maya L Séance du 19 mars 2014 Lecture du 30 juin 2014
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrée au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 1^er août 2013, la requête conjointe présentée par la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, dont le siège est 37, boulevard de la Paix, B.P. 20321, 56021 VANNES CEDEX, et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan dont l’adresse postale est 37, boulevard de la Paix, B.P. 330, 56021 VANNES CEDEX, tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 5 juillet 2013, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Bretagne, statuant sur leur plainte, a prononcé à l’encontre du D^r Maya L, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois dont cinq mois avec le bénéfice du sursis et publication pendant six mois, par les motifs que la sanction n’est pas proportionnée à la gravité des faits reprochés qui sont de nature à mettre en cause la vie des patients ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 2 août 2013, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Maya L, qualifiée spécialiste en médecine générale, tendant à l’annulation de la décision ci-dessus analysée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Bretagne, et au rejet de la plainte de la plainte de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan, par les motifs que :

 – la décision qui ne répond pas à son argumentation en défense est insuffisamment motivée ;

 – il n’a pas été suffisamment tenu compte de l’atypisme de sa patientèle, l’une de ses patiente s’étant suicidée à la suite du déremboursement des traitements ;

 – le procès n’a pas eu un caractère équitable ;

Vu le mémoire du 7 octobre 2013 de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan, par les motifs que :

 – la gravité de la sanction retenue n’est pas proportionnée aux faits retenus en première instance comportant une mise en danger de la vie des patients ;

 – les prescriptions de médicaments en dehors des indications des AMM ne sont justifiées par aucune raison objective et conformes aux données scientifiques ;

- les dépassements de doses comportent des risques potentiels pour les patients ;

 – le D^r L n’apporte aucune preuve à l’appui de ses allégations selon lesquelles elle se serait contenté de renouveler les ordonnances établies par des psychiatres, les personnes en cause n’ayant pas de suivi psychiatrique régulier à l’exception des patients n°s 6 et 14 ;

 – le psychiatre suivant le patient n° 14 a alerté le Conseil de l’Ordre et le service médical d’un mauvais usage du traitement psychotrope que le D^r L a néanmoins renouvelé ;

 – parmi les griefs présentés il faut souligner les posologies supérieures à l’AMM, des associations d’hypnotiques dangereuses, des prescriptions excessives de ZOLPIDEM ® à une patiente déjà dépendante ainsi qu’à son concubin, des doses de SUBUTEX ® supérieures à celles autorisées par l’AMM, des prescriptions sur longue période de DAFALGAN codéiné ®, des prescriptions de FORADIL ® et de VENTOLINE ® de plus du double de la dose maximale autorisée, des prescriptions de SERESTA ® à une patiente déjà traitée par SUBUTEX ® au risque de provoquer une répression respiratoire grave ;

 – le D^r L n’inscrit pas la mention NR quand elle prescrit hors AMM ;

 – elle reconnaît qu’elle ne tient pas de dossier médical ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 mars 2014, le mémoire de la caisse primaire d’assurance maladie et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan qui conclut au rejet de l’appel du D^r L au motif que :

 – la décision de première instance est suffisamment motivée, tous les moyens de défense ayant été repris ;

 – les griefs relevés ne concernent pas que des patients atypiques, seuls trois d’entre eux étant toxicomanes ;

 – le suicide de la patiente n° 12 étant intervenu le 21 avril 2012 il ne saurait être lié à la notification de suspension de prise en charge de certains médicaments qui date de début décembre 2011 ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mars 2014, le mémoire présenté pour le D^r L, par les motifs que :

 – le caractère atypique des prescriptions se justifie par la toxicomanie de sa patientèle ;

-les prescriptions critiquées n’ont pas fait courir de risques injustifiés aux patients ;

-les risques injustifiés résulteraient davantage d’un état de manque que d’une dépendance médicamenteuse ;

 – le SUBUTEX ® est peu dangereux en cas de surdosage alors que le défaut de prescription ou l’arrêt brutal expose le patient à des risques graves ;

 – il n’existe pas de consensus en matière de dosage du SUBUTEX ® fixé par l’AMM à 16 mg alors que l’ANAES autorise le dépassement jusqu’à 32 mg ;

 – certaines ordonnances ont été extorquées par la violence ;

 – la caisse aurait dû élaborer un protocole de soin pour les patients en cause ;

 – l’arrêt brutal du traitement imposé à la patiente n° 12 par le service médical a provoqué son suicide ;

 – elle n’a pas été avertie des risques de mésusage des médicaments en cause ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r COLSON en la lecture de son rapport ;

 – M. OLIERO, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, en ses observations ;

 – M. le D^r LEBRAS, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan ;

 – M^e NGOUNOU, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Maya L en ses explications orales ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure préalable au dépôt de la plainte :

Sur la régularité de la décision de première instance :

1-Considérant que contrairement à ce que soutient le D^r Maya Lla décision critiquée a répondu à l’ensemble des moyens de légalité externe et interne qu’elle soulevait à l’encontre de la plainte ; que par suite elle n’est pas fondée à soutenir que cette décision serait insuffisamment motivée ;

Sur les griefs :

2-Considérant que les griefs soulevés à l’encontre du D^r L concernent des prescriptions établies entre le 1^er octobre 2010 et le 31 mars 2012 ;

En ce qui concerne les prescriptions de psychotrope :

3-Considérant qu’il est reproché au D^r L d’avoir, sans justification médicale, prescrit à 16 de ses patients des hypnotiques ou benzodiazépines à des doses supérieures à celles prévues par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments en cause, d’avoir prescrit plusieurs de ces médicaments dans le cadre d’associations déconseillées comportant des chevauchements et en l’absence de toute réévaluation des traitements en cause ; qu’il en va ainsi de prescriptions de DAFALGAN CODEINE ® à des doses supérieures à celles de 6 comprimés par jour prévue par l’AMM aux patients n° 1 (20 par jour), n° 8 (25 comprimés par jour), n° 9 (19 comprimés par jour) ; qu’il en est de même pour les prescriptions de ZOLPIDEM ® au-delà de 1 comprimé par jour prévue par l’AMM aux patients n° 7 (2 comprimés par jour), n° 11 (6 comprimés par jour majorés par une prescription au nom de son concubin n° 11 bis) ou n° 15 (4 comprimés par jour à une patiente âgée présentant des troubles respiratoires) ; que dans un grand nombre de cas des chevauchements d’ordonnance ont permis d’accroitre au-delà des limites rappelées ci-dessus les quantités de médicaments mis à disposition des patients (nos 2, 3, 4, 5, 12, 14) ; que l’association de plusieurs de ces médicaments comportait des risques de dépression respiratoire : n° 1 (DAFALGAN CODEINE ®, ALPRAZOLAM ®, hypnotiques), n° 2 (HAVLANE ® et MEPRONIZINE ®), n° 3 (SERESTA ®, ALPRAZOLAM ®, SERESTA ®), n° 4 (STILNOX ®, ZOLPIDEM ®), n° 5 (SUBUTEX ®, ARTANE ®, RIVOTRIL ®), n° 8 et n° 9 (IMOVANE ®, HAVLANE ®), n° 12 (NOCTAMIDE ®, HAVLANE ®), n° 14 (HAVLANE ®, MEPRONIZINE ®), n° 15 (ZOLPIDEM ®, VENTOLINE ®), n° 16 (MEPRONIZINE ®, HAVLANE ®), n° 17 (IMOVANE ®, MEPRONIZINE ®), n° 18 (SUBUTEX ®, SERESTA ®) ; qu’il résulte en outre de l’examen des pièces du dossier que plusieurs de ces prescriptions ont été établies pour des durées et dans des conditions ne permettant pas la réévaluation périodique des traitements ; que ces prescriptions qui comportent des risques pour les patients sont fautives ;

En ce qui concerne les patients sous SUBUTEX ® :

4-Considérant que le SUBUTEX® est un traitement de substitution aux opiacés ; qu’il est constant que le patient n° 6 dépendant au cannabis ne pouvait entrer dans les indications de ce médicament ;

5-Considérant que si en raison de chevauchements d’ordonnances le D^r L a prescrit aux patients nos 4 (12 mg/jour), 5 (20 à 32 mg/jour) et 18 (28 mg/jour) des doses de SUBUTEX ® supérieures aux posologies admises par l’autorisation de mise sur le marché de ce médicament de substitution, l’ampleur des dépassements ne permet pas de conclure en l’absence de données précises sur l’état des patients en cause que le praticien aurait commis une faute en surdosant systématiquement les quantités de produit ;

6-Considérant toutefois qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le D^r L a procédé à des associations médicamenteuses formellement contre indiquées de SUBUTEX ® et de RIVOTRIL ® ou d’ARTANE ® dans le dossier n°5 et de SUBUTEX ® et de SERESTA ® dans le dossier n° 18 ; que ces associations sont potentiellement dangereuses en raison des risques de dépression respiratoires graves qu’elles comportent ;

En ce qui concerne certaines prescriptions à risques :

7-Considérant qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier qu’en raison de chevauchements d’ordonnances les patients nos 1, 8 et 9 se sont vus prescrire des doses de DAFALGAN codéine ® supérieures à celle de 4 g/jour autorisée par l’autorisation de mise sur le marché de ce médicament (AMM), soit 9 g/j pour le patient n° 1, 9 g/j pour le patient n° 8 et 9 g/j pour le patient n° 9 ; que ces prescriptions ont eu pour effet de mettre à la disposition de ces patients des quantités excessives de médicaments comportant des risques d’hépatotoxicité, de problèmes rénaux voire de coma ; que ni la circonstance que les posologies figurant sur les ordonnances seraient conformes à l’AMM, ni celle, d’ailleurs non établie, que les patients ne consommeraient pas réellement les quantités mises à leur disposition, ni enfin celle que le paracétamol serait en « vente libre » dans les pharmacies, ne saurait en tout état de cause de nature à exonérer le praticien de sa responsabilité, celui-ci étant tenu de limiter ses prescriptions aux besoins de ses patients ;

8-Considérant que la prescription de vasodilatateurs (VENTOLINE ® 100 microgrammes et FORADIL ®) aux patients nos 15 et 18 à des doses excédant celles prévues par l’AMM de ces médicaments atteints de pathologies respiratoires suffisamment décrites dans le dossier comportait des risques d’effets indésirables graves (exarcerbations sévères) susceptibles d’être aggravés pour la patiente n° 15, personne âgée, par la prescription à une dose supérieure à la posologie maximale autorisée de ZOLPIDEM ® associé à MEPRONIZINE® ;

En ce qui concerne la méconnaissances des indications thérapeutiques de certains médicaments :

9-Considérant que selon les AMM de ces médicaments les indications respectives de l’ARTANE ® et du RIVOTRIL ® sont la maladie de Parkinson et l’épilepsie ; que les patients nos 5 et 10 n’étant pas atteints de ces pathologies, ils ne relevaient pas des indications de produits connus pour leurs fréquents détournements d’usage ; que leur prescription en association avec du SUBUTEX ® ainsi qu’il est dit au point 6 de la présente décision et en tout état de cause à une posologie moyenne supérieure à celle prévue par l’AMM est fautive ;

En ce qui concerne les anomalies dans la rédaction des ordonnances :

10-Considérant qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le dépassement des posologies normalement admises de certains médicaments est lié aux nombreux chevauchements d’ordonnances pratiqués par le D^r L ; que ces chevauchements ayant déjà été relevés aux points 3, 5 et 7de la présente décision il n’y a pas lieu de donner à ce grief un caractère autonome ; qu’il doit en tant que tel être écarté ;

11-Considérant qu’il est constant que les prescriptions établies les 6 janvier 2011, 30 janvier 2012, 18 mai 2011 pour les patients nos 3, 5, 9 et 12 ne comportent pas de posologie ; que cette omission méconnaît l’article R 5123-1 du code de la santé publique selon lequel l’ordonnance comportant une prescription de médicament indique la posologie et soit la durée du traitement soit le nombre d’unités de conditionnement ; que la circonstance que les ordonnances critiquées aient été établies à titre de régularisation n’en dispensait pas moins le praticien d’y faire figurer ces indications ; qu’en revanche le grief d’anomalie de rédaction d’ordonnance doit être écarté pour le dossier n° 5 la prescription n’ayant pas été honorée ;

En ce qui concerne la rédaction d’un certificat d’arrêt de travail anti-daté :

12-Considérant qu’il n’est pas contesté que le D^r L a après avoir examiné le patient n° 13 le 16 janvier 2012 et décidé que son état de santé nécessitait un arrêt de travail jusqu’au 31 janvier 2012, a antidaté ce certificat au 23 décembre 2011 afin d’éviter à ce patient dépressif de perdre par sa négligence des droits auxquels il pouvait prétendre ; que si cette pratique est bien fautive au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de retenir le grief concernant un fait isolé reconnu par l’intéressée ;

13-Considérant que les faits ainsi relevés à l’encontre du D^r L constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale justifiant le prononcé de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; qu’il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant à ce praticien la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois assortie de trois mois de sursis avec publication pendant trois ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Maya L est rejetée.

Article 2 : Il est infligé au Dr L la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois. Il sera sursis pour une durée de trois mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r L prendra effet le 1^er octobre 2014 à 0 h et cessera de porter effet le 31 décembre 2014 à minuit.

Article 4 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant à compter du 1 er octobre 2014.

Article 5 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Bretagne, en date du 5 juillet 2014, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r L, à la caisse primaire d’assurance maladie du Morbihan, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Morbihan, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Bretagne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Morbihan, au directeur général de l’Agence régionale de santé de Bretagne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 19 mars 2014, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r MORNAT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL et M. le D^r HECQUARD, membres titulaires, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 30 juin 2014.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER