SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
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Dossier n° 5472
D^r A
Séance du 9 septembre 2025 Lecture du 7 octobre 2025
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES
MEDECINS,
Vu la procédure suivante :
Le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical de Marseille, a porté plainte contre le D^r A, qualifiée en médecine générale, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de
Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse de l’Ordre des médecins.
Par une décision n° 2660 du 18 septembre 2024, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de 6 mois, dont 3 mois assorti du sursis, avec publication pendant une durée de 6 mois, en application des articles L. 145-1 et L. 145-2 du code de la sécurité sociale.
Par une requête et un mémoire enregistrés les 2 décembre 2024 et 18 février 2025 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le D^r A relève appel de cette décision.
Elle demande :
1° D’annuler cette décision et de rejeter la plainte ;
2° Subsidiairement de prononcer une sanction moins sévère et de la faire bénéficier de l’amnistie prévue par les lois du 3 avril 1995 et 6 août 2022 ;
3° De diligenter une expertise ;
4° De mettre les frais de l’instance à la charge du service médical.
Elle soutient que :
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- la procédure de contrôle d’activité a été irrégulière, rendant la plainte irrecevable, dès lors que le service médical ne lui a pas préalablement adressé de courrier recommandé l’informant du contrôle litigieux, ne lui a pas communiqué la charte du contrôle d’activité et n’a pas procédé à l’audition des patients ;
le service médical n’apporte pas la preuve qui lui incombe du caractère répétitif et intentionnel des faits allégués ; au demeurant, la plainte ne concerne que 133 prescriptions pour 8 patients et sur 3 années, alors qu’elle a 650 patients, et ces patients étaient tous atteints de lourdes pathologies chroniques et 1 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- d’affections de longue durée ; les griefs ne tiennent pas compte du contexte et de l’état réel des patients à la date de prescription, les faits n’ont pas eu un caractère répétitif et intentionnel et il n’y a eu aucun préjudice pour les patients et l’assurance maladie ;
le contrôle préalable a été réalisé de manière partielle et incomplète, sans faire appel comme il aurait fallu à un sapiteur ; il est nécessaire de diligenter une expertise, portant notamment sur les points de savoir si les prescriptions étaient strictement nécessaires à la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, si les patients avaient été exposés à un risque injustifié, si elle avait proposé à ses patients des remèdes ou procédés illusoires et si ses prescriptions étaient conformes aux données acquises de la science ;
le grief tiré de la méconnaissance des articles R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique est dépourvu de fondement ; une prescription hors
AMM n’est pas par elle-même fautive et elle ne l’est que si elle est abusive ou dangereuse, ce qui n’est pas établi en l’espèce ; ainsi que cela résulte de la jurisprudence, la suractivité n’est pas fautive au regard des dispositions de l’article R. 4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique ; il ne peut lui être reproché de prescrire plus que la moyenne de ses confrères, alors que chaque praticien exerce selon l’amplitude de travail qui lui convient, qu’elle consacre à des patients au moins 45 minutes de consultation et que c’est l’analyse de ceux-ci qui conduit aux prescriptions ; elle ne cote d’ailleurs pas tous les actes ; il est difficile 3 ans après les faits de répondre à des questions d’ordre médical alors que les dossiers médicaux ne sont pas en sa possession mais de celle des patients ;
en ce qui concerne le grief tiré de prescriptions dangereuses, en dehors des indications de l’AMM, les premiers juges se sont bornés à reprendre l’argumentation du contrôle médical, sans vérifier si l’état de santé des patients, qui n’ont pas été auditionnés et pas plus leurs proches, ne justifiait pas les soins prodigués ; il est possible de prescrire hors AMM en fonction de l’état des patients, qui étaient dans son cas âgés et atteints de pathologies lourdes ; elle se réfère pour ses prescriptions aux données scientifiques du Vidal et du
Dorosz ; elle a démontré que le mode d’administration était prévu ;
les critiques concernant le prétendu non-respect de l’indication prévue par l’AMM pour l’Acupan®, le pantoprazole, le Primpéran®, le Plitican®, le
Tanganil® et le Spasfon® (dossiers 1 à 8) ne sont pas fondées ; il n’est pas démontré que ce prétendu non-respect des indications de l’AMM aurait entraîné des conséquences néfastes pour la santé des patients et il n’a pas été tenu compte par les premiers juges de leur état de santé et du contexte ; ses patients étaient très bien suivis par elle ; les patients visés par ce grief n’étaient pas concernés par les dispositions des deux premiers alinéas de l’article L.
162-4 du code de la sécurité sociale ; le service du contrôle médical cite une fiche relative aux IPP postérieure aux faits, ce qui est inique ; elle justifie ses prescriptions de Plitican®, compte tenu notamment du contexte et de la pénurie de Primpéran® ; ses confrères n’ont pas arrêté cette prescription ;
les critiques concernant le prétendu non-respect de la posologie et/ou de la 2 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- durée du traitement prévue par l’AMM pour l’Acupan®, le pantoprazole, le
Primpéran®, le Plitican®, le Tanganil®, le Spasfon® et l’Augmentin® ne sont pas fondées ; elle a toujours veillé au respect du rapport bénéfice/risque, compte tenu de son expérience, et une surveillance régulière était assurée par des infirmiers ; elle justifie ses prescriptions s’agissant notamment des neuroleptiques et du patient n°7 ;
les critiques concernant le prétendu non-respect de voie ou du mode d’administration prévue par l’AMM pour l’Acupan®, le pantoprazole, le
Tanganil®, le Spasfon®, l’Augmentin® et le Primpéran® ne sont pas fondées ;
ses propos ont été déformés par le service médical, ses soins étaient adaptés et elle n’a pas fait prendre de risque injustifié à ses patients ;
le grief tiré de prétendues prescriptions dangereuses au-delà du besoin de soins pour le chlorure de sodium, l’Acupan®, le pantoprazole, le Primpéran®, le Plitican®, l’Augmentin® et le Tanganil® ne sont pas fondées ; s’agissant des reproches relatifs à des prescriptions incohérentes avec chevauchement conduisant à la mise à disposition des patients de quantités de médicaments sans relation avec les nécessités de leur traitement, 2 dossiers sont concernés pour l’Augmentin® (dossier 3) et le pantoprazole (dossiers 1 et 3) ; elle reconnaît avoir commis une erreur dans ses prescriptions initiales, tout en précisant le contexte pour sa défense ; s’agissant des reproches relatifs à des prescriptions non médicalement justifiées et non adaptées à l’état de santé des patients, concernant les 8 dossiers, elle expose le contexte pour sa défense et fait valoir que le service médical ne démontre pas que ses prescriptions étaient dangereuses et étaient surveillés par des infirmiers ; les propose qui lui sont attribués ont été déformés par le service médical et sortis de leur contexte ;
en ce qui concerne le défaut de qualité des soins, le seul grief tiré de prescriptions non conformes à la réglementation (dossiers 3 et 4), du fait de l’absence par mégarde de mention de la durée et des dates de prescriptions, même s’il est reconnu par elle, ne permet pas de qualifier de dangereuse sa pratique médicale ; le grief tiré du défaut de vérification de prescriptions préalables par des prestataires (dossiers 1 à 6) ne peut être retenu pour qualifier de dangereuse sa pratique ou caractériser un défaut de qualité des soins, compte tenu des explications qu’ elle fournit ;
compte tenu de ses explications sur l’état de santé des patients à la date des prescriptions, ce dont ne pouvait avoir connaissance le service médical 3 ans après, alors qu’il n’a été procédé à aucune audition des patients concernés et que l’avis d’un sapiteur n’a pas été sollicité, les griefs doivent être écartés ;
à supposer que les faits reprochés soient fautifs, ils ne présentent pas un caractère frauduleux ; la sanction infligée est disproportionnée au regard de sa pratique et compte tenu des conséquences irrémédiables sur son activité, du faible nombre de dossier et de l’absence d’incidents antérieurs et de préjudice pour l’assurance maladie ; elle peut être admise au bénéfice de l’amnistie prévue par la loi du 3 août 1995 et celle du 6 août 2002.

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Par des mémoires en défense, enregistrés les 7 janvier et 25 mars 2025 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical de Marseille demande de rejeter la requête d’appel du D^r A.
Il soutient que :
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- les écritures d’appel du médecin n’apportent aucun élément nouveau et il maintient donc son argumentation ;
la procédure de contrôle préalable a été régulière ; le contradictoire a été respecté, le médecin ayant répondu d’ailleurs au compte rendu de l’entretien, et il n’était pas utile de convoquer les patients, ce qui au demeurant aurait été délicat compte tenu de leur âge et de leurs pathologies ;
les prescriptions fautives étaient répétitives et intentionnelles ; sur les 8 patients étudiés, concernant des prescriptions de médicaments injectables et de soins infirmiers en rapport, sont en cause les mêmes prescriptions systématiques ; il s’agit de perfusions d’Acupan® et de chlorure de sodium (8 dossiers), de Primpéran® (7 dossiers), de pantoprazole (6 dossiers), de
Spasfon® (4 dossiers), de Tanganil® (2 dossiers), d’Augmentin® et Plitican® (1 dossier) ; elle a confirmé lors de l’entretien avec le service médical qu’il s’agissait bien là de ses habitudes de prescription ; étant responsable de ses prescriptions, elle aurait dû avant de prescrire se renseigner sur leur AMM et leur RCP ; le nombre réduit des dossiers objet de la plainte n’est pas, compte tenu de la nature des prescriptions, susceptible d’ atténuer la responsabilité du médecin ; sont analysés à l’appui les cas 1 et 5 ; les faits sont d’autant plus graves qu’ils concernent des patients présentant de lourdes pathologies chroniques et des affections de longue durée ; ils ont en outre causé un préjudice financier à l’assurance maladie ;
la demande de mesure d’instruction et l’avis d’un sapiteur sont dépourvus d’utilité ; la juridiction ordinale est parfaitement en mesure de se prononcer ;
le grief relatif à la suractivité n’est pas en débat et les dispositions déontologiques citées à ce propos sont donc hors de propos ;
la pratique du médecin n’est pas conforme aux données acquises de la science ; sont en cause des prescriptions dangereuses en dehors des conditions prévues par l’AMM ; une prescription hors AMM doit en effet être motivée et inscrite dans le dossier médical et le prescripteur doit informer le patient de l’absence d’AMM et d’alternative thérapeutique, des bénéfices attendus et des risques ou contraintes du médicament ; les prescriptions hors
AMM présentent des enjeux importants et divers, notamment sanitaires et scientifiques ; en prescrivant aux patients des médicaments non anodins qui n’étaient pas indiqués dans les pathologies dont ils souffraient, sans respecter les posologies, durées de traitement et modes d’administration, le praticien a fait courir à ses patients des risques injustifiés ; la liberté de prescription trouve ses limites dans l’obligation de ne pas faire courir de risques aux patients ; il existait des traitements équivalents qui pouvaient être administrés par voie 4 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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- orale aux patients ; la praticienne n’a pas justifié la pertinence de ses prescriptions non conformes ; elle a ainsi méconnu les articles R. 4127-8, R.
4127-32 et R. 4127-40 du code de la santé publique ;
le médecin a établi en outre des prescriptions dangereuses au-delà des besoins des patients ; il s’agit de prescriptions incohérentes, avec chevauchement, conduisant à la mise à disposition des patients de quantités de médicaments sans relation avec la nécessité de leur traitement ; est pointé le cas du dossier 3 ; il s’agit en outre de prescriptions non médicalement justifiées et non adaptées à l’état de santé du patient ; la voie orale était possible, pour tous les patients, comme en témoignent les traitements par voie orale prescrits sur la même période ; les perfusions n’étaient pas dépourvues de risques pour des patients âgés et fragiles, en dépit de la surveillance et des changements de dispositifs de perfusion allégués ;
s’agissant du grief tiré du défaut de qualité des soins, sont mises en exergue des prescriptions non conformes à la réglementation, faute de mentionner la date et/ou la durée de traitement, étant cité en exemple le dossier 4 ; elle a utilisé un procédé non éprouvé scientifiquement concernant un traitement de plaie par oxygénothérapie hyperbare maison à l’aide d’un sac poubelle ; le médecin n’a pas non plus vérifié les prescriptions établies par des prestataires, reconnaissant d’ailleurs les erreurs non relevées, portant sur des voies d’administration inexistantes inadaptées à l’état de santé du patient, pour lesquelles elle évoque une « mégarde » ; l’argumentation du D^r A présente des incohérences et montre qu’elle n’a pas pris conscience de la dangerosité de ses actes.
seul le RCP est un référentiel scientifique opposable, pas le Vidal ou le Dorosz dont excipe la praticienne.

Vu, l’ordonnance en date du 21 mai 2025 par laquelle le président de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, informe les parties de ce que la date de clôture de l’instruction de l’affaire est fixée au 16 juillet 2025, à 12 heures.
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de la santé publique notamment ses articles R. 4127-1 et suivants ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L. 145-1 à L. 145-9 et R.
145-4 à R. 145-68 ;
Vu la Classification Commune des Actes Médicaux ;
Vu la Nomenclature générale des actes professionnels :
Vu le code de justice administrative ;

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Le D^r A a été informé de son droit de se taire dans la convocation ;

Après avoir entendu en séance publique :
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Le D^r Laubignat en la lecture de son rapport ;

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Le D^r Vanessa Blum Lauxen, en ses observations pour le service médical des
Bouches-du-Rhône ;
APRES EN AVOIR DELIBERE,
Considérant ce qui suit :
1. Il ressort des pièces du dossier que le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical de Marseille, a porté plainte contre le D^r A, qualifiée en médecine générale, devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse de l’Ordre des médecins. Par une décision du 18 septembre 2024, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance a infligé au D^r A la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de 6 mois, dont 3 mois assorti du sursis, avec publication pendant une durée de 6 mois, en application des articles L. 145-1 et L. 145-2 du code de la sécurité sociale.
La praticienne relève appel de cette décision.
Sur la régularité de la procédure de contrôle préalable d’activité :
2. Aux termes du premier alinéa du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service du contrôle médical « (…) procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ». A ce titre, les dispositions des articles R. 315-1-1 et R.
315-1-2 ainsi que les articles D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale prévoient les conditions dans lesquelles le professionnel de santé est, durant l’analyse de son activité, informé de son déroulement et de ses conclusions et mis à même de présenter toutes observations utiles à sa défense, notamment, s’il le demande, lors d’un entretien avec le service du contrôle médical. Lorsque, à l’issue de cette analyse d’activité ainsi que de ces éventuels échanges, il est estimé que le professionnel de santé n’a pas respecté les dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles ou les règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans 6 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 leur exercice, l’organisme de sécurité sociale ou le médecin-conseil peuvent engager des poursuites disciplinaires contre le professionnel de santé, notamment, en portant plainte contre lui devant la juridiction du contrôle technique. Il incombe au service du contrôle médical, lorsqu’il procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en vertu du IV de l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, de mettre en œuvre les règles procédurales définies par le pouvoir réglementaire en vue de garantir le respect des droits de la défense, conformément à ce qu’exigent les dispositions de cet article du code de la sécurité sociale. Si le respect de ces exigences procédurales par le service du contrôle médical pendant la phase d’analyse préalable à la saisine de la juridiction du contrôle technique ne constitue pas une condition de recevabilité de la plainte et si cette phase d’analyse préalable ne constitue pas un élément de la procédure suivie devant la juridiction, de sorte que l’éventuelle irrégularité de cette phase préalable ne saurait par elle-même entacher d’irrégularité la procédure juridictionnelle, le professionnel de santé poursuivi devant la juridiction du contrôle technique peut toujours se prévaloir de circonstances antérieures à l’engagement des poursuites disciplinaires de nature à affecter la régularité de la procédure juridictionnelle suivie ou le bien-fondé de la sanction susceptible d’être infligée. En particulier, il peut utilement faire valoir que, pendant la phase d’analyse préalable, il aurait été porté par avance une atteinte irrémédiable au respect des droits de la défense pendant la procédure juridictionnelle ou que des irrégularités ayant entaché cette phase d’analyse préalable affectent la valeur probante des éléments produits lors de l’instance juridictionnelle ou conduisent à remettre en cause l’existence matérielle ou la qualification des faits dénoncés dans la plainte.
3. Il résulte des dispositions combinées des articles L. 315-1, celui-ci rappelant notamment l’exigence de respecter les droits de la défense, et R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale, comme au demeurant de la charte de contrôle des professionnels de santé, que les professionnels de santé concernés doivent être préalablement informés de l’ouverture d’une procédure d’analyse d’activité à leur encontre. Aux termes de l’article R. 315-1-2 du même code : « A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical. ». Enfin, aux termes de l’article D. 315-2 du même code : « Préalablement à l’entretien prévu à l’article R.
315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés./Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose 7 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé. ».
4. Il ressort des pièces du dossier que la procédure de contrôle d’activité diligentée par le service du contrôle médical à l’encontre du D^r A fait suite à une autre procédure de contrôle d’activité concernant deux infirmiers libéraux, également poursuivis devant la juridiction disciplinaire du contentieux du contrôle technique de leur ordre. Selon les écritures du médecin, qui ne sont pas contredites par le service du contrôle médical, ces professionnels de santé « travaillaient habituellement avec lui », le contrôle de son activité « concernant les mêmes patients et les mêmes prescriptions ». Il ne résulte pas de l’instruction que le service du contrôle médical aurait informé préalablement le D^r A de l’ouverture d’une procédure de contrôle d’activité à son encontre. A la suite d’une audition par un agent assermenté de la caisse primaire d’assurance maladie, réalisée le 25 novembre 2021, qui a donné lieu à un procès-verbal signé par le D^r A, a été adressé au praticien un courrier daté du 1er juin 2022 et signé du médecin-conseil et du pharmacien-conseil. Ce courrier, qui ne mentionne toujours pas l’existence d’un contrôle d’activité, propose au D^r A, dans des termes particulièrement ambigus, de la « rencontrer » pour « évoquer la justification médicale de ses prescriptions ». Aucune pièce destinée à permettre au médecin de préparer cet entretien ne semble avoir été jointe à ce courrier. N’ont en particulier été communiqués préalablement à l’entretien, qui a eu lieu le 21 juin 2022, ni les conclusions de l’analyse d’activité, ni les griefs retenus, en méconnaissance des dispositions des articles R. 315-1-2 et D 315 -2 du code de la sécurité sociale. La présente juridiction ne peut d’ailleurs que constater qu’il ne ressort pas de pièces du dossier que les patients concernés ont été auditionnés lors du contrôle d’activité, ce qui conduit à supposer que le service du contrôle médical s’est fondé sur les éléments recueillis lors du contrôle d’activité des deux infirmiers libéraux mentionnés ci-dessus. Par un courrier du 1er juillet 2022, les mêmes autorités ont communiqué au D^r A un compte-rendu de l’entretien contradictoire, qui évoque pour la première fois l’existence d’un contrôle d’activité, en l’invitant à produire ses observations, ce qui a été le cas. Par un troisième courrier du 8 septembre 2022, ces autorités ont enfin informé l’intéressé de leur décision de porter plainte contre lui. Il résulte de ces éléments concordants que le D^r A n’a pas été mis en mesure, au stade du contrôle d’activité, d’assurer utilement sa défense en méconnaissance des exigences découlant des dispositions précitées du code de la sécurité sociale. Le médecin conseil présent à l’audience a d’ailleurs reconnu le caractère très inhabituel de l’analyse d’activité du praticien. Les irrégularités ayant ainsi gravement entaché la phase de contrôle préalable privent de toute valeur probante l’ensemble des éléments et pièces produits par la partie plaignante dans le cadre de l’instance juridictionnelle disciplinaire. Au demeurant, dans les circonstances très particulières de l’espèce, eu égard à la nature et à l’accumulation de ces irrégularités, peut être caractérisée une atteinte irrémédiable aux droits de la défense. Il y a lieu, par suite, sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens de la requête, d’annuler la décision attaquée et, par voie de conséquence, compte tenu de ce qui vient d’être dit, de rejeter la plainte du médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical de
Marseille.

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Sur les conclusions relatives aux frais de l’instance :
5. Il n’y a pas lieu de mettre à la charge du service du contrôle médical, en application des dispositions de l’article L. 761-1 du code de justice administrative, une somme au titre des frais exposés par le D^r A et non compris dans les dépens, celleci n’étant pas chiffrée par le demandeur.
PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1er : La décision du 18 septembre 2024 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse de l’Ordre des médecins est annulée.
Article 2 : La plainte du médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du service médical de Marseille est rejetée.
Article 3 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r A, à M^e Bouchareu, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical des Bouchesdu-Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de Provence-Alpes-Côte d’Azur et Corse de l’Ordre des médecins, au conseil départemental des Bouches-du-Rhône, au directeur général de l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au ministre chargé de la santé et des solidarités, au ministre chargé de l’agriculture.
Délibéré dans la même composition qu’a l’audience du 9 septembre 2025, où siégeaient M. Delion, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r Deseur, membre titulaire, et M. le D^r Wilmet, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Ms les D^r Hue et Laubignat membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 7 octobre 2025
LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE
PRESIDENT DE LA SECTION DES
ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL
NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS
LE SECRETAIRE DE LA SECTION
DES ASSURANCES SOCIALES
F.DELION
M-A.DESEUR 9 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Partie législative (Articles L111-1 à L961-5) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles L311-1 à L3831) 
Titre I : Généralités (Articles L311-1 à L315-4) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles L315-1 à L315-4)
Article L315-1
Modifié par LOI n°2023-1250 du 26 décembre 2023 – art. 49 (M)
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1.
Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures.
Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article
L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le 10 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 2512 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L.
221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 3241, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
VIII. – Les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseils mentionnés à l’article L. 224-7 du présent code. Ceux-ci peuvent déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et de certaines activités au personnel du contrôle médical disposant de la qualification nécessaire. Lorsque ces délégations concernent des auxiliaires médicaux, lesdites missions sont exercées dans la limite de leurs compétences prévues par le code de la santé publique. Lorsque, dans le cadre de ces délégations, des auxiliaires médicaux rendent des avis qui commandent l’attribution et le service de prestations, elles s’exercent dans le cadre d’un protocole écrit.
NOTA :
Conformément au VII de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2024.

Code de la sécurité sociale 11 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 •
Partie réglementaire – Décrets en Conseil d’Etat (Articles R111-1 à R951-4-1) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles R311-1 à
R383-1) 
Titre I : Généralités (Articles R311-1 à R315-17) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles R315-1 à R315-17)
Article R315-1-1
Modifié par Décret n°2009-982 du 20 août 2009 – art. 6
Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.
Code de la sécurité sociale •
Partie réglementaire – Décrets en Conseil d’Etat (Articles R111-1 à R951-4-1) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles R311-1 à
R383-1) 
Titre I : Généralités (Articles R311-1 à R315-17) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles R315-1 à R315-17)
Article R315-1
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
I.-Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un établissement de santé en application du III de l’article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l’établissement concerné ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.
II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de 12 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu’au médecin inspecteur de santé publique à l’échelon départemental et régional (1).
III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L.
162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L.
315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu’une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l’article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l’article R. 315-1-2.
NOTA :
Conseil d’Etat 1998-06-12 n° 183528,183571,183572,183584,183587 : le Conseil d’Etat a annulé l’article 1er du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996 relatif au contrôle médical et modifiant le code de la sécurité sociale en tant qu’il prévoit à l’article R315-1 la communication par le service du contrôle médical à la commission ou à la conférence médicale des informations couvertes par le secret médical.
Article R315-1-1
Modifié par Décret n°2009-982 du 20 août 2009 – art. 6
Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
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Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.
Article R315-1-2
Création Décret n°96-786 du 10 septembre 1996 – art. 2 () JORF 11 septembre 1996
A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Article R315-1-3
Création Décret n°96-786 du 10 septembre 1996 – art. 2 () JORF 11 septembre 1996
Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L.
315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose.
La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l’acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l’exécution de la prestation.
Article R315-2
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l’assurance maladie est assisté d’un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l’échelon national certaines attributions ou missions d’ordre technique.
Article R315-2-1
Modifié par Décret n°2004-1328 du 3 décembre 2004 – art. 2 () JORF 4 décembre 2004
Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l’article L. 315-2-1, il procède à l’évaluation de l’intérêt thérapeutique des soins et traitements dispensés à l’assuré y compris les prescriptions d’arrêt de travail, en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.
S’il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, y compris les prescriptions d’arrêts de travail, le service du 14 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 contrôle médical convoque l’assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.
Les recommandations doivent être transmises dans le délai d’un mois qui suit la convocation.
L’assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n’interrompent pas les traitements et soins en cours.
Article R315-3
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
Dans chaque région, le contrôle médical est placé sous la direction d’un médecin conseil régional, assisté d’un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils auxquels il peut confier certaines attributions ou missions d’ordre technique. Le médecin conseil régional et le médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions de conseiller technique des caisses primaires d’assurance maladie et des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail de leur région, notamment en matière d’action sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit, chaque année, le rapport d’activité du contrôle médical pour la région. Ce rapport est adressé à la caisse nationale, au directeur général de l’agence régionale de santé et au ministre chargé de la sécurité sociale.
Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d’administration de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Article R315-4
Modifié par Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 – art. 9
Chaque échelon local du contrôle médical, dont la circonscription est définie par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, est dirigé par un médecin-conseil chef de service. Le praticien conseil chef de service établit, chaque année, un rapport d’activité qu’il adresse au médecin conseil régional pour transmission à la caisse nationale : ce rapport est communiqué à la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle fonctionne l’échelon local du contrôle médical. La caisse primaire intéressée peut adresser ses observations éventuelles à la caisse nationale : elle peut également saisir, à tout moment, la caisse nationale de ses observations concernant le fonctionnement de l’échelon local du contrôle médical ; elle les communique au médecin conseil régional. Le praticien conseil chef de service est invité aux séances du conseil d’administration de la caisse primaire d’assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Article R315-5
Modifié par Décret n°2018-812 du 25 septembre 2018 – art. 2
Le médecin-conseil national est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Les médecins-conseils nationaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, après avis du médecin-conseil national.
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Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national.
Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d’ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l’objet d’une inscription sur une liste d’aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, à l’issue d’un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie.
Le directeur général procède aux changements d’affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l’intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d’affectation sur demande des intéressés à l’intérieur d’un échelon régional du service du contrôle médical.
Article R315-5-1
Modifié par Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 – art. 9
Par dérogation aux dispositions du quatrième alinéa de l’article R. 315-5, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut nommer aux postes de praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime général de sécurité sociale des praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du contrôle médical d’autres régimes de sécurité sociale.
Cette nomination tient compte notamment du parcours professionnel des praticiens-conseils concernés.
Article R315-6
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par la Caisse nationale de l’assurance maladie après avis du médecin-conseil national.
Article R315-7
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Seuls peuvent exercer les fonctions de praticiens-conseils les médecins, les chirurgiensdentistes et les pharmaciens remplissant les conditions respectivement fixées aux articles L.
4111-1 à L. 4111-4, L. 4141-1 à L. 4141-5 et L. 4221-1 à L. 4221-19 du code de la santé publique.
Les praticiens-conseils qui ne possèdent pas la nationalité française ne peuvent être membres des juridictions instituées par les articles L. 145-1 à L. 145-7.
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Tout praticien-conseil est tenu d’adresser une déclaration au directeur général de la caisse nationale mentionnant ses liens directs ou indirects avec des entreprises, associations ou institutions à but lucratif bénéficiant de concours financiers de la part d’un organisme de sécurité sociale.
Article R315-9
Modifié par Décret n°2015-1622 du 9 décembre 2015 – art. 1
Le personnel des échelons régionaux et locaux du contrôle médical autre que les praticiens conseils est rattaché à la caisse nationale de l’assurance maladie. Il est placé sous un régime de droit privé défini conformément aux dispositions de l’article L. 224-7.

Sous l’autorité du directeur de la caisse nationale de l’assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l’organisation du travail dans les services de l’échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l’alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d’ordre individuel que comporte sa gestion.
Article R315-10
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
Les opérations de recettes et de dépenses afférentes au service national du contrôle médical sont retracées dans un budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés mentionnés à l’article R. 256-3 et s’exécutent soit à l’échelon national, soit à l’échelon régional.
En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l’assurance maladie. Il les communique au conseil d’administration de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail et au ministre chargé de la sécurité sociale.
La caisse nationale de l’assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
Article R315-11
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
Les opérations financières et comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont exécutées par le médecin conseil régional, ordonnateur secondaire, et l’agent comptable de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail qui agit alors pour le compte et sous l’autorité de l’agent comptable de la caisse nationale de l’assurance maladie.
Article R315-12
Création Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
Les opérations comptables afférentes au contrôle médical et réalisées à l’échelon régional sont incorporées périodiquement dans les écritures de la caisse nationale de l’assurance 17 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 maladie.
Article R315-13
Création Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
Des régies de dépenses, et éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des échelons locaux du contrôle médical par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.
Article R315-14
Modifié par Décret n°2021-869 du 30 juin 2021 – art. 2
I. – L’arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale permettant de subordonner la prise en charge de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical en application du dernier alinéa du II de l’article L. 315-2 fixe :
1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ;
2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d’effectuer en vue de la délivrance de l’accord préalable.
Cet arrêté peut être pris à tout moment pour un produit pris en charge au titre des listes, ou de l’une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 1651-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l’accord préalable du service du contrôle médical.
II. – Le prescripteur établit la demande d’accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l’arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré par voie postale.
NOTA :
Conformément à l’article 4 du décret n° 2021-869 du 30 juin 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juillet 2021 sous réserve des dispositions mentionnées au présent article.
Article R315-15
Modifié par Décret n°2020-1090 du 25 août 2020 – art. 1
I. – L’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.
Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de 18 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 l’analyse de la demande d’accord, de l’impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
Lorsque, avant l’expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d’accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l’organisme d’assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d’une demande d’accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l’ordonnance remise à l’assuré.
II. – En cas de refus opposé à une demande d’accord préalable, une décision motivée est notifiée à l’assuré par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d’accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé.
Article R315-16
Création Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 – art. 2
La décision du service du contrôle médical peut être consultée par le prescripteur de manière dématérialisée au moyen d’un service mis en place par la caisse d’assurance maladie.
Pour l’application du II de l’article L. 315-3, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate l’accord du service du contrôle médical de manière dématérialisée.
Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, lorsque l’information n’est pas accessible sous forme dématérialisée, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate cet accord au regard de la demande effectuée auprès du service du contrôle médical produite par l’assuré et de la réponse du service du contrôle médical, résultant, le cas échéant, de l’expiration du délai au terme duquel l’absence de réponse vaut accord de prise en charge.
NOTA :
Conformément à l’article 3 du décret n° 2018-661 du 26 juillet 2018, l’article R. 315-16 est applicable à une date fixée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard, à compter du 1er janvier 2020.

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Code de la sécurité sociale •
Partie législative (Articles L111-1 à L961-5) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles L311-1 à L3831) 
Titre I : Généralités (Articles L311-1 à L315-4) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles L315-1 à L315-4)
Article L315-1
Modifié par LOI n°2023-1250 du 26 décembre 2023 – art. 49 (M)
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1.
Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures.
Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article
L. 162-1-7.
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III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 2512 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L.
221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 3241, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
VIII. – Les missions du service du contrôle médical sont exercées par les praticiens conseils mentionnés à l’article L. 224-7 du présent code. Ceux-ci peuvent déléguer, sous leur responsabilité, la réalisation de certains actes et de certaines activités au personnel du contrôle médical disposant de la qualification nécessaire. Lorsque ces délégations concernent des auxiliaires médicaux, lesdites missions sont exercées dans la limite de leurs compétences prévues par le code de la santé publique. Lorsque, dans le cadre de ces délégations, des auxiliaires médicaux rendent des avis qui commandent l’attribution et le service de prestations, elles s’exercent dans le cadre d’un protocole écrit.
NOTA :
Conformément au VII de l’article 49 de la loi n° 2023-1250 du 26 décembre 2023, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2024.
Article L315-2 21 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Modifié par LOI n°2023-1250 du 26 décembre 2023 – art. 63 (V)
I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.
II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ;
ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de nonrespect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une proposition tendant à l’application de la procédure d’accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1. En l’absence de décision de mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable par ce collège à l’expiration d’un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.
Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l’une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L.
162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 16511 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d’une autorisation d’utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l’article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
B. – Pour l’application du présent II :
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 1° Dans le cas d’une transmission électronique des éléments permettant de demander l’accord en vue de la prise en charge d’une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat ;
2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L.
160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le service du contrôle médical estime, à l’issue de l’examen d’un assuré, qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, l’intéressé en est directement informé. Sauf si le service du contrôle médical en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.
IV.-Sous réserve des dispositions de l’article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l’assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.
Article L315-2-1
Modifié par LOI n°2007-1786 du 19 décembre 2007 – art. 116
Si, au vu des dépenses présentées au remboursement ou de la fréquence des prescriptions d’arrêt de travail, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à une évaluation de l’intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des soins dispensés à un assuré ou à un bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles dans les cas autres que ceux mentionnés à l’article L. 324-1, il peut convoquer l’intéressé. Le service du contrôle médical peut établir, le cas échéant conjointement avec un médecin choisi par l’intéressé, des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces recommandations sont transmises à l’assuré ou au bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, par le médecin choisi par celui-ci, lorsque ces recommandations sont établies conjointement ou, à défaut, par le service du contrôle médical.
Les modalités d’application de ces dispositions sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
Article L315-3
Modifié par LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 – art. 60 (V) 23 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47
I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.
II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.
III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au
II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4.
Article L315-4
Création LOI n°2021-1018 du 2 août 2021 – art. 19 (VD)
Lorsque les arrêts de travail de l’assuré qui ont été adressés à l’organisme lui servant des prestations à ce titre remplissent des conditions fixées par décret ou lorsqu’ils font apparaître un risque de désinsertion professionnelle, selon des conditions fixées par décret, l’organisme ou, selon le cas, le service du contrôle médical transmet au service de prévention et de santé au travail mentionné à l’article L. 4622-2 du code du travail dont relève l’assuré, sous réserve de l’accord de ce dernier, des informations relatives aux arrêts de travail. Un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés, précise le contenu des informations transmises ainsi que les conditions dans lesquelles cette transmission, réalisée de façon dématérialisée, est effectuée, le cas échéant selon les modalités définies au II de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique.
NOTA :
Conformément au IV de l’article 19 de la loi n° 2021-1018 du 2 août 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2024.
Code de la sécurité sociale •
Partie réglementaire – Décrets en Conseil d’Etat (Articles R111-1 à R951-4-1) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles R311-1 à
R383-1) 
Titre I : Généralités (Articles R311-1 à R315-17) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles R315-1 à R315-17)
Article R315-1
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
I.-Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un établissement de santé en application du III de l’article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont 24 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 communiqués au directeur de l’établissement concerné ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.
II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.
Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu’au médecin inspecteur de santé publique à l’échelon départemental et régional (1).
III.-Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L.
162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L.
315-3 sont mises en oeuvre.
Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.
IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu’une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l’article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l’article R. 315-1-2.
NOTA :
Conseil d’Etat 1998-06-12 n° 183528,183571,183572,183584,183587 : le Conseil d’Etat a annulé l’article 1er du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996 relatif au contrôle médical et modifiant le code de la sécurité sociale en tant qu’il prévoit à l’article R315-1 la communication par le service du contrôle médical à la commission ou à la conférence médicale des informations couvertes par le secret médical.
Article R315-1-1
Modifié par Décret n°2009-982 du 20 août 2009 – art. 6
Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé en application du IV de l’article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l’ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux 25 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 des patients ayant fait l’objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l’analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l’analyse a pour but de démontrer l’existence d’une fraude telle que définie à l’article R. 147-11, d’une fraude en bande organisée telle que définie à l’article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments.
Un bilan annuel des cas où le professionnel n’a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale.
Article R315-1-2
Création Décret n°96-786 du 10 septembre 1996 – art. 2 () JORF 11 septembre 1996
A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical.
Article R315-1-3
Création Décret n°96-786 du 10 septembre 1996 – art. 2 () JORF 11 septembre 1996
Lorsque la caisse décide de suspendre le service d’une prestation en application de l’article L.
315-2, cette suspension prend effet à compter de la date de la notification de la décision à l’assuré par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Cette notification informe l’assuré de la portée de la décision et des recours dont il dispose.
La caisse informe simultanément de cette décision le médecin auteur de l’acte ou de la prescription en cause et, le cas échéant, le professionnel concerné par l’exécution de la prestation.
Article R315-2
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Le contrôle médical constitue un service national. Il est confié à des médecins conseils, chirurgiens-dentistes conseils et pharmaciens conseils.
Pour la direction du service du contrôle médical, le directeur général de la caisse nationale de l’assurance maladie est assisté d’un médecin conseil national et de médecins conseils nationaux adjoints. Des praticiens conseils peuvent se voir confier à l’échelon national certaines attributions ou missions d’ordre technique.
Article R315-2-1
Modifié par Décret n°2004-1328 du 3 décembre 2004 – art. 2 () JORF 4 décembre 2004
Lorsque le service du contrôle médical estime devoir faire application des dispositions de l’article L. 315-2-1, il procède à l’évaluation de l’intérêt thérapeutique des soins et traitements 26 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 dispensés à l’assuré y compris les prescriptions d’arrêt de travail, en tenant compte de tous les éléments recueillis auprès des professionnels de santé les ayant prescrits ou dispensés.
S’il apparaît utile, au cours de cette évaluation, de formuler des recommandations sur les soins et les traitements appropriés, y compris les prescriptions d’arrêts de travail, le service du contrôle médical convoque l’assuré qui peut se faire assister par le médecin de son choix.
Les recommandations doivent être transmises dans le délai d’un mois qui suit la convocation.
L’assuré est informé que ces recommandations ne se substituent pas aux prescriptions médicales et n’interrompent pas les traitements et soins en cours.
Article R315-3
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306
Dans chaque région, le contrôle médical est placé sous la direction d’un médecin conseil régional, assisté d’un médecin conseil régional adjoint, et éventuellement de praticiens conseils auxquels il peut confier certaines attributions ou missions d’ordre technique. Le médecin conseil régional et le médecin conseil régional adjoint remplissent les fonctions de conseiller technique des caisses primaires d’assurance maladie et des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail de leur région, notamment en matière d’action sanitaire et sociale. Le médecin conseil régional établit, chaque année, le rapport d’activité du contrôle médical pour la région. Ce rapport est adressé à la caisse nationale, au directeur général de l’agence régionale de santé et au ministre chargé de la sécurité sociale.
Le médecin conseil régional ou le médecin conseil régional adjoint est invité aux séances du conseil d’administration de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Article R315-4
Modifié par Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 – art. 9
Chaque échelon local du contrôle médical, dont la circonscription est définie par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, est dirigé par un médecin-conseil chef de service. Le praticien conseil chef de service établit, chaque année, un rapport d’activité qu’il adresse au médecin conseil régional pour transmission à la caisse nationale : ce rapport est communiqué à la caisse primaire d’assurance maladie dans la circonscription de laquelle fonctionne l’échelon local du contrôle médical. La caisse primaire intéressée peut adresser ses observations éventuelles à la caisse nationale : elle peut également saisir, à tout moment, la caisse nationale de ses observations concernant le fonctionnement de l’échelon local du contrôle médical ; elle les communique au médecin conseil régional. Le praticien conseil chef de service est invité aux séances du conseil d’administration de la caisse primaire d’assurance maladie et des commissions ayant reçu délégation de ce conseil, sauf lorsque ces organismes délibèrent sur des problèmes individuels concernant le personnel de direction et sur le statut du personnel.
Article R315-5
Modifié par Décret n°2018-812 du 25 septembre 2018 – art. 2 27 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47
Le médecin-conseil national est nommé par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie. Les médecins-conseils nationaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, après avis du médecin-conseil national.
Les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils régionaux adjoints sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national.
Les praticiens-conseils chefs de service et les praticiens-conseils chargés de certaines attributions ou missions d’ordre technique sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie sur proposition du médecin-conseil national après avis du médecin-conseil régional intéressé. Ils sont choisis parmi les candidats qui ont fait l’objet d’une inscription sur une liste d’aptitude établie annuellement par le directeur général de la caisse nationale dans des conditions fixées par la convention collective.
Les médecins-conseils, chirurgiens-dentistes-conseils et pharmaciens-conseils sont nommés par le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie, à l’issue d’un processus de recrutement organisé au niveau national. Ils sont recrutés sur titres selon des modalités qui sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie.
Le directeur général procède aux changements d’affectation soit sur la demande des intéressés, soit dans l’intérêt du service. Il peut déléguer ses pouvoirs au médecin-conseil régional pour procéder aux changements d’affectation sur demande des intéressés à l’intérieur d’un échelon régional du service du contrôle médical.
Article R315-5-1
Modifié par Décret n°2019-718 du 5 juillet 2019 – art. 9
Par dérogation aux dispositions du quatrième alinéa de l’article R. 315-5, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut nommer aux postes de praticiens-conseils du service du contrôle médical du régime général de sécurité sociale des praticiens-conseils exerçant auparavant dans le service du contrôle médical d’autres régimes de sécurité sociale.
Cette nomination tient compte notamment du parcours professionnel des praticiens-conseils concernés.
Article R315-6
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Les règles de fonctionnement du service du contrôle médical sont établies par la Caisse nationale de l’assurance maladie après avis du médecin-conseil national.
Article R315-7
Modifié par Décret n°2007-102 du 26 janvier 2007 – art. 3 () JORF 27 janvier 2007
Seuls peuvent exercer les fonctions de praticiens-conseils les médecins, les chirurgiensdentistes et les pharmaciens remplissant les conditions respectivement fixées aux articles L.
4111-1 à L. 4111-4, L. 4141-1 à L. 4141-5 et L. 4221-1 à L. 4221-19 du code de la santé publique.
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47
Les praticiens-conseils qui ne possèdent pas la nationalité française ne peuvent être membres des juridictions instituées par les articles L. 145-1 à L. 145-7.
Tout praticien-conseil est tenu d’adresser une déclaration au directeur général de la caisse nationale mentionnant ses liens directs ou indirects avec des entreprises, associations ou institutions à but lucratif bénéficiant de concours financiers de la part d’un organisme de sécurité sociale.
Article R315-9
Abrogé par
Décret n°2025-599 du 30 juin
Modifié par Décret n°2015-1622 du 9 décembre 2015 – art. 1 2025
- art.

2
Le personnel des échelons régionaux et locaux du contrôle médical autre que les praticiens conseils est rattaché à la caisse nationale de l’assurance maladie. Il est placé sous un régime de droit privé défini conformément aux dispositions de l’article L. 224-7.

Sous l’autorité du directeur de la caisse nationale de l’assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l’organisation du travail dans les services de l’échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l’alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d’ordre individuel que comporte sa gestion.
Article R315-10
Abrogé par
Décret n°2025-599 du 30 juin
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306 2025
- art.

2
Les opérations de recettes et de dépenses afférentes au service national du contrôle médical sont retracées dans un budget établi dans les conditions fixées par les arrêtés mentionnés à l’article R. 256-3 et s’exécutent soit à l’échelon national, soit à l’échelon régional.
En ce qui concerne les opérations intéressant chaque échelon régional, le médecin conseil régional établit les prévisions de dépenses et les fait parvenir à la caisse nationale de l’assurance maladie. Il les communique au conseil d’administration de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail et au ministre chargé de la sécurité sociale.
La caisse nationale de l’assurance maladie arrête le budget du service national du contrôle médical. Elle notifie à chaque médecin conseil régional les crédits mis à sa disposition.
Article R315-11
Abrogé par
Décret n°2025-599 du 30 juin
Modifié par Décret n°2010-344 du 31 mars 2010 – art. 306 2025
- art.

2
Les opérations financières et comptables des échelons régionaux du contrôle médical sont exécutées par le médecin conseil régional, ordonnateur secondaire, et l’agent comptable de la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail qui agit alors pour le compte et sous l’autorité de l’agent comptable de la caisse nationale de l’assurance maladie.
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Article R315-12
Abrogé par
Décret n°2025-599 du 30 juin 2025
Création Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
- art.

2
Les opérations comptables afférentes au contrôle médical et réalisées à l’échelon régional sont incorporées périodiquement dans les écritures de la caisse nationale de l’assurance maladie.
Article R315-13
Abrogé par
Décret n°2025-599 du 30 juin 2025
Création Décret 85-1353 1985-12-17 art. 1 JORF 21 décembre 1985
- art.

2
Des régies de dépenses, et éventuellement de recettes, pourront être créées auprès des échelons locaux du contrôle médical par arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget.
Article R315-14
Modifié par Décret n°2021-869 du 30 juin 2021 – art. 2
I. – L’arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale permettant de subordonner la prise en charge de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical en application du dernier alinéa du II de l’article L. 315-2 fixe :
1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ;
2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d’effectuer en vue de la délivrance de l’accord préalable.
Cet arrêté peut être pris à tout moment pour un produit pris en charge au titre des listes, ou de l’une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 1651-1, L. 165-1-5 ou L. 165-11 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l’accord préalable du service du contrôle médical.
II. – Le prescripteur établit la demande d’accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l’arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l’organisme d’assurance maladie de l’assuré par voie postale.
NOTA :
Conformément à l’article 4 du décret n° 2021-869 du 30 juin 2021, ces dispositions entrent en vigueur le 1er juillet 2021 sous réserve des dispositions mentionnées au présent article.
Article R315-15
Modifié par Décret n°2020-1090 du 25 août 2020 – art. 1 30 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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I. – L’absence de réponse de l’organisme d’assurance maladie ou du service du contrôle médical dans un délai de quinze jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge.
Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
Lorsque, avant l’expiration du délai prévu au premier alinéa, le service du contrôle médical émet un avis favorable sur la demande d’accord préalable, cet avis vaut accord de prise en charge de l’organisme d’assurance maladie. Il peut être transmis au prescripteur par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical dans le cadre d’une demande d’accord préalable dématérialisée. Il est alors mentionné sur l’ordonnance remise à l’assuré.
II. – En cas de refus opposé à une demande d’accord préalable, une décision motivée est notifiée à l’assuré par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical, y compris lorsque la demande d’accord préalable a été effectuée par voie dématérialisée. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l’origine de la demande en est informé.
Article R315-16
Création Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 – art. 2
La décision du service du contrôle médical peut être consultée par le prescripteur de manière dématérialisée au moyen d’un service mis en place par la caisse d’assurance maladie.
Pour l’application du II de l’article L. 315-3, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate l’accord du service du contrôle médical de manière dématérialisée.
Par dérogation aux dispositions de l’alinéa précédent, lorsque l’information n’est pas accessible sous forme dématérialisée, le pharmacien, le distributeur ou le prestataire constate cet accord au regard de la demande effectuée auprès du service du contrôle médical produite par l’assuré et de la réponse du service du contrôle médical, résultant, le cas échéant, de l’expiration du délai au terme duquel l’absence de réponse vaut accord de prise en charge.
NOTA :
Conformément à l’article 3 du décret n° 2018-661 du 26 juillet 2018, l’article R. 315-16 est applicable à une date fixée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard, à compter du 1er janvier 2020.
Article R315-17
Création Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 – art. 2
La Caisse nationale de l’assurance maladie et la caisse centrale de la Mutualité sociale agricole transmettent chaque année aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard le 1er avril de l’année suivante, les éléments d’information relatifs aux 31 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 procédures d’accord préalable mises en œuvre au titre de l’année considérée, et notamment :
1° Les taux d’accord et de rejet des demandes de prise en charge ;
2° La proportion de demandes contrôlées dans le délai de réponse imparti au service du contrôle médical par l’article R. 315-15 ;
3° Les montants remboursés alors que les conditions de prise en charge n’étaient pas remplies ;
4° Les motifs des rejets des demandes d’accord préalable.
NOTA :
Conformément à l’article 3 du décret n° 2018-661 du 26 juillet 2018, l’article R. 315-17 est applicable à une date fixée par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et au plus tard, à compter du 1er janvier 2020.

Code de la sécurité sociale •
Partie réglementaire – Décrets simples (Articles D113-1 à D932-7) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles D311-1 à
D382-34-1) 
Titre I : Généralités (Articles D311-1 à D316-1) 
Chapitre 5 : Contrôle médical. (Articles D315-1 à D315-5)
Article D315-1
Création Décret n°2007-146 du 1 février 2007 – art. 1 () JORF 4 février 2007
Lors de l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le professionnel de santé contrôlé peut se faire assister par un membre de sa profession.
Article D315-2
Création Décret n°2007-146 du 1 février 2007 – art. 1 () JORF 4 février 2007
Préalablement à l’entretien prévu à l’article R. 315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.
Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A 32 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Article D315-3
Création Décret n°2007-146 du 1 février 2007 – art. 1 () JORF 4 février 2007
A l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D. 315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R. 315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé.
Article D315-4
Création Décret n°2010-957 du 24 août 2010 – art. 1
Pour l’application du 1° du II de l’article L. 315-1, le délai dont dispose l’assuré pour demander à sa caisse d’assurance maladie de saisir le service du contrôle médical est fixé à dix jours francs à compter de la notification de la décision de suspension des indemnités journalières.
Le délai dont dispose le service du contrôle médical pour se prononcer sur cette demande est fixé à quatre jours francs à compter de la réception de la saisine de l’assuré.
Article D315-5
Création Décret n°2018-557 du 30 juin 2018 – art. 1
I-Le délai prévu au premier alinéa du II de l’article L. 315-2 est fixé à 15 jours à compter de la réception d’une demande complète d’accord préalable par le service du contrôle médical. Ce délai peut être porté à une durée maximale de 21 jours lorsque la prestation concernée justifie un délai supérieur compte-tenu notamment de la complexité de l’analyse de la demande d’accord, de l’impact budgétaire constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes.
A défaut d’indication d’un délai, le délai applicable est celui de 15 jours.

II.-Lorsqu’en application du 8e alinéa du II de l’article L. 315-2, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale saisissent le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, le collège dispose d’un délai de deux mois pour informer les ministres de son refus ou de son intention de mettre en œuvre une procédure d’accord préalable. Dans ce dernier cas, la décision de mise en œuvre effective intervient dans un délai maximal de six mois à compter de la date de la saisine du collège par les ministres.
L’absence de réponse du collège à la saisine précitée dans le délai de deux mois vaut refus.

33 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47
Avant 2023
Code de la sécurité sociale •
Partie législative (Articles L111-1 à L961-5) o
Livre III : Dispositions relatives aux assurances sociales et à diverses catégories de personnes rattachées au régime général (Articles L311-1 à L3831) 
Titre I : Généralités (Articles L311-1 à L315-3) 
Chapitre 5 : Contrôle médical (Articles L315-1 à L315-3)
Article L315-1
Modifié par LOI n°2019-774 du 24 juillet 2019 – art. 65
I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.
Lorsque l’activité de prescription d’arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l’article L. 227-1.
Lorsqu’un contrôle effectué par un médecin à la demande de l’employeur, en application de l’article L. 1226-1 du code du travail, conclut à l’absence de justification d’un arrêt de travail ou fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré, ce médecin transmet son rapport au service du contrôle médical de la caisse dans un délai maximal de quarante-huit heures.
Le rapport précise si le médecin diligenté par l’employeur a ou non procédé à un examen médical de l’assuré concerné. Au vu de ce rapport, ce service :
1° Soit demande à la caisse de suspendre les indemnités journalières. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de l’information de suspension des indemnités journalières, l’assuré peut demander à son organisme de prise en charge de saisir le service du contrôle médical pour examen de sa situation. Le service du contrôle médical se prononce dans un délai fixé par décret ;
2° Soit procède à un nouvel examen de la situation de l’assuré. Ce nouvel examen est de droit si le rapport a fait état de l’impossibilité de procéder à l’examen de l’assuré.
III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article 34 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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L. 162-1-7.
III. bis.-Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l’article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d’assurance maladie ou à prise en charge par l’Etat en application des articles L. 2512 ou L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles.
IV.-Il procède également à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d’assurance maladie ou, en ce qui concerne les médecins, du règlement mentionné à l’article L. 162-14-2. La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret.
Par l’ensemble des actions mentionnées au présent article, le service du contrôle médical concourt, dans les conditions prévues aux articles L. 183-1, L. 211-2-1 et au 5° de l’article L.
221-1, à la gestion du risque assurée par les caisses d’assurance maladie.
IV. bis.-Le service du contrôle médical s’assure de l’identité du patient à l’occasion des examens individuels qu’il réalise, en demandant à la personne concernée de présenter sa carte nationale d’identité ou tout autre document officiel comportant sa photographie.
V.-Les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical.
VI.-Le service du contrôle médical transmet, sauf opposition du bénéficiaire, les informations de nature médicale qu’il détient, notamment le protocole de soins mentionné à l’article L. 3241, en cas de changement d’organisme ou de régime d’assurance maladie, au nouveau service chargé du contrôle médical dont relève l’assuré.
VII.-Le service du contrôle médical peut, en application de l’article L. 1435-7 du code de la santé publique, procéder au contrôle du recueil des indicateurs de qualité et de sécurité des soins mentionnés aux articles L. 6144-1 et L. 6161-2-2 du même code.
Article L315-2
Modifié par LOI n°2020-1576 du 14 décembre 2020 – art.
Modifié par LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 Modifié par LOI n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 – art. 87 78 art.

(V) 65
I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.
II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ;
ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être 35 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants :
-sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de nonrespect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;
-sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
-la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;
-le recours à une autre prestation est moins coûteux.
Il est précisé lors de la prise en charge des prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 que leur bénéfice est, le cas échéant, subordonné à l’accord préalable mentionné ci-dessus.
Les conditions d’application des alinéas précédents sont fixées par décision du collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.
Pour des motifs de santé publique, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le collège des directeurs de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une proposition tendant à l’application de la procédure d’accord préalable à certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1. En l’absence de décision de mise en œuvre d’une procédure d’accord préalable par ce collège à l’expiration d’un délai fixé par décret, cette décision peut être prise par arrêté des mêmes ministres.
Indépendamment des dispositions des deux précédents alinéas, la décision de subordonner le bénéfice de certaines prestations à l’accord préalable du service du contrôle médical peut être prise, à tout moment, par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale concernant les produits pris en charge au titre des listes, ou de l’une des listes, prévues aux premier et deuxième alinéas de l’article L. 162-17, ou au titre des articles L. 162-16-5-1-1, L.
162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-22-7, L. 162-23-6, L. 165-1, L. 165-1-1, L. 165-1-5 ou L. 16511 du présent code ou de l’article L. 5123-2 du code de la santé publique, ou à la suite d’une autorisation d’utilisation et de prise en charge en association dans les conditions mentionnées à l’article L. 162-18-1 du présent code. Dans ces cas, les conditions d’application du présent article sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
B. – Pour l’application du présent II :
1° Dans le cas d’une transmission électronique des éléments permettant de demander l’accord en vue de la prise en charge d’une prestation par les établissements de santé, ou par les professionnels exerçant en leur sein, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées dans des conditions définies par décret en Conseil d’Etat ;
2° Il peut être dérogé en tant que de besoin aux dispositions relatives à l’obligation d’homologation de certains formulaires administratifs, prévues aux articles 38 et 39 de l’ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du 36 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
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Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
III.-Si, indépendamment des dispositions du présent article relatives à la procédure d’accord préalable, le service du contrôle médical estime qu’une prestation mentionnée aux articles L.
160-8 et L. 321-1 n’est pas médicalement justifiée, la caisse, après en avoir informé l’assuré ou le bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, en suspend le service. En cas de suspension du service des indemnités mentionnées à l’article L. 321-1, la caisse en informe l’employeur. Lorsque le praticien-conseil procède à l’examen du patient et qu’à l’issue de celui-ci il estime qu’une prescription d’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus médicalement justifiée, il en informe directement l’intéressé. Sauf si le praticien-conseil en décide autrement, la suspension prononcée par la caisse prend effet à compter de la date à laquelle le patient a été informé. Les contestations d’ordre médical portant sur cette décision sont soumises aux règles prévues au chapitre II du titre IV du livre Ier.
IV.-Sous réserve des dispositions de l’article L. 324-1, tout assuré ou bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles est tenu de se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical. La caisse suspend le versement des indemnités journalières lorsque l’assuré qui en bénéficie ne respecte pas cette obligation.
NOTA :
Conformément aux III de l’article 87 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019, ces dispositions sont applicables aux contestations, aux recours préalables et aux recours juridictionnels introduits à compter d’une date fixée par décret en Conseil d’Etat, et au plus tard le 1er janvier 2022.
Article L315-2-1
Modifié par LOI n°2007-1786 du 19 décembre 2007 – art. 116
Si, au vu des dépenses présentées au remboursement ou de la fréquence des prescriptions d’arrêt de travail, le service du contrôle médical estime nécessaire de procéder à une évaluation de l’intérêt thérapeutique, compte tenu de leur importance, des soins dispensés à un assuré ou à un bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles dans les cas autres que ceux mentionnés à l’article L. 324-1, il peut convoquer l’intéressé. Le service du contrôle médical peut établir, le cas échéant conjointement avec un médecin choisi par l’intéressé, des recommandations sur les soins et les traitements appropriés. Ces recommandations sont transmises à l’assuré ou au bénéficiaire de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, par le médecin choisi par celui-ci, lorsque ces recommandations sont établies conjointement ou, à défaut, par le service du contrôle médical.
Les modalités d’application de ces dispositions sont fixées par décret en Conseil d’Etat.
Article L315-3
Modifié par LOI n°2017-1836 du 30 décembre 2017 – art. 60 (V)
I.-Lorsque la prise en charge de médicaments, ou de produits et prestations éventuellement associées mentionnés à l’article L. 165-1, est subordonnée à la procédure d’accord préalable 37 SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS 4 rue Léon Jost – 75017 PARIS
Téléphone : 01.53.89.32.00 – Télécopie : 01.53.89.33.47 prévue à l’article L. 315-2, le pharmacien, le prestataire de services ou tout autre distributeur de matériel auprès du public informe le patient de ces conditions particulières de prise en charge.
II.-Tout pharmacien, distributeur ou prestataire est tenu de s’assurer que l’accord du service du contrôle médical autorisant la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments ou des produits et prestations mentionnés à l’article L. 165-1 a été donné. Pour la prise en charge de ces médicaments ou produits et prestations par l’assurance maladie, il est tenu d’agir conformément à la décision du service du contrôle médical.
III.-Le non-respect par tout pharmacien, distributeur ou prestataire des obligations prévues au
II peut donner lieu à un recouvrement de l’indu selon la procédure prévue à l’article L. 133-4.

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